代利利 倪光夏

（南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇南京210029）

慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）合并失眠發(fā)病率高，有研究表明81.5%的COPD患者在急性發(fā)作期存在不同程度的睡眠障礙[1]，COPD患者低氧血癥、咳嗽、氣促、憋悶，以及長(zhǎng)期患軀體疾病同時(shí)合并的焦慮、抑郁等情感障礙等都是引起其睡眠障礙的重要因素[2]。失眠不僅影響患者的生活質(zhì)量，同時(shí)也與COPD的治療效果與病死率密切相關(guān)。臨床上失眠的治療多用苯二氮卓類鎮(zhèn)靜催眠藥，但COPD患者使用此類藥物有引起呼吸抑制，加重缺氧，引起急性或慢性呼吸衰竭的風(fēng)險(xiǎn)，多不采用。目前西醫(yī)治療慢性阻塞性肺疾病所致失眠，也有使用抗焦慮藥物，但藥物毒副反應(yīng)大，并且容易產(chǎn)生依賴性，除此之外，尚無針對(duì)COPD所致睡眠障礙有效而毒副反應(yīng)小的藥物。針刺治療失眠歷史悠久，有較好的臨床療效，考慮其多靶點(diǎn)的治療作用，我們?cè)噷⒈警煼ㄓ糜谥委烝ECOPD合并失眠，發(fā)現(xiàn)其不僅可改善患者失眠癥狀，還可同時(shí)改善患者肺功能，現(xiàn)將相關(guān)臨床研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2016年12月至2017年12月江蘇省第二中醫(yī)院呼吸科病房AECOPD合并失眠患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，每組35例。最終治療組有2例退出（1例因不能耐受針刺治療，1例因病情加重），完成33例。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，2組患者性別、年齡、COPD病程、匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）評(píng)分等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，詳見表1。

表1 治療組與對(duì)照組患者一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) COPD的診斷標(biāo)準(zhǔn)采用《慢性阻塞性肺疾病診治指南（2013年修訂版）》[3]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，失眠診斷標(biāo)準(zhǔn)采用《中國(guó)精神科學(xué)會(huì)精神疾病分類方案與診斷標(biāo)準(zhǔn)》[4]中原發(fā)性失眠診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合COPD診斷標(biāo)準(zhǔn)；符合失眠診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡50～75歲；PSQI評(píng)分＞7分；自愿按療程接受治療及簽署研究知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 肺性腦病、昏迷及機(jī)械通氣患者；合并有嚴(yán)重心、腦器質(zhì)性病變，肝、腎、造血系統(tǒng)和糖尿病等嚴(yán)重原發(fā)性疾病者；妊娠及哺乳期婦女；近2周使用過可能影響睡眠的藥物者；精神病患者。

1.5 剔除標(biāo)準(zhǔn)及脫落標(biāo)準(zhǔn) 研究實(shí)施中咳嗽劇烈不能配合者；研究過程中出現(xiàn)病情加重，如出現(xiàn)肺性腦病不能配合或自服其他西藥，影響結(jié)果評(píng)定者；受試者依從性差，療程中自行退出者；出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，不宜繼續(xù)接受試驗(yàn)者。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組 患者按《慢性阻塞性肺疾病診治指南（2013年修訂版）》[3]相關(guān)治療原則給予抗感染、吸氧、解痙平喘、止咳化痰等對(duì)癥治療，治療過程中未給予鎮(zhèn)靜催眠藥、抗抑郁癥藥物及抗精神病藥物。

2.2 治療組 在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上加用針刺治療。選穴：雙側(cè)肺俞、心俞、肝俞、脾俞、腎俞、三陰交、豐隆、神門和百會(huì)、膻中。操作方法：患者取端坐位，充分暴露治療部位，穴區(qū)進(jìn)行常規(guī)消毒，選用0.30mm×50mm華佗牌一次性無菌針灸針（無錫佳健醫(yī)療器械有限公司），肺俞、心俞、肝俞、脾俞、腎俞向脊柱方向60°斜刺1.0～1.5寸，百會(huì)向后平刺0.5～1寸，神門直刺0.3～0.5寸，三陰交直刺1.0～1.5寸，膻中向上平刺0.5～1寸，使針感有向上傳導(dǎo)的感覺，豐隆直刺1.0～1.5寸，諸穴進(jìn)針得氣后均行平補(bǔ)平瀉手法，行針30s，留針30min，每日1次。

2組患者均治療2周后觀察療效。

3 療效觀察

3.1 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[5]擬定。臨床治愈：睡眠時(shí)間恢復(fù)正?；蛞归g睡眠時(shí)間在6h以上，睡眠深沉，醒后精神充沛；顯效；睡眠明顯好轉(zhuǎn)，睡眠時(shí)間增加3h以上，睡眠深度增加；有效：癥狀減輕，睡眠時(shí)間較前增加不足3h；無效：治療后睡眠無明顯改善或加重。

3.2 觀察指標(biāo)

3.2.1 PSQI評(píng)分 使用PSQI評(píng)分量表[6]，分別于治療前后進(jìn)行評(píng)分。該量表主要反映患者睡眠的總體狀況，分為睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物、日間功能障礙等7個(gè)子項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目按無、輕、中、重分別計(jì)0、1、2、3分，最高總分21分，各項(xiàng)目積分之和即為PSQI總分。PSQI＞7分者具有睡眠障礙，得分越高提示睡眠質(zhì)量越差。

