龔余丹 王穎君 吳慧鋒 趙丹 謝柳夷 史飛飛 李玉蕓

[摘要] 目的 探討鼻淚管支架植入術治療鼻淚管阻塞的臨床療效及安全性。 方法 選取2016年7月～2017年5月期間我院120例單眼鼻淚管阻塞患者作為研究對象，采用隨機數字表法將患者隨機分為觀察組和對照組，各60例。對照組鼻淚管阻塞患者予淚道探通術治療，觀察組鼻淚管阻塞患者予鼻淚管支架植入術治療，并分別對兩組鼻淚管阻塞患者手術治療情況、溢淚癥狀改善情況、臨床治療情況進行比較和分析。 結果 與對照組相比，觀察組鼻淚管阻塞患者的手術時間（16.32±2.31）min，住院時間（5.48±0.65）d均明顯縮短，差異均具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。觀察組鼻淚管阻塞患者溢淚情況為0級的比率為48.33%（29/60），較對照組明顯提高，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；溢淚情況為Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級、Ⅳ級的比率均有不同程度降低，但差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。觀察組鼻淚管阻塞患者的顯效率為73.33%（44/60），總有效率為93.33%（56/60），均明顯提高；而無效率為6.67%（4/60），則明顯降低，差異均具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。 結論 鼻淚管支架植入術治療鼻淚管阻塞的療效顯著、安全性高，值得臨床推廣。

[關鍵詞] 鼻淚管支架植入；鼻淚管阻塞；淚道探通；溢淚

[中圖分類號] R77 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2018）06-0066-04

[Abstract] Objective To investigate the clinical efficacy and safety of nasolacrimal duct stenting in the treatment of nasolacrimal duct obstruction. Methods From July 2016 to May 2017， 120 patients with monocular nasolacrimal duct obstruction in our hospital were selected as the study subjects. The patients were randomly divided into observation group and control group according to the random number table， with 60 cases in each group. The control group of patients with nasolacrimal duct obstruction was given the clinical treatment of lacrimal duct exploration. The observation group of patients with nasolacrimal duct obstruction was given nasolacrimal duct stenting for clinical treatment. The surgical treatment， the improvement of symptoms of spilled tears， and clinical treatment were compared and analyzed between the two groups of patients. Results Compared with the control group， the surgery time in the patients with nasolacrimal duct obstruction in the observation group was （16.32±2.31） min， the length of hospital stay was （5.48±0.65） d， all significantly shorter， the difference was significant（P<0.05）； the ratio of spill tears with grade 0 in the observation group was 48.33%（29/60）， which was significantly increased compared with control group， the difference was statistically significant（P<0.05）； the ratios of spilled tears with grade Ⅰ， grade Ⅱ， grade Ⅲ and grade Ⅳ were reduced to varying degrees， the differences were not statistically significant（P>0.05）； the significantly effective rate in the observation group was 73.33%（44/60） and the total effective rate was 93.33%（56/60）， which were significantly improved， the ineffective rate was 6.67%（4/60）， which was significantly lower， the differences were statistically significant（P<0.05）. Conclusion Nasolacrimal duct stenting in the treatment of nasolacrimal duct obstruction has a significant efficacy and high safety， which is worthy of clinical promotion.

[Key words] Nasolacrimal duct stenting； Nasolacrimal duct obstruction； Lacrimal duct exploration； Spilled tears

鼻淚管阻塞作為眼科的常見疾病之一，患者多伴有不同程度溢淚、膿性分泌物等臨床癥狀，嚴重影響著患者的生活和工作，也是眼部感染性疾病發(fā)生的潛在風險[1-3]。鼻淚管阻塞治療原則為重建鼻淚管淚道，恢復鼻淚管的通暢性[4]。淚囊鼻腔吻合術等傳統(tǒng)治療方法雖然療效明確，但手術創(chuàng)傷性大，術后并發(fā)癥較多，手術操作還會改變生理解剖通道，術后皮膚瘢痕等諸多問題，導致患者不愿采取該術式[5]。近年來，鼻淚管支架植入術作為治療鼻淚管阻塞的新型微創(chuàng)治療方法，其諸多手術優(yōu)勢逐漸成為鼻淚管阻塞治療的重要方法[6，7]。本研究選取2016年7月～2017年5月期間我院鼻淚管阻塞患者，給予鼻淚管支架植入術，取得了較好的臨床效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，選取2016年7月～2017年5月期間我院收治的120例單眼鼻淚管阻塞患者。所有患者經淚囊造影等相關檢查，均確診為鼻淚管阻塞。嚴格排除急性淚囊炎、淚小點閉塞或內外翻、淚囊萎縮及發(fā)育不良、鼻甲肥大、嚴重鼻息肉等?；颊邔Ρ狙芯恐ぃ栽竻⑴c研究，并均簽署知情同意書。采用隨機數字表法將患者隨機分為觀察組和對照組，各60例。觀察組中男16例（16眼）、女44例（44眼），年齡30～74歲，平均（42.63±5.75）歲；病程4～11年，平均（7.36±2.41）年；其中慢性淚囊炎38例（38眼）、單純鼻淚管阻塞14例（14眼）、鼻淚管狹窄6例（6眼）、淚囊黏液囊腫2例（2眼）。對照組中男17例（17眼）、女43例（43眼），年齡29～73歲，平均（42.58±5.79）歲；病程4～12年，平均（7.38±2.40）年；其中慢性淚囊炎37例（37眼）、單純鼻淚管阻塞15例（15眼）、鼻淚管狹窄6例（6眼）、淚囊黏液囊腫2例（2眼）。兩組患者在性別、年齡、病程及病因等一般資料方面比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 手術治療方法

