(暨南大學(xué)附屬鄭州市第二人民醫(yī)院眼科，河南 鄭州 450000 )

功能性溢淚(functional epiphora,FE)多見于老年患者，指淚道阻塞性溢淚之外的另一種因淚液導(dǎo)流系統(tǒng)的異常引起的溢淚。隨著老年人對(duì)生活質(zhì)量的要求提高、顯微手術(shù)的開展、溢淚相關(guān)性疾病的研究進(jìn)展，功能性溢淚的手術(shù)治療取得較大的進(jìn)展，我院開展的手術(shù)方式，可有效緩解患者癥狀，具有微創(chuàng)、高效、安全等特點(diǎn)?，F(xiàn)將臨床中應(yīng)用觀察的結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1一般資料

回顧性分析自2015年5月至2017年5月于本院共收治功能性溢淚患者154例(297眼)，男53例(100眼)，女101例(197眼)；雙眼發(fā)病143例(286眼)，單眼發(fā)病11例(11眼)，年齡45～79歲，平均(58.00±11.00)歲；病程3年到21年，平均(4.96±3.67)年。所有患者入院后查血常規(guī)檢查，了解血象情況。手術(shù)前均行淚道沖洗及淚道CT造影檢查(復(fù)方泛影普胺注射液)，排除淚道阻塞、淚道占位病變、外傷因素等，了解淚道情況，明確診斷。手術(shù)后3個(gè)月，觀察患者溢淚情況。本組患者大多伴有不同程度的眼瞼松弛、結(jié)膜松弛、淚阜肥大松弛、淚小點(diǎn)狹窄、淚小點(diǎn)外翻等。

1.2臨床表現(xiàn)

依據(jù)功能性溢淚癥狀的輕重分為：輕度(例)：室內(nèi)無溢淚癥狀，見風(fēng)流淚或遇冷空氣有溢淚癥狀。中度(例)：室內(nèi)室外均有溢淚癥狀，見風(fēng)或冷空氣溢淚癥狀加重，伴有自覺有淚液儲(chǔ)留感。重度(例)： 溢淚癥狀明顯，需要頻繁擦拭，影響日常生活。

1.3手術(shù)方法

淚小點(diǎn)擴(kuò)大術(shù) 患者取平臥位，常規(guī)消毒鋪巾，2%利多卡因注射液下瞼內(nèi)眥部行局部浸潤麻醉，高倍顯微鏡下沿灰線方向縱行切開下淚小點(diǎn)及下淚小管，梭形切除管周組織，潛行分離淚道粘膜上皮，切除少許眼輪匝肌組織，8-0強(qiáng)生可吸收縫線將淚道粘膜上皮與皮膚上皮對(duì)位縫合；切除尖端向下穹窿的三角形瞼結(jié)膜組織，8-0強(qiáng)生可吸收縫線對(duì)位縫合結(jié)膜上皮與淚道粘膜上皮，使淚小點(diǎn)保持原位并擴(kuò)大。

內(nèi)眥部結(jié)膜囊加深術(shù)聯(lián)合部分淚阜切除術(shù) 鼻下方沿內(nèi)眥皺襞前2 mm縱行切開結(jié)膜，切除下穹窿多余球結(jié)膜組織，分離內(nèi)眥部及下方結(jié)膜組織，于結(jié)膜下切除肥大的淚阜及多余的筋膜組織，7-0強(qiáng)生可吸收縫線掛淺層鞏膜(內(nèi)直肌止端后約5-10mm處的鞏膜)組織，間斷縫合結(jié)膜切口，使下穹窿加深，矯正結(jié)膜松弛。手術(shù)后7 d拆除縫線。

依據(jù)患者是否伴有結(jié)膜松弛及淚阜肥大確定手術(shù)方式，手術(shù)方式分為兩種：⑴單純淚小點(diǎn)擴(kuò)大術(shù)；⑵淚小點(diǎn)擴(kuò)大術(shù)+內(nèi)眥部結(jié)膜囊加深術(shù)聯(lián)合部分淚阜切除術(shù)。本組病例中，38例(69眼)行單純淚小點(diǎn)擴(kuò)大術(shù)，116例(228眼)行淚小點(diǎn)擴(kuò)大術(shù)+內(nèi)眥部結(jié)膜囊加深術(shù)聯(lián)合部分淚阜切除術(shù)。

