任敏榮

(江西省宜春市人民醫(yī)院，宜春 336000)

急性淚囊炎是眼科常見(jiàn)的急癥，通常是在慢性淚囊炎的基礎(chǔ)上，由于各種因素例如身體抵抗力減弱、感染較強(qiáng)的毒力的細(xì)菌等，導(dǎo)致淚囊和周?chē)M織的急性化膿性炎癥。淚囊位于危險(xiǎn)三角區(qū)，淚囊的急性炎癥常致周?chē)M織受累且膿腔壓力高[1]，如果處理不當(dāng)，炎癥容易擴(kuò)散致眶蜂窩織炎、顱內(nèi)感染等，嚴(yán)重時(shí)可危及生命。傳統(tǒng)治療方案為：先在局部及全身使用足量抗生素控制炎癥。如炎癥不能控制，膿腫形成，則切開(kāi)排膿，置入引流條，傷口愈合炎癥完全消退后按慢性淚囊炎處理[2]。這樣病人不能快速解除危險(xiǎn)三角處的急性炎癥，痛苦持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，風(fēng)險(xiǎn)較大。本研究旨在觀察急性淚囊炎行鼻內(nèi)鏡下鼻腔淚囊吻合術(shù)的手術(shù)效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 收集2017年10月至2018年10月在宜春市人民醫(yī)院及中山眼科中心進(jìn)修期間接收的鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔吻合手術(shù)的急性淚囊炎患者的臨床資料，共36例（36眼），年齡30-75歲，平均42.2歲。男9例、女27例，患者均有溢淚病史，發(fā)病1-10d，平均5d。全身無(wú)外科手術(shù)禁忌，無(wú)眼眶蜂窩織炎、顱內(nèi)感染等表現(xiàn)。

1.2 方法 ⑴術(shù)前準(zhǔn)備：根據(jù)主訴、病史及合并癥情況患者入院后完善血細(xì)胞分析、空腹血糖、凝血功能、術(shù)前4項(xiàng)、尿液分析、X胸片及心電圖等相關(guān)檢查，血壓、血糖控制至正常，入院即給予頭孢菌素類(lèi)抗生素抗感染，鼻內(nèi)窺鏡檢查鼻腔，明確中鼻道、鼻中隔等鼻腔情況。⑵手術(shù)方法：麻醉：術(shù)眼結(jié)膜囊以鹽酸奧布卡因滴眼液表面麻醉，常規(guī)用1%丁卡因液+腎上腺素：（1：1000）1ml浸濕的棉片行鼻腔、下鼻道、中鼻道、嗅裂收縮，1%利多卡因2ml加1%腎上腺素3滴作中鼻甲腋部前緣鼻黏膜局部浸潤(rùn)麻醉。20g/L利多卡因注射液做內(nèi)眥韌帶及眶下神經(jīng)阻滯麻醉。不能耐受手術(shù)的選用全麻。鼻內(nèi)鏡下鼻腔淚囊吻合術(shù)：取月牙狀黏膜刀在鼻內(nèi)鏡下指引下從鼻孔進(jìn)入中鼻甲腋部前緣沿淚囊窩部位作以鉤突前沿為基底，下界為下鼻甲附著處，上達(dá)鼻丘高約15cm，前界為上頜骨線的鼻黏膜并去除部分。充分暴露淚囊內(nèi)側(cè)壁骨壁，咬骨鉗咬除淚囊窩淚骨、上頜骨額突及淚囊鼻淚管接合部骨質(zhì)，形成約10m×12mm骨窗，充分暴露完整淚囊內(nèi)側(cè)壁黏膜。淚道成形及鼻淚道再通術(shù)：從上淚小點(diǎn)置入8號(hào)淚道探針將淚囊內(nèi)側(cè)壁中下部頂起，取鐮狀黏膜刀在鼻內(nèi)鏡下指引下作"］"形切開(kāi)淚囊，吸除淚囊內(nèi)大量的膿性分泌物并以慶大霉素稀釋液沖洗淚道通暢并吸除干凈，將形成的淚囊后瓣向后覆蓋骨窗后壁與保留鼻黏膜瓣對(duì)合，用7-0可吸收縫線縫合兩瓣，形成一個(gè)新的鼻腔淚囊通道，淚道沖洗可見(jiàn)沖洗液從鼻淚囊新通道順暢流出。將明膠海綿剪成細(xì)錐形，尖端填入淚囊吻合口，擴(kuò)張并固定吻合瓣。用塊狀明膠海綿放置在吻合瓣和鼻中隔間保護(hù)吻合瓣，術(shù)畢鼻腔填塞涂布曲安奈德及慶大霉素注射液之合適大小膨脹止血海綿。術(shù)后處理：術(shù)后0.3%左氧氟沙星滴眼液滴眼，4-6次/d。雷諾考特噴鼻劑及鹽酸賽洛唑啉滴鼻劑點(diǎn)鼻腔，均為2次/d。術(shù)后第2d抽出鼻腔的膨脹止血海綿。術(shù)后1周鼻內(nèi)窺鏡清洗鼻腔未吸收的明膠海綿、鼻腔分泌物、血痂等，術(shù)后每周用妥布霉素地塞米松眼水沖洗淚道1次，持續(xù)4周，4周后再次在鼻內(nèi)窺鏡下清洗鼻腔，并檢查吻合口情況：有無(wú)閉合及有無(wú)肉芽組織生長(zhǎng)，如吻合口閉合或肉芽組織過(guò)度增生，則予以修剪肉芽組織并重新開(kāi)放吻合口。之后1個(gè)月復(fù)診1次，并淚道沖洗。之后不適隨診。