對照組鼻淚管阻塞患者予淚道探通術治療，具體手術方法：采用淚小點擴張器對下淚點進行擴張?zhí)幚?，使用消毒棉簽將淚點外翻并推向顳側，然后將沖洗式探針插入下淚點并沿瞼緣水平順淚小管向內眥方向予以推進，直至碰到淚囊骨壁后再將沖洗式探針向上旋轉約90°并壓緊上淚小管，繼續(xù)沿淚囊內側壁緩慢推進沖洗式探針，使其最終到達淚囊下段或鼻淚管上段，最后將2.5 mL生理鹽水置入連接好的5 mL注射器內行加壓沖洗，淚道通暢后立即停止沖洗并退出探針。觀察組鼻淚管阻塞患者給予鼻淚管支架植入術治療，具體手術方法：采用鼻淚管支架包（購自湖南華福醫(yī)療器械科技有限公司），術中使用0.5%鹽酸丙美卡因滴眼液及呋喃滴鼻液進行下鼻道表面麻醉，常規(guī)消毒、鋪無菌洞巾，0.5%鹽酸丙美卡因滴眼液進行結膜囊滴注，2%利多卡因進行眶下神經麻醉。淚小點擴張器將上淚小點擴張后，利用空心淚道探針，進行淚小管、淚總管、淚囊、鼻淚道的探查；將導絲插入鼻腔，借助導絲鉤將其從前鼻孔勾出，并將導絲留在原位；利用鼻淚管擴張器及芯桿逆行至鼻腔，并將兩端導絲纏至左右手，其中左手指按至淚囊部位、右手從下鼻道逆行擴張鼻淚管，直至通過阻塞病灶到達淚囊，繼而退出芯桿，并保留鼻淚管擴張器；將人工鼻淚管裝入鼻淚管裝載器，并將其置入鼻淚管擴張器，退出裝載器，利用推送器將擴張器逆行至淚囊，推送至上端兩刻度之間；保持推送深度不動，慢退擴張器，待確保支架位置不變的情況下，一起退出推送器及擴張器，并抽出導絲；加入0.4%慶大霉素及0.1%地塞米松混合液的生理鹽水，從上淚小點、下淚小點，進行淚道的反復沖洗。術后患眼滴注妥布霉素地塞米松滴眼液，每日4次，治療1周；患側鼻腔滴注呋麻滴鼻液，每日3次，治療3 d；口服30 mg強的松片，每日1次，治療3 d。術后前3 d，利用0.4%慶大霉素及0.1%地塞米松的生理鹽水，進行淚道沖洗，每日1次，連續(xù)治療3 d，隨后第1個月每周生理鹽水淚道沖洗1次，以后每月生理鹽水淚道沖洗1次，連續(xù)沖洗5個月。

1.3 觀察指標

分別對兩組鼻淚管阻塞患者手術治療情況，溢淚癥狀改善情況，臨床治療情況進行比較和分析。其中手術治療情況的考察指標包括手術時間和住院時間。其中臨床治療情況平均隨訪6個月，根據Munk的溢淚六大分級標準[8]，將其分為0級（無溢淚）、Ⅰ級（偶爾溢淚，每日擦拭少于2次）；Ⅱ級（溢淚，每日擦拭2～4次）、Ⅲ級（溢淚，每日擦拭5～10次）、Ⅳ級（溢淚，每日擦拭超過10次）、Ⅴ級（一直流淚）。根據術后患者溢淚癥狀嚴重程度，將臨床療效分為顯效（術后0～Ⅰ級）、有效（較術前癥狀減輕）、無效（較術前沒有明顯變化，甚至加重），總有效率=（顯效例數+有效例數）/總例數×100%。

1.4 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件對本研究所得數據進行統(tǒng)計學處理和分析，計量資料以均數標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以例數與百分率[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗，P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1觀察組和對照組鼻淚管阻塞患者手術治療情況比較

與對照組患者相比，觀察組鼻淚管阻塞患者的手術時間為（16.32±2.31）min，住院時間為（5.48±0.65）d，均明顯縮短，差異均具有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

