陳劍洪，陳秋文，陳陳準(zhǔn)

(廣東省揭陽市人民醫(yī)院普外一區(qū)，揭陽 522000)

腹股溝斜疝是普外科的常見、多發(fā)病，對其治療目前普遍推薦使用無張力修補術(shù)，其手術(shù)方式包括Lichtenstein、UHS、UPP等，有開放手術(shù)也有腹腔鏡手術(shù)，同時還有前入路與后入路之分，但對其術(shù)式的選擇至今仍沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，大多依手術(shù)者個人習(xí)慣及專長來決定。在人體腹壁解剖中，層次最多、結(jié)構(gòu)最復(fù)雜的區(qū)域是腹股溝區(qū)，故在腹股溝疝修補手術(shù)中做到解剖清晰、層次分明具有一定的難度，手術(shù)中解剖結(jié)構(gòu)不熟悉及對關(guān)鍵部位的處理均可以影響到手術(shù)的流暢度。頸-肩技術(shù)是腹股溝疝領(lǐng)域近年來提出的一個新概念，已經(jīng)被外科醫(yī)生廣泛的接受，并大量應(yīng)用于各種腹股溝斜疝無張力修補術(shù)術(shù)式中，取得了一定的效果。本文將就頸-肩技術(shù)在腹股溝斜疝無張力修補術(shù)中的應(yīng)用進行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2014年1月-2017年2月在我科住院并行腹股溝斜疝無張力修補術(shù)的患者共125例，排除復(fù)發(fā)疝、嵌頓疝及女性患者，最終入選病例90人，共98例。根據(jù)術(shù)中是否使用頸-肩技術(shù)將其分為頸-肩技術(shù)組與傳統(tǒng)方法組。并按陳杰對國內(nèi)2003版分型方法標(biāo)準(zhǔn)的進一步闡述來分型[1]，對病例的腹股溝斜疝分為Ⅰ-Ⅲ型。其中頸-肩技術(shù)組患者44人，48例，Ⅰ型13例，Ⅱ型23例，Ⅲ型 12 例，年齡 35-76 歲，平均（54.20±4.70）歲，Lichtenstein術(shù)式25例，UHS術(shù)式23例。傳統(tǒng)方法組患者46人，50例，Ⅰ型14例，Ⅱ型25例，Ⅲ型11例，年齡 38-71歲，平均 （55.50±5.10）歲，Lichtenstein術(shù)式23例，UHS術(shù)式27例。兩組臨床資料無統(tǒng)計學(xué)差異。手術(shù)均由同一醫(yī)療組醫(yī)生完成，術(shù)后定期進行門診隨訪，時間為1年。

1.2 材料與麻醉 患者采用硬膜外或腰硬聯(lián)合阻滯麻醉，取腹股溝區(qū)斜切口。補片均選用美國柯惠公司生產(chǎn)的單絲聚丙烯網(wǎng)片，規(guī)格為8×13cm。

1.3 手術(shù)方法 兩組從切開皮膚、皮下筋膜、腹外斜肌腱膜至顯露腹股溝管，整體游離精索與疝囊，將補片放置于腹橫筋膜表面與精索水平面之間，向下超過恥骨結(jié)節(jié)1.5cm，外側(cè)達腹股溝韌帶，內(nèi)側(cè)超過聯(lián)合肌腱，上方超過內(nèi)環(huán)口5cm，并縫合固定，縫合腹外斜肌腱膜及重建外環(huán)口，縫合切口等操作基本相同。不同之處在于尋找及對疝囊的處理、顯露內(nèi)環(huán)口及腹膜前間隙的方法。

1.3.1 傳統(tǒng)方法 既往在精索腹側(cè)縱行切開一定長度的提睪肌，并在其內(nèi)上方尋找疝囊，找到疝囊后將精索與疝囊分離，若疝囊較小則將其整體分離，若疝囊較大，則予橫斷，遠端曠置，近端高位游離至疝囊頸處，并縫扎疝囊頸，內(nèi)環(huán)口視情況將其縫合縮小。

