劉萍 黃俊高

[摘要] 目的 對我院近2年來產(chǎn)科門診地貧篩查18 704例病例進(jìn)行總結(jié)分析。 方法 選取2014年6月～2016年6月期間在我院產(chǎn)前門診進(jìn)行地中海貧血篩查的患者作為研究對象，通過血常規(guī)及血紅蛋白電泳對其進(jìn)行地中海貧血初篩；對檢查結(jié)果為陽性者均進(jìn)一步進(jìn)行地中海貧血基因診斷。 結(jié)果 經(jīng)血常規(guī)和血紅蛋白電泳篩查檢出陽性病例4148例，占22.2%；再對其進(jìn)行進(jìn)一步基因檢測并確診為2280例，占55.0%，地中海貧血基因攜帶率12.2%，其中α地中海貧血攜帶率為7.7%，β地中海貧血攜帶率4.5%。其中確診α地中海貧血1442例，比例最高為--sea/αα，占比51.10%；β地中海貧血838例，比例最高為IVS-2-654，占16.10%。其中有173對夫妻為同型地中海貧血攜帶者，同為α地中海貧血攜帶的有131對，同為β地中海貧血攜帶的為42對，通過羊水產(chǎn)前宮內(nèi)診斷，確診為重型α地中海貧血25例，重型β地中海貧血12例。 結(jié)論 選擇合理合適的產(chǎn)前篩查和產(chǎn)前診斷技術(shù)，不僅對地中海貧血高危孕婦胎兒基因進(jìn)行早期診斷，可以減輕患者的痛苦，而且對今后采取措施預(yù)防和控制重癥地貧兒的出生，提高人口質(zhì)量起到積極的社會(huì)意義，同時(shí)對保障母體安全，減少給家庭和社會(huì)帶來沉重的負(fù)擔(dān)有重要意義。

[關(guān)鍵詞] 孕期；地中海貧血；篩查；診斷

[中圖分類號] R719.8 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-9701（2018）06-0016-04

[Abstract] Objective To summarize and analyze the 18704 records of thalassemia screening of our hospital in recent 2 years. Methods Outpatients of the department of prenatal care in our hospital from June， 2014 to June， 2016 who came to get thalassemia screening were selected. Primary screening was done through routine blood test and hemoglobin electrophoresis（HE）. Patients with positive results received gene diagnosis of thalassemia. Results Results of 4148 patients （22.2%） tested by routine blood test and HE were positive. 2280（55.0%） were diagnosed as thalassemia after the gene test. Carrier rate of thalassemia gene was 12.2%. Carrier rate of α-thalassemia gene was 7.7% and that of β-thalassemia gene of 4.5%. 1442 patients were diagnosed as α-thalassemia， among which-sea/αα took highest proportion （51.10%）. 838 patients were diagnosed as β-thalassemia， among which IVS-2-654 took highest proportion （16.10%）. 173 pairs of wife and husband carried same type of thalassemia，out of which 131 carried α-thalassemia and 42 carried β-thalassemia. 25 pairs were diagnosed as severe α-thalassemia and 12 as severe β-thalassemia by prenatal diagnosis testing amniotic fluid. Conclusion By choosing proper prenatal screening and diagnosis techniques， it could not only relieve patients pain through the early diagnosis of fetus gene whose mother was under the high risk of thalassemia， but also improve the quality of population， which would be meaningful to the society， through taking interventions to prevent and control the birth of infants with thalassemia. It would also be important for assuring the mothers safety and reducing the heavy burden of family and society.

[Key words] Gestation； Thalassemia； Screening， Diagnosis

地中海貧血（簡稱地貧）是一類由于常染色體遺傳性缺陷，引起合成人類血紅蛋白的珠蛋白鏈合成障礙，使一種或幾種珠蛋白數(shù)量不足或完全缺乏，并因此導(dǎo)致紅細(xì)胞遭到溶解破壞的溶血性貧血；因其最早發(fā)現(xiàn)于地中海區(qū)域，稱為地中海貧血[1]。其中重型α地貧患兒（Hb Barts胎兒水腫綜合征）多在妊娠晚期胎死宮內(nèi)或出生后不久死亡，目前尚無有效的治療方法；而重型β地貧患兒會(huì)在出生后半年或1年內(nèi)發(fā)病，呈慢性進(jìn)行性貧血，多于未成年前因嚴(yán)重貧血而夭折，即便通過輸血和去鐵治療進(jìn)行維持，但代價(jià)昂貴，且并發(fā)癥多[2]。地中海貧血遍布世界各地，以地中海地區(qū)發(fā)病較多，在我國以廣東、廣西、貴州、四川為多。贛南鄰近廣東，地貧攜帶率也較高，有研究表明，江西贛州城鎮(zhèn)居民的地中海貧血基因攜帶率為9.44%，其中α地貧基因攜帶率6.98%，β地貧基因攜帶率2.46%[3]。因此對所有孕齡夫婦進(jìn)行地貧篩查勢在必行，本院于2014年開始建立一套完整的地貧篩查及產(chǎn)前診斷體系，至2016年6月為止共完成地貧篩查18 704例，其中發(fā)現(xiàn)雙方均為相同類型地貧攜帶者夫婦173對，本研究對以上雙方地貧篩查及產(chǎn)前診斷結(jié)果進(jìn)行回顧分析，從而為臨床產(chǎn)科醫(yī)生提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2014年6月～2016年6月本院產(chǎn)科門診共完成39 845例孕齡夫婦地貧篩查，地貧篩查陽性夫婦進(jìn)一步行基因檢測，經(jīng)確診雙方均為相同類型地貧基因的夫婦進(jìn)入產(chǎn)前診斷流程。見圖1。