1.3 療效判斷標(biāo)準(zhǔn) ⑴治愈：鼻內(nèi)窺鏡下造瘺口上皮化良好、淚道沖洗通暢、無(wú)溢淚、分泌物溢出。好轉(zhuǎn)：鼻內(nèi)窺鏡下可見(jiàn)造瘺口上皮化但較小，淚道沖洗通暢，有少許沖洗液返流，伴少許溢淚。無(wú)效：鼻內(nèi)窺鏡下造瘺口未見(jiàn)上皮化，淚道沖洗不通暢，出現(xiàn)溢淚、溢膿等。治愈和好轉(zhuǎn)均視為有效。

2 結(jié)果

所有病例術(shù)后第1d，淚囊區(qū)包塊均在淚囊切開(kāi)后便消除，紅腫痛均明顯減輕。淚囊區(qū)紅腫痛術(shù)后1-4d、平均3.5d完全消退，15例皮膚潰破者術(shù)后3-10d，平均6天完全修復(fù)。4例患者術(shù)后24h內(nèi)有少量淡紅色血性液體從術(shù)側(cè)鼻腔內(nèi)流出，冰敷后好轉(zhuǎn)。隨訪6-12個(gè)月，未見(jiàn)急性炎癥復(fù)發(fā)，治愈率達(dá)80.55%（29/36），4例有少許溢淚，淚道沖洗有少許沖洗液自上淚小點(diǎn)溢出，有效率達(dá)91.6%（33/36），3例仍出現(xiàn)溢淚、淚道沖洗不通。鼻內(nèi)窺鏡下吻合口瘢痕阻塞，無(wú)效率為8.3%（3/36）。