1.3.2 頸肩技術(shù) 精索整體游離后，先在精索內(nèi)側(cè)與腹橫筋膜交界處半環(huán)形切開腹橫筋膜，再縱行切開精索根部內(nèi)側(cè)的提睪肌與精索內(nèi)筋膜，使其形成倒“T”字形切口，切開后尋找疝囊，對疝囊可完全分離或者橫斷后近端繼續(xù)分離，一般可以在腹橫筋膜與精索和腹橫肌腱弓處找到疝囊頸。高位結(jié)扎疝囊頸后，在腹橫筋膜半環(huán)切開處稍作分離顯露出小范圍的腹膜前間隙，并重新縫合腹橫筋膜以達到縮小、加固內(nèi)環(huán)口的目的。

1.4 觀察指標(biāo) 記錄兩組患者手術(shù)時間，統(tǒng)計術(shù)后血腫/血清腫、隨訪1年慢性疼痛及復(fù)發(fā)的病例數(shù)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 17.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析，患者手術(shù)時間為計量資料呈正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較用t檢驗；術(shù)后血腫/血清腫、慢性疼痛及復(fù)發(fā)率為計數(shù)資料，采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。P＜0.05表示有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者在出院后進行電話或門診隨訪，隨訪時間分別為1個月，3個月，6個月，1年，內(nèi)容為有無復(fù)發(fā)、慢性疼痛、血腫/血清腫及持續(xù)時間，對每個病例的隨訪結(jié)果記錄在檔，無失訪病例。在手術(shù)時間方面相比較，傳統(tǒng)方法為（49.06±2.40）min，“頸-肩技術(shù)”組為（46.33±2.71）min，其差異有統(tǒng)計學(xué)意義 （P＜0.05）。傳統(tǒng)方法組術(shù)后血腫/血清腫8例，“頸-肩技術(shù)”組為5例，13例血腫/血清腫予以保守治療，方法包括抬高陰囊、緩解期熱敷等，經(jīng)治療后均在術(shù)后1個月痊愈。術(shù)后1個月的慢性疼痛發(fā)生率為傳統(tǒng)方法組7例，“頸-肩技術(shù)”組5例，慢性疼痛者均為輕、中度疼痛，無重度疼痛病例，予休息、口服營養(yǎng)神經(jīng)藥物治療后癥狀消失。隨訪1年的復(fù)發(fā)率為傳統(tǒng)方法組2例，“頸-肩技術(shù)”組1例。在術(shù)后血腫/血清腫、復(fù)發(fā)率、慢性疼痛發(fā)生率方面，兩組不存在有意義的統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。