1.2 篩查策略

對于雙方均為輕型α地貧（--sea/aa）的孕婦，產(chǎn)科門診醫(yī)生建議兩種產(chǎn)前診斷方法以供孕婦及家屬進(jìn)行選擇：（1）侵入性產(chǎn)前診斷，即羊水穿刺（≥15周）或臍血穿刺（≥20周）；（2）超聲篩查，篩查指標(biāo)包括心胸直徑比（28周前）、大腦中動(dòng)脈血流速度（MCA-PSV）、胎盤厚度，篩查時(shí)間為16～18周及24周共2次。孕婦在選擇兩種產(chǎn)前診斷/篩查方式前被充分告知兩種方法的優(yōu)缺點(diǎn)[4]。

1.3 檢測方法

1.3.1 篩查方法及指標(biāo) 血常規(guī)：血細(xì)胞自動(dòng)分析儀平行分析篩查紅細(xì)胞平均體積（MCV）、平均紅細(xì)胞血紅蛋白量（MCH）。MCV<82fl和（或）MCH<27 pg為初篩陽性。血紅蛋白電泳：HbA2≤2.5%、HbA2≥3.5%，和（或）HbF增高，或出現(xiàn)異常血紅蛋白區(qū)帶：HbH、HbBarts、HbE、HbCS等為初篩陽性。出現(xiàn)以上檢測中任何一項(xiàng)情況者，即判斷為地中海貧血初篩陽性，指導(dǎo)男女雙方擇時(shí)進(jìn)行地中海貧血基因診斷。

1.3.2 外周血血細(xì)胞DNA提取 抽取孕婦及其配偶的靜脈血2～3 mL置于抗凝管中，外周靜脈血的白細(xì)胞中提取基因組DNA。

1.3.3 羊水胎兒細(xì)胞DNA提取 妊娠16～23周在B超引導(dǎo)下，經(jīng)腹行羊膜腔穿刺術(shù)，抽取羊水30 mL，依序收集于2支一次性無菌塑料管中并標(biāo)注，立即送檢。羊水經(jīng)3000 r/min離心10～15 min，取羊水細(xì)胞用微柱法基因組DNA提取技術(shù)提取DNA。

1.3.4 超聲篩查指標(biāo) 對于夫婦雙方均為東南亞型地貧攜帶者的孕婦，可選擇超聲監(jiān)測胎兒發(fā)育情況，監(jiān)測指標(biāo)包括：（1）胎盤厚度；（2）胎兒心胸直徑比；（3）MCA-PSV，具體診斷標(biāo)準(zhǔn)見參考文獻(xiàn)[5]。

1.3.5 地貧基因分析 ①缺失型α地貧：采用gap-PCR法診斷中國人常見的三種缺失型（SEA-α4.2和-α3.7）；②非缺失型α地貧：采用PCR-反向斑點(diǎn)雜交技術(shù)檢測三種點(diǎn)突變型α地貧（αwsαqsαcs）；③β地貧：采用PCR-反向斑點(diǎn)雜交技術(shù)檢測17種點(diǎn)突變型（CD41-42、IVS-2-654、-28、CD17、CD71-72、CD26、31、IVS-1-5、-29、CD43、IVS-1-1、-32、-30、14-15、CAP、Int、和CD27-28），試劑盒均由深圳亞能生物技術(shù)有限公司提供。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS18.0軟件處理，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，行χ2檢驗(yàn)，數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)采用Excel進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，并完成百分比計(jì)算，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2280例地中海貧血的基因分析

2014年6月～2016年6月本院產(chǎn)科門診共完成地貧篩查（血常規(guī)+Hb分析）18 704例，篩查陽性病例4148例（22.2%），通過基因診斷確診為地中海貧血攜帶者病例2280例（12.2%），其中α地中海貧血攜帶率為7.7%，β地中海貧血攜帶率4.5%。其中確診α地中海貧血1442例，比例最高為--sea/αα，占51.10%；β地中海貧血838例，比例最高為IVS-2-654，占16.10%。見表2。

2.2 對孕婦地中海貧血的基因分析

其中有173對夫妻為同型地中海貧血攜帶者，同為α地中海貧血攜帶的為131對，同為β地中海貧血攜帶的為42對，通過羊水產(chǎn)前宮內(nèi)診斷，確診為重型α地中海貧血25例，非缺失型HbH病3例，重型β地中海貧血12例。見表3。