1.4手術(shù)后處理

手術(shù)后保持創(chuàng)面清潔干燥，予以抗生素及激素類眼液點(diǎn)眼。手術(shù)后1周拆除縫線。

1.5觀察指標(biāo)

療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：1、治愈：溢淚癥狀消失。2、有效：溢淚癥狀好轉(zhuǎn)。3、無效：溢淚癥狀無改善。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1手術(shù)后早期臨床表現(xiàn)：⑴癥狀：出現(xiàn)內(nèi)眥部輕度疼痛，結(jié)膜囊內(nèi)異物感，緊縮感，溢淚癥狀無緩解，部分患者自覺眼球外轉(zhuǎn)受限，少數(shù)患者有疼痛，畏光，流淚。⑵體征：下眼瞼內(nèi)眥部皮膚腫脹淤血，淚小點(diǎn)腫脹淤血，結(jié)膜有出血、充血、水腫。

經(jīng)用藥后眼瞼及結(jié)膜水腫淤血消退，患者癥狀逐漸消失。

2.2手術(shù)后3月患者治療效果

54例(267眼)中治愈96例(62.34%)，有療31例(20.13%)，無效27例(17.53%)。治愈率達(dá)62.34%，有效率達(dá)82.47%。

3 討 論

功能性淚溢的定義不統(tǒng)一，發(fā)病原因及機(jī)制未完全明確，目前將功能性淚溢定義為：廣義的功能性溢淚是指淚道通暢無器質(zhì)性阻塞或狹窄情況下的溢淚包括結(jié)膜、淚點(diǎn)、眼瞼、淚阜等其他異常引起的溢淚。狹義的溢淚僅指淚道周圍輪匝肌淚泵功能不全所致的溢淚。廣義的功能性溢淚的病因主要包括淚道泵功能不全、功能性鼻淚管阻塞、球結(jié)膜松弛癥、淚阜肥大、下眼瞼松弛、淚點(diǎn)和眼瞼位置異常及鼻炎等[1]。本組病例依據(jù)廣義的功能性溢淚定義來進(jìn)行研究，因?yàn)樵谂R床中同一患者往往存在多種發(fā)病因素。

淚道引流包括許多不同的機(jī)制[2]，物理因素包括比如重力、呼吸和蒸發(fā)作用，但起著決定作用的是毛細(xì)血管引力及虹吸作用，這是由瞬目引起的淚道部眼輪匝肌的收縮以及眼輪匝肌收縮引起的淚囊膨脹形成的。淚囊的膨脹導(dǎo)致淚囊及鼻淚管上皮分泌不同的黏蛋白和TFF肽，從而影響淚液的流變學(xué)，淚道周圍存在著由海綿體包裹的血管，血管調(diào)節(jié)至海綿體的膨脹和收縮，使得淚道內(nèi)腔的開放或關(guān)閉，從而調(diào)節(jié)了淚道的引流。

隨著年齡的增加，眼瞼皮膚、結(jié)膜、淚阜及眶隔均出現(xiàn)松弛，老年人多伴有不同程度的眼瞼外翻、淚小點(diǎn)外翻、結(jié)膜囊松弛、淚阜肥大松弛、眶隔松弛伴有眼眶組織松弛脫出，導(dǎo)致淚點(diǎn)與淚湖不接觸，淚道泵功能下降甚至喪失、松弛結(jié)膜組織覆蓋淚小點(diǎn)，淚湖變淺甚至消失等多種病變，出現(xiàn)溢淚癥狀。故溢淚癥狀出現(xiàn)的原因往往不是單一的，目前功能性溢淚治療只要是針對(duì)不同的病因進(jìn)行治療。文獻(xiàn)中報(bào)道的手術(shù)方法包括：緊縮眼瞼的手術(shù)可增加眼輪匝肌的功能，治療淚道泵功能不全[3]和眼瞼皮膚松弛導(dǎo)致[4]的溢淚。淚道插管[5]、淚囊鼻腔吻合術(shù)[6]、淚道激光[7]來治療功能性鼻淚管阻塞的溢淚。部分淚阜切除術(shù)治療淚阜肥大導(dǎo)致的溢淚[8-9]。矯正結(jié)膜松弛癥治療[10-11]結(jié)膜松弛造成的溢淚。眼瞼內(nèi)翻或外翻手術(shù)可矯正淚點(diǎn)及眼瞼位置異常。此外，淚腺注射肉毒素A[12]減少淚液分泌，減少溢淚。

