于思明 張德欣 劉藝涵 陳瑞艷

（1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江哈爾濱150040； 2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江哈爾濱150040）

間質(zhì)性膀胱炎是一種病因不明的慢性非感染性膀胱炎癥病變，多發(fā)于中年女性，在臨床上相對(duì)少見(jiàn)，醫(yī)師多對(duì)其缺乏認(rèn)識(shí)[1]。間質(zhì)性膀胱炎診斷困難，目前主要基于排除性診斷和對(duì)臨床癥狀的綜合分析。膀胱鏡檢及麻醉下膀胱水?dāng)U張對(duì)診斷有一定意義，患者依從性較差[2-4]。目前的治療手段包括飲食行為管理、口服藥物治療、膀胱灌注治療、膀胱水?dāng)U張術(shù)，膀胱注射、骶神經(jīng)電刺激神經(jīng)調(diào)節(jié)術(shù)及侵入性手術(shù)治療[5-6]。也有不少研究表明，膀胱水?dāng)U張聯(lián)合灌注透明質(zhì)酸鈉取得良好的療效[7-8]。確診前患者多應(yīng)用抗生素，或按一般膀胱炎使用清利濕熱的治療方法，待確診時(shí)已發(fā)病日久，因過(guò)用苦寒，殺伐正氣，患者多有下腹冷痛，遇寒加重等膀胱虛寒表現(xiàn)。又因患病日久，久病入絡(luò)，阻滯脈絡(luò)，因膀胱虛寒，血得寒則凝，脈絡(luò)澀滯，故下腹疼痛，舌多紫暗。膀胱內(nèi)部出現(xiàn)瘀斑、出血，甚至瘢痕、膀胱攣縮等表現(xiàn)，也屬于中醫(yī)學(xué)“瘀血寒凝”征象。因此可嘗試采用活血化瘀、溫腎散寒法治療慢性間質(zhì)性膀胱炎。現(xiàn)將驗(yàn)案2則介紹如下。

1 案例介紹

案1.高某，女，52歲。2016年9月11日初診。

患者因“尿頻，尿急，尿痛反復(fù)發(fā)作10年”就診。既往始終按尿路感染治療，久治不愈，后行膀胱鏡檢查，診斷為“間質(zhì)性膀胱炎”，給予膀胱水?dāng)U張術(shù)等治療，未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，故來(lái)就診?？滔拢耗蝾l、尿急、尿痛，下腹部冷痛，得溫稍減，排尿前后下腹部均有明顯疼痛，舌質(zhì)紫暗，脈澀。尿液分析：隱血（+）。辨證為膀胱虛寒，瘀血阻絡(luò)。治擬活血化瘀，溫腎散寒。方選少腹逐瘀湯加減。處方：

炮姜15g，肉桂10g，延胡索15g，桃仁15g，乳香10g，沒(méi)藥10g，川芎20g，赤芍15g，紅花15g，補(bǔ)骨脂15g，淫羊藿20g，菟絲子15g，枸杞子15g，琥珀粉5g，甘草10g。常法煎服。共服15劑。

二診：下腹冷感減輕，排尿前后尤甚，面浮肢腫，舌色紫暗，加炒車前子20g、益母草30g、生薏苡仁20g，兼以清利水濕，使邪有去路。繼服14劑。

三診：下腹部不冷，痛減，呈陣發(fā)性，晨起膀胱充盈及排尿后疼痛，面腫，腰痛。加狗脊15g補(bǔ)益肝腎，強(qiáng)腰脊。共服14劑。

四診：患者排尿前疼痛，尿頻減輕，小腹墜脹。上方加黃芪30g補(bǔ)中益氣，柴胡10g升舉陽(yáng)氣。共服14劑。

五診：患者下腹部不冷，腰痛緩解，排尿后有輕度不適感，下腹隱痛，憂思惱怒時(shí)加重。去炮姜、延胡索、琥珀粉，加入柴胡10g、白芍30g、枳實(shí)15g，以透邪解郁，疏肝理脾，繼續(xù)調(diào)補(bǔ)至12月末，患者尿頻、尿急、尿痛緩解。