2.2觀察組和對照組鼻淚管阻塞患者溢淚癥狀改善情況比較

與對照組患者相比，觀察組鼻淚管阻塞患者溢淚情況為0級的比率為48.33%（29/60），明顯提高，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；而溢淚情況為Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級、Ⅳ級的比率均有不同程度降低，但差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表2。

2.3觀察組和對照組鼻淚管阻塞患者臨床療效比較

與對照組患者相比，觀察組鼻淚管阻塞患者的顯效率[73.33%（44/60）]和總有效率[93.33%（56/60）]均明顯提高，而無效率[6.67%（4/60）]則明顯降低，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。4例無效患者中，其中3例由于術后未嚴格按照醫(yī)囑進行淚道沖洗，造成溢淚、溢膿現象的復發(fā)，取出支架后發(fā)現腔內填滿肉芽組織，另外1例屬于瘢痕體質，術后淚道沖洗不暢，復診時淚管內填滿肉芽組織。見表3。

3 討論

鼻淚管阻塞容易伴發(fā)急性淚囊炎、慢性淚囊炎，好發(fā)于中老年女性患者，也是眼科其他疾病的潛在風險[9]。手術治療是目前治療鼻淚管阻塞的重要手段，鼻腔淚囊吻合術等多種傳統(tǒng)鼻淚道阻塞疾病治療方式也能明顯改善患者癥狀，但手術時間較長、創(chuàng)傷性較大，不僅破壞了原有淚道結構，還容易留有術后瘢痕，影響患者的美觀性，因此，繼續(xù)尋求一種重建生理通道，有效解除鼻淚道阻塞的新方法[10-12]。

在介入血管支架技術的應用啟迪下，支架材料被逐漸應用于鼻淚管阻塞的治療中[13]。鼻淚管支架植入術作為鼻淚管阻塞的新型微創(chuàng)手術，是通過阻塞鼻淚管的逆行擴張及再通方式，并植入人工鼻淚管，用于替代阻塞的淚道，從而確保淚道的通暢性[14]。聚氨基苯甲酸乙酯的支架材料具有較好的組織相容性，不易發(fā)生組織排斥反應，支架可永久留置[15]；鼻淚管支架植入術不改變淚道的原有解剖結構，而且，淚囊中蘑菇頭及引流管能夠發(fā)揮較好的固定及擴張效果，很大程度上增加了淚道的虹吸作用[16]。鼻淚管支架植入術手術時間短、操作簡便；而且，該術式不需要切片、鑿骨，對機體損傷相對較小，術后恢復較快，更適于老年、體弱患者；該術式沒有改變淚道的原有結構，一旦手術失敗或支架阻塞后，還可以進行再次植入或改用其他治療[17]。

本研究通過對采用鼻淚管支架植入術的鼻淚管阻塞患者手術治療情況的觀察后發(fā)現，該組鼻淚管阻塞患者的手術時間和住院時間均明顯縮短，這與王娜等[18]的研究報道相一致，表明鼻淚管支架植入術的操作方便，且對鼻淚管阻塞患者的創(chuàng)傷性相對較小，從而進一步減少了患者的住院時間，促進患者早日康復。

本研究通過對實施鼻淚管支架植入術的鼻淚管阻塞患者溢淚癥狀改善情況的統(tǒng)計后發(fā)現，該組鼻淚管阻塞患者溢淚情況為0級的比率明顯提高，且溢淚情況為Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級、Ⅳ級的比率均有不同程度降低，這與江毓玲[19]的臨床研究相符合，說明通過鼻淚管支架植入術的治療干預可以全面改善鼻淚管阻塞患者的溢淚癥狀，利于患者病情的恢復。

本研究通過對給予鼻淚管支架植入術的鼻淚管阻塞患者臨床治療情況的研究后發(fā)現，該組鼻淚管阻塞患者臨床治療的顯效率和總有效率均明顯提高，而無效率則明顯降低，這與管葉等[20]的研究報道相一致，可見鼻淚管支架植入術可以從根本上提升鼻淚管阻塞患者的整體治療效果，同時兼顧了一定的安全性。

本研究中，鼻淚管支架植入術治療的手術時間較短、臨床有效率相對較增高，表明鼻淚管支架植入術治療鼻淚管阻塞的療效顯著、安全新高。但是，人工鼻淚管支架植入術中，需要用導絲鉤出導絲，如果操作不熟練或解剖結構顯示不清時，容易損傷鼻黏膜，繼而出現阻塞、出血現象；血凝塊、分泌物容易阻塞蘑菇頭，造成鼻淚管的再次阻塞，經反復沖洗后多數可以再次通暢；術后沖洗淚道，操作不當也容易引起假道，因此，沖洗淚道時，需要操作輕柔，還要做好淚道護理；嚴格按照醫(yī)囑做好術后沖洗淚道的頻率。

總而言之，鼻淚管支架植入術治療鼻淚管阻塞具有手術時間短、創(chuàng)傷小、恢復快等諸多微創(chuàng)優(yōu)勢，具有較好的臨床療效，值得臨床推廣及應用。

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（收稿日期：2017-12-19）