本手術(shù)方式解決的引起溢淚的多種病變：⑴ 擴(kuò)大淚小點(diǎn)，緩解了由于眼輪匝肌松弛導(dǎo)致淚泵功能下降導(dǎo)致的溢淚。⑵ 淚小點(diǎn)結(jié)膜面切除半圓形結(jié)膜組織，使淚小點(diǎn)形成內(nèi)翻，更接近眼球，緩解了老年人下降松弛、眼瞼外翻導(dǎo)致的淚道外翻，和淚湖脫離解除的情況。⑶ 內(nèi)眥部切除多余結(jié)膜組織，矯正了結(jié)膜松弛，加深了淚湖，促進(jìn)淚液排除。⑷切除了多余淚阜組織，解決了淚阜肥大和松弛的情況。⑸ 手術(shù)中修補(bǔ)加固眶隔，解除了眶隔松弛和眶內(nèi)組織脫出的情況。所以本手術(shù)方式從多方面去除導(dǎo)致溢淚的原因，手術(shù)成功率高，有效緩解了老年人溢淚癥狀。

綜上所述，本手術(shù)方式能有效緩解老年人溢淚癥狀，同時(shí)可改善患者外觀，手術(shù)方法簡(jiǎn)單易學(xué)，提高了老年人的生活質(zhì)量，值得臨床開展。

[1] 陶海,白芳.淚器病診治新進(jìn)展[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2015:155-159.

[2] R.K.Weber,R.Keerl,S.D.Schaefer,R.C. Della Rocca Atlas of lacrimal surgery[M].北京:北京科學(xué)技術(shù)出版社, 2015:9-11.

[3] Vick VL,Holds JB,Harstein ME,et al.Tarsal procedure for the correction of tearing[J].Ophthal Plast ReconstrSurg,2004, 1(20): 37-39.

[4] Hurwits JJ.Investigation and treatment of epiphora due to lid laxity[J].Trans Ophthalmol soc UK,1978,98(1):69-70.

[5] Moscato EE,Dolmetsch AM,Silkiss RZ,et al.Silicone intubation for the treatment of epiphara in adults with presumedfunctionalnasolacrimal ductobstruction[J].Ophthal plast Reconstrsurg,2012,28(1):36-39.

[6] O’DonnellB,Shah R.Dacryocystorhinostomy for epiphora in the presence of a patent lacrimal system[J].Clin Exp Ophthalmol,2001,29:27-29.

[7] Moore WMH,Bentley CR,Olver J.Functional and anatomic result-s following two types of endoscopic endonasal dacrocystorhino-stomy,surgical and Holmium laser[J].Ophthalmology,2002,109:1575-1582.

[8] 劉艷,張倩,黃丹琳.部分淚阜切除術(shù)治療伴淚阜肥厚淚溢的療效觀察[J].實(shí)用醫(yī)藥雜志,2001,14(4):28.

[9] 楊媛,江玉川.肥大淚阜部分切除術(shù)治療功能性淚溢[J].內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)雜志,2004,36(80):585-586.

[10] 張興儒,梁麗瓊,吳在麗,等.結(jié)膜松弛致溢淚臨床療效觀察[J].中華眼科雜志,1999,35(1):57.

[11] 張興儒.結(jié)膜松弛與淚溢關(guān)系的臨床研究[J].眼科,2001,10(4):224-226.

[12] Whittaker KW,Matthews BNM,FittAW,et al.The use of hotuli-num toxin A in t從vbbvnvmhnvnhe treatment of functional epipho-ra[J].Orbit,2003,22(3):193-198.