按語(yǔ)：患者尿路感染反復(fù)發(fā)作數(shù)年，并長(zhǎng)期應(yīng)用抗生素治療，久病體虛，又過(guò)用苦寒之品，更殺伐正氣，陽(yáng)氣虧虛，膀胱氣化失司，故見(jiàn)尿頻、尿急。膀胱虛寒，血得寒則凝，患病日久，久病入絡(luò)，脈絡(luò)阻滯，瘀血內(nèi)阻，故下腹冷痛，舌多紫暗，脈澀。屬中醫(yī)瘀血寒凝之象。對(duì)于腎陽(yáng)虛衰，瘀血阻絡(luò)的間質(zhì)性膀胱炎患者，應(yīng)以活血化瘀、溫腎散寒為治則。少腹逐瘀湯出自王清任《醫(yī)林改錯(cuò)》，其中川芎、赤芍活血散瘀，養(yǎng)血通脈；炮姜、肉桂散寒通陽(yáng)，溫中止痛；延胡索活血祛瘀，散結(jié)定痛，加桃仁、紅花助活血化瘀之力；乳香、沒(méi)藥活血止痛，消腫生?。灰蜣?、菟絲子、補(bǔ)骨脂、枸杞子扶助腎氣，增溫腎散寒之力；琥珀粉活血化瘀，利尿通淋。全方共奏溫腎通陽(yáng)，化氣通淋，活血化瘀之功效。祛瘀通脈，腎陽(yáng)得以溫煦，膀胱氣化開(kāi)合如常，氣血通暢，則諸癥自除。本案陽(yáng)虛與血瘀并見(jiàn)，兼有濕滯膀胱，氣滯絡(luò)阻，過(guò)于滋養(yǎng)恐有斂邪，過(guò)用清利恐更傷正氣，故用藥當(dāng)溫陽(yáng)而不斂邪，活血而不破血傷正。

案2.王某，女，61歲。2016年7月10日初診。

患者因“尿頻、尿急、尿痛反復(fù)發(fā)作10年”就診，既往多次盆腔手術(shù)史，每在尿路刺激癥狀加重時(shí)行抗炎治療，尿檢正常時(shí)仍有明顯排尿不適及尿頻。膀胱鏡檢查示膀胱容積減少，局部瘢痕形成，可見(jiàn)小片瘀斑，診斷為“間質(zhì)性膀胱炎”，未行膀胱水?dāng)U張、膀胱藥物灌注等治療?，F(xiàn)膀胱充盈時(shí)有明顯恥骨上區(qū)疼痛，排尿后仍持續(xù)數(shù)分鐘才緩解，時(shí)有尿道及會(huì)陰部疼痛，神疲乏力，食后腹脹，情緒急躁，易激動(dòng)，舌暗紅、苔白膩，脈沉弦。尿液分析顯示正常，尿細(xì)菌培養(yǎng)無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)。辨證屬氣虛血瘀，肝氣郁滯，膀胱氣化不利。治擬活血化瘀，疏肝理氣，兼清濕熱。以補(bǔ)陽(yáng)還五湯合四逆散加減。處方：

黃芪30g，桃仁15g，紅花15g，乳香10g，沒(méi)藥10g，柴胡15g，白芍20g，枳實(shí)15g，陳皮15g，赤芍15g，延胡索15g，琥珀粉5g（沖服），澤瀉15g，炙甘草15g，車前子30g，燈心草10g。14劑。水煎服。

二診：患者尿頻、尿急稍緩，仍有排尿前后疼痛，繼以上方加五靈脂10g（包煎）、蒲黃10g（包煎），增散結(jié)止痛之力；杜仲、續(xù)斷各15g，補(bǔ)益肝腎。繼服14劑。

三診：患者尿頻、尿急減輕，排尿后下腹部疼痛，情緒好轉(zhuǎn)，睡眠欠佳，自覺(jué)乏力，舌暗紅、苔薄白，脈沉。正氣未復(fù)，繼以上方去澤瀉、陳皮，加合歡皮20g、夜交藤20g，養(yǎng)血解郁安神；川芎20g活血行氣止痛，加減調(diào)治2月，患者尿頻緩解，膀胱充盈時(shí)及排尿后恥骨上稍感疼痛，程度較前明顯減輕，情緒好轉(zhuǎn)，病情得到緩解。因患者病史較長(zhǎng)，既往有多次盆腔手術(shù)史，氣虛血瘀日久，疾病難以根除。囑患者適度鍛煉，保持心態(tài)平和，避免憂思憤怒，并以上方制成丸藥緩圖。