3.2.2 肺通氣功能測(cè)試 由呼吸內(nèi)科專業(yè)技師操作，采用肺功能儀（Master Screen Body，美國(guó)JAEGER TOENNIES公司）測(cè)試2組患者治療前后肺功能各項(xiàng)參數(shù)。肺功能測(cè)試方法及質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)參照美國(guó)胸科學(xué)會(huì)（American Thoracic Society，ATS）公布的肺功能檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)。觀察1s用力呼氣容積（FEV1）占預(yù)計(jì)值百分比（FEV1%）、用力肺活量（FVC）占預(yù)計(jì)值百分比（FVC%）、FEV1與FVC的比值（FEV1/FVC）。每項(xiàng)指標(biāo)重復(fù)測(cè)試3次，儀器自動(dòng)選取最佳值。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)數(shù)資料用卡方檢驗(yàn)；計(jì)量資料用（±s）表示，采用 t 檢驗(yàn)。所有檢驗(yàn)均選雙側(cè)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 2組患者臨床療效比較 見表2。

表2 治療組與對(duì)照組患者臨床療效比較 例

3.4.2 2組患者治療前后PSQI評(píng)分比較 治療組治療前PSQI評(píng)分為（13.67±3.52）分，治療后為（8.39±3.29）分；對(duì)照組治療前PSQI評(píng)分為（14.97±2.94）分，治療后為（10.66±2.70）分。2組患者治療后評(píng)分均明顯低于治療前（P＜0.05），治療組治療后評(píng)分明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。

3.4.3 2組患者治療前后肺功能指標(biāo)比較 見表3。

表3 治療組與對(duì)照組治療前后肺功能指標(biāo)比較（±s）

表3 治療組與對(duì)照組治療前后肺功能指標(biāo)比較（±s）

注：#與同組治療前比較，P＜0.05；*與對(duì)照組治療后比較，P＜0.05。

組別 時(shí)間 例數(shù) FVC（%） FEV1（%） FEV1/FVC（%）治療組 治療前 33 71.31±9.77 44.08±10.21 48.94±9.36治療后 76.86±6.43#* 49.15±8.49#* 54.50±8.49#*對(duì)照組 治療前 35 71.24±10.68 43.59±9.61 48.20±9.57治療后 73.43±7.24# 44.60±8.86# 50.19±8.57#

4 討論

AECOPD合并失眠屬中醫(yī)學(xué)“肺脹”“不寐”范疇。我們結(jié)合臨床實(shí)踐認(rèn)為肺脹后引發(fā)不寐的本質(zhì)與痰飲、血瘀、肝郁有關(guān)，又與五臟虛損不無關(guān)系。痰飲上逆，蒙蔽清竅，痰飲滯留，氣滯血瘀，若阻于肺，不能助心行血，心血閉阻，心失所養(yǎng)，則致心悸、不寐，若阻于腦，則見絡(luò)脈不通，可見入睡困難。病久肺虛制肝無權(quán)，木氣不舒，肺氣不降，清金失和，可見胸悶太息、情志抑郁或急躁易怒，夜咳不已難以入眠。肺脹日久所致的肺氣虛損、腎失攝納、脾失健運(yùn)，引起氣血生化乏源，水火不濟(jì)，陰陽失調(diào)，皆是引起失眠的原因。故治療當(dāng)以補(bǔ)肺、脾、腎之虛為本，兼顧理氣化痰、鎮(zhèn)靜安神。

我們?cè)谥嗅t(yī)理論的指導(dǎo)下，選擇合適的穴位，通過針刺療法，調(diào)整臟腑功能。五臟俞為肺、心、肝、脾、腎之氣輸注于背腰部的腧穴，《靈樞·背腧》指出：“按其處，應(yīng)在中，而痛解?！迸K腑有病，可反映于背部，肺俞穴止咳平喘，心俞穴寧心安神，肝俞穴疏肝解郁，脾俞運(yùn)脾化濕祛痰，腎俞補(bǔ)腎納氣平喘，故針刺五臟俞可調(diào)節(jié)五臟功能失調(diào)[7]。從神經(jīng)解剖學(xué)角度上，背俞穴的分布規(guī)律與脊神經(jīng)階段性分布特點(diǎn)大致吻合，對(duì)背俞穴的部位施以針刺，可緩解神經(jīng)血管受壓，改善局部組織代謝以減輕或消除軀體因素對(duì)內(nèi)臟神經(jīng)的影響，又可通過作用于脊髓相應(yīng)節(jié)段的自主神經(jīng)中樞的神經(jīng)反射，調(diào)整內(nèi)臟功能[8]。相關(guān)實(shí)驗(yàn)研究表明，針刺五臟俞還可使失眠大鼠下丘腦內(nèi)降低的5-HT含量明顯升高，升高的NE含量降低，保持5-HT通路與NE通路之間的相互平衡與制約，以使睡眠—覺醒節(jié)律恢復(fù)正常[9]。督脈穴百會(huì)可鎮(zhèn)靜安神，舒腦安眠；心經(jīng)原穴之神門可寧心安神；足三陰經(jīng)交會(huì)穴之三陰交，可調(diào)和肝脾腎三臟；氣會(huì)膻中理氣降逆平喘；豐隆化痰濁。諸穴合用，調(diào)節(jié)五臟氣血陰陽，共奏理氣化痰、鎮(zhèn)靜安神、補(bǔ)益肺脾腎的功效。

本研究結(jié)果顯示，針刺治療AECOPD合并失眠可較好地緩解患者失眠癥狀，同時(shí)還可改善肺通氣功能，安全、有效，具有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值，值得進(jìn)一步推廣。下一步擬擴(kuò)大樣本量，并進(jìn)行遠(yuǎn)期療效觀察，同時(shí)探索針刺治療COPD合并失眠的作用機(jī)制。