3 討論

急性淚囊炎常為慢性淚囊炎急性發(fā)作導(dǎo)致，致病菌是毒力強(qiáng)的金黃色葡萄球菌或溶血性鏈球菌，或者少見(jiàn)的白色念珠菌感染引起[3]。既往經(jīng)典的治療方案為：早期局部熱敷，滴用抗生素眼水，全身使用生素，膿腫出現(xiàn)波動(dòng)感則切開(kāi)排膿放入引流管，一旦急性炎癥緩解，大部分病人行鼻腔淚囊吻合術(shù)[4]。可以看到既往的治療方案治療時(shí)間較長(zhǎng)，病人在急性炎癥期常需要忍受炎癥的疼痛，需花費(fèi)較長(zhǎng)時(shí)間，有時(shí)需要反復(fù)住院，并且碰到有些患者炎癥不易控制的常導(dǎo)致炎癥擴(kuò)散，導(dǎo)致眶蜂窩織炎，顱內(nèi)感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。隨著近年微創(chuàng)的理念及鼻內(nèi)窺鏡的廣泛應(yīng)用。李榮需等[5]經(jīng)鼻內(nèi)鏡對(duì)15例早期急性淚囊炎患者行鼻腔淚囊吻合術(shù)總有效率達(dá)93%，且無(wú)一例因手術(shù)而導(dǎo)致感染擴(kuò)散的病例。Madge等[6]進(jìn)行的多中心研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)鼻內(nèi)鏡行鼻腔淚囊吻合術(shù)治療急性淚囊炎成功率達(dá)94.4%。借鑒上述研究并且總結(jié)經(jīng)典急性淚囊炎的治療原理主要為切開(kāi)引流?；谝陨侠碚撐覀儾捎帽莾?nèi)鏡下鼻腔淚囊吻合術(shù)治療急性淚囊炎，同樣是將淚囊切開(kāi)達(dá)到引流，不同的是從無(wú)急性炎癥區(qū)域的鼻腔入口，并且新建吻合口，達(dá)到淚道再通的目的。兩種治療方案，我們總結(jié)如下：共同點(diǎn)都是將淚囊膿腫切開(kāi)引流。傳統(tǒng)治療方案：⑴治療耗時(shí)比較長(zhǎng)，有時(shí)長(zhǎng)達(dá)1個(gè)月余，甚至在等待手術(shù)過(guò)程中有時(shí)反復(fù)多次發(fā)作需多次住院，給患者造成了巨大的經(jīng)濟(jì)和心理壓力。⑵反復(fù)的急性炎癥容易導(dǎo)致顏面的瘢痕，影響生活質(zhì)量。⑶反復(fù)的炎癥容易導(dǎo)致炎癥的擴(kuò)散，導(dǎo)致眶蜂窩織炎甚至顱內(nèi)感染。我們采用的方法：⑴及時(shí)手術(shù)，盡快控制炎癥，縮短了用藥及住院時(shí)間。⑵從鼻腔入口，避免了顏面的瘢痕。經(jīng)典的手術(shù)方式是從鼻外皮膚面進(jìn)入，因會(huì)留下疤痕，不易被患者，尤其是不易被青年患者所接受，鼻內(nèi)窺鏡下鼻腔淚囊造瘺術(shù)很好地解決了這一問(wèn)題[7]。⑶及時(shí)控制炎癥，大大減低了炎癥擴(kuò)散的風(fēng)險(xiǎn)。⑷從鼻腔入口，未對(duì)眼部輪匝肌、內(nèi)眥韌帶及周?chē)M織造成破壞，而鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔吻合術(shù)對(duì)淚道系統(tǒng)創(chuàng)傷較小，只需經(jīng)鼻粘膜、淚囊窩骨壁、淚囊內(nèi)側(cè)壁3層結(jié)構(gòu)[8]。最大限度的保護(hù)了淚道、淚囊等原有的淚液泵生理功能，很大程度的減低了生理性溢淚的發(fā)生率。⑸可以檢查鼻腔情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)鼻腔疾患情況。

在我們的觀察中有3例不成功，在鼻內(nèi)鏡下吻合口可見(jiàn)瘢痕過(guò)度生長(zhǎng)，考慮為創(chuàng)面的過(guò)度增殖所致，我們總結(jié)在年輕患者及術(shù)后復(fù)查吻合口過(guò)度肉芽組織生長(zhǎng)的患者中可在吻合口填塞的海綿中使用5-FU以減輕瘢痕形成。