按語(yǔ)：患者久病耗氣，腎虛膀胱氣化失司，故見(jiàn)尿頻，尿痛，神疲乏力；氣機(jī)升降不暢，肝氣郁滯，故見(jiàn)食后腹脹，急躁易怒；病邪入絡(luò)，血脈瘀阻，故見(jiàn)膀胱充盈時(shí)有明顯恥骨上區(qū)疼痛，舌質(zhì)暗紅；久則水停瘀阻，釀生濕熱，本虛標(biāo)實(shí)，治當(dāng)兼顧，故在補(bǔ)虛的基礎(chǔ)上，應(yīng)注意行氣活血、通瘀利水。本案應(yīng)用補(bǔ)陽(yáng)還五湯合四逆散加減，補(bǔ)陽(yáng)還五湯出自王清任《醫(yī)林改錯(cuò)》，補(bǔ)氣活血，化瘀止痛。氣虛屬脾，又因患者肝郁氣滯，木郁乘脾，肝脾不和，故方用黃芪補(bǔ)中益氣，固表透邪；加陳皮理氣健脾；桃仁、赤芍、紅花入肝，活血祛瘀，疏肝行氣；四逆散，透邪解郁，疏肝理氣；乳香、沒(méi)藥活血止痛；琥珀粉活血化瘀，利尿通淋；車前子、燈芯草清熱利濕通淋，使邪有去路；澤瀉利水滲濕，清下焦?jié)駸帷?/p>

2 結(jié)語(yǔ)

間質(zhì)性膀胱炎符合中醫(yī)學(xué)“淋證”的特點(diǎn)，但又與一般膀胱炎不同，可不合并感染，所以淋證并非全是尿路感染。古有淋證忌補(bǔ)，忌溫?zé)嶂f(shuō)，對(duì)濕熱之證確不可補(bǔ)，《諸病源候論·諸淋病候》中提出：“諸淋者，由腎虛而膀胱熱故也”，“腎虛則小便數(shù)，膀胱熱則水下澀。數(shù)而且澀，則淋瀝不宣，故謂之淋”。淋證病位在膀胱及腎，以腎虛為主，對(duì)于兼見(jiàn)膀胱濕熱之象的患者可佐以清利濕熱之品。然而在臨床上間質(zhì)性膀胱炎主要以膀胱充盈時(shí)下腹部疼痛為主癥，感受濕熱之邪并非為其主要病機(jī)特征，而應(yīng)試從“瘀血”著手論治。中年女性，腎虛天癸竭，本應(yīng)注重固護(hù)先天之本，未顧及調(diào)攝本虛之素體，或因過(guò)用苦寒之品，殺伐正氣，則膀胱氣化無(wú)力，病情纏綿不愈。因膀胱虛寒，血得寒則凝，瘀血內(nèi)阻，又因患病日久，久病入絡(luò)，脈絡(luò)阻滯，則下腹疼痛，舌多紫暗，脈澀。故認(rèn)為對(duì)于腎陽(yáng)虛衰、瘀血阻絡(luò)的間質(zhì)性膀胱炎患者，應(yīng)以活血化瘀、溫腎散寒為主。中年女性，腎精虧虛，水不涵木，肝失疏泄，膀胱開(kāi)合失司，固攝無(wú)權(quán)，則尿頻、尿急，尿后余瀝不止；肝郁氣滯，郁熱內(nèi)生，肝氣乘脾，故治宜疏肝理脾，清利濕熱。對(duì)于素體氣虛，或勞欲過(guò)度致氣虛患者，因其無(wú)力推動(dòng)血液運(yùn)行，而至血運(yùn)遲緩，因氣機(jī)不暢，氣血失調(diào)，脈絡(luò)瘀阻，而形成瘀血，病久釀生濕熱。久病氣滯，影響膀胱正常氣化，治宜補(bǔ)氣、活血、理氣。