3 討論

頸-肩技術(shù)也稱為頭-頸-肩技術(shù)，“頭”指游離疝囊，“頸”指顯露及游離疝囊頸處，“肩”指精索腹壁化并游離出該處的腹膜前間隙。對 “頭”、“頸”、“肩”的處理是腹股溝疝修補術(shù)中的3個重要步驟，其關(guān)節(jié)鍵環(huán)節(jié)是確定真疝囊頸并游離出腹膜前間隙。Gilbert[2]等將頸-肩技術(shù)定義為在直疝基底部和斜疝“真疝環(huán)”處環(huán)形切開疝囊頸的手術(shù)方式。頸-肩技術(shù)中通過“頸”和“肩”（即疝囊頸所在與腹橫筋膜）的交界處切開、解剖能夠較快并精確地顯露并進入腹膜前間隙。頸-肩技術(shù)也提示我們在疝囊頸及所處腹橫筋膜可能比較薄弱，是疝從腹腔內(nèi)向腹腔外突出的一個重要點。頸-肩技術(shù)起初主要應(yīng)用于前入路的腹膜前修補，李東松[3]等曾將其應(yīng)用于腹股溝斜疝的Lichtenstein修補術(shù)式，也取得了一定的效果，認(rèn)為其可以在術(shù)中快速找到疝囊，并明顯節(jié)省手術(shù)時間。既往手術(shù)中尋找疝囊的方法是在精索內(nèi)側(cè)切開提睪肌后再尋找和分離疝囊，這對提睪肌有一定的損傷，同時還有損傷血管的可能。對于肥胖患者由于脂肪增厚，將明顯增加尋找疝囊的難度，需多次在精索內(nèi)切開尋找，無疑會增強精索和提睪肌的損傷，并且使生殖血管、輸精管、髂腹股溝神經(jīng)及生殖股神經(jīng)生殖支損傷的風(fēng)險增加。該關(guān)鍵環(huán)節(jié)的處理，頸-肩技術(shù)比傳統(tǒng)方法優(yōu)勢明顯。腹內(nèi)斜肌及腹橫肌在內(nèi)環(huán)口附近移行為提睪肌并包繞精索，但在精索根部內(nèi)側(cè)則比較薄弱，在該薄弱的地方切開可以避免切斷提睪肌，起到降低精索及提睪肌損傷的風(fēng)險。于精索根部內(nèi)側(cè)行倒“T”形切開是術(shù)中尋找斜疝疝囊的快速途徑，其容易程度較傳統(tǒng)方法在精索及提睪肌切開后反復(fù)尋找明顯升高。病程較久或疝囊的患者疝囊頸可能會出現(xiàn)增厚、粘連，用傳統(tǒng)方法會誤將粘連處誤認(rèn)為“真疝囊頸”而未進一步向高位游離，導(dǎo)致無法準(zhǔn)確地進入腹膜前間隙，甚至未達到高位結(jié)扎疝囊。而頸-肩技術(shù)不存在無法準(zhǔn)備進入腹膜前間隙的問題，也不存在無法高位結(jié)扎疝囊的情況。復(fù)發(fā)疝患者解剖不清晰，在尋找疝囊、游離腹膜前間隙的操作中更為困難，馬利兵[4]等認(rèn)為頸-肩技術(shù)在復(fù)發(fā)疝中能夠更容易、快捷地找到疝囊并游離出腹膜前間隙，并可以減少發(fā)生副損傷的機率。

成人腹股溝斜疝無張力修補術(shù)的術(shù)式較多，有開放術(shù)式，如 Lichtenstein、UHS、UPP，腹腔鏡修補術(shù)，如TAPP、TEP，甚至有學(xué)者嘗試機器人進行無張力修補術(shù)，并取得一定效果[5]。同時還有前入路與后入路的不同術(shù)式選擇。李健文[6]認(rèn)為不同術(shù)式有其各自的優(yōu)缺點，沒有適合所有病人的“最佳術(shù)式”，在術(shù)式選擇上主張依據(jù)醫(yī)生個人習(xí)慣及病例具體情況而定。Lichtenstein、UHS、疝環(huán)填充式修補、腹腔鏡腹膜前修補等幾種術(shù)式相互比較，其復(fù)發(fā)率并無差異[7-9]，有研究認(rèn)為在開放手術(shù)中，腹膜前修補術(shù)后疼痛的發(fā)生率高于Lichtenstein術(shù)式[10]。雖然腹腔鏡疝修補術(shù)已經(jīng)廣泛應(yīng)用，但UHS、Lichtenstein術(shù)仍具有其優(yōu)勢，是廣大普外科或疝外科醫(yī)生必須掌握手術(shù)技巧，尤其是在基層醫(yī)院。頸-肩技術(shù)在腹股溝斜疝無張力修補術(shù)中尋找疝囊、進入腹膜前間隙等步驟，有著較為快捷、準(zhǔn)確的優(yōu)勢，能夠更容易的進行清晰解剖，并減少對精索的干擾和損傷。本研究結(jié)果顯示在前入路腹股溝斜疝無張力修補術(shù)中使用頸-肩技術(shù)能夠縮短手術(shù)時間，主要優(yōu)勢體現(xiàn)在處理疝囊及內(nèi)環(huán)口，而且并不增加相關(guān)并發(fā)癥，是安全可行的。值得外科醫(yī)師在腹股溝斜疝無張力修補術(shù)中使用。