2.3 孕婦地中海貧血的選擇與預(yù)后

在131例產(chǎn)前確診為雙方輕型α地貧的病例中，112例為雙方均為東南亞型地貧攜帶者夫婦，10例為一方東南亞型地貧攜帶者，另一方為靜止型α地貧攜帶者，9例為一方東南亞型地貧攜帶者，另一方為非缺失型α地貧。

112例雙方均為東南亞型地貧攜帶者夫婦，選擇直接行介入性產(chǎn)前診斷91例，選擇超聲監(jiān)測21例。91例直接行介入性產(chǎn)前診斷的胎兒，最終診斷為重型α地貧病例25例。21例超聲監(jiān)測胎兒指標(biāo)的孕婦，發(fā)現(xiàn)超聲指標(biāo)異常7例，產(chǎn)前診斷確診為重型地貧7例，其余14例超聲指標(biāo)未見異常的病例后期隨訪均未見胎兒水腫表現(xiàn)，出生后隨訪均正常。

10例一方為東南亞型地貧攜帶者，另一方為靜止型α地貧攜帶者的孕婦，選擇行介入性產(chǎn)前診斷病例7例，3例選擇出生后復(fù)診。產(chǎn)前確診3例胎兒為缺失型HbH病，告知風(fēng)險(xiǎn)后，孕婦及家屬均選擇放棄妊娠。

9例一方為非缺失型α地貧的雙方地貧攜帶者孕婦均行介入性產(chǎn)前診斷，3例胎兒確診為非缺失型HbH病，孕婦及家屬均選擇放棄妊娠。

42例雙方為地貧β地貧攜帶者孕婦均行介入性產(chǎn)前診斷，12例胎兒確診為重型β地中海貧血，孕婦及家屬均選擇放棄妊娠。

3 討論

贛南鄰近廣東，地貧攜帶率也較高，是繼廣西、廣東地區(qū)之后的地貧高發(fā)區(qū)之一。有研究表明，江西贛州城鎮(zhèn)居民的地中海貧血基因攜帶率為9.44%，其中α地貧基因攜帶率6.98%，β地貧基因攜帶率2.46%[3]。本研究中，我們共對18 704例門診就診者進(jìn)行地貧篩查，篩查陽性病例4148例（22.2%），通過基因診斷確診為地中海貧血攜帶者病例2280例（12.2%），基因攜帶率高于鐘田雨等[3]的研究結(jié)果，分析原因可能是我院地貧篩查病人大多來自贛南18個(gè)縣市，地理位置更接近廣東省，因此基因攜帶率更接近于廣東省攜帶率[6]。

1999年，羅超等[7]在國內(nèi)率先建立了重型地中海貧血的產(chǎn)前診斷方法。目前，在我國尤其是廣州、廣西等南方省份已經(jīng)成功建立了規(guī)范的地中海貧血的產(chǎn)前診斷指南，95%以上的嚴(yán)重的地中海貧血在產(chǎn)前能夠及時(shí)的得到診斷。本研究中17例雙方均為相同類型地貧的孕婦在我院產(chǎn)科門診均成功進(jìn)行產(chǎn)前診斷，無一例流產(chǎn)病例，胎兒出生后診斷一致率達(dá)到100%。

重型α地中海貧血在超聲聲像圖上常表現(xiàn)為胎兒全身皮膚水腫、胸腹水、肝脾大、心臟增大以及胎盤增厚等[8]。Leung等[9]對832例重型地中海貧血高危孕婦提供超聲檢查法以排除水腫胎，主要通過胎盤厚度，心胸比例和大腦中動(dòng)脈血流速度對胎兒進(jìn)行評估，如果胎兒心臟增大或胎盤增厚，再行介入性產(chǎn)前診斷，此通過超聲發(fā)現(xiàn)HbBarts水腫胎的無創(chuàng)檢查法的總體靈敏度和特異度分別為100.0%和95.6%；大大降低了介入性產(chǎn)前診斷的病例數(shù)，從而避免的正常胎兒的流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)[10]。本研究中，91例雙方均為東南亞型地貧的孕婦中，76.9%的孕婦選擇行介入性產(chǎn)前診斷，僅有1/3的孕婦及家屬選擇行超聲篩查，這不僅反映了孕婦對地貧的了解不清有關(guān)外，更提示了醫(yī)務(wù)工作者對α地貧的掌握不夠充分和詳細(xì)[11]。故我們認(rèn)為對于地貧的防控，不僅需要醫(yī)院建立一套行之有效的規(guī)范，還需要社會(huì)的大力宣傳和普及。

本研究中，我們還發(fā)現(xiàn)很多臨床工作者對HbH病的了解存在誤區(qū)。目前比較常見的HbH病主要分為兩種類型，一種是缺失型HbH病，另一種為非缺失型的HbH病[12]。有研究[13]表明，我國缺失型HbH病占66.9%，非缺失型HbH病占33.1%；此外大量的研究[14-16]表明，非缺失型的HbH病患者的臨床表現(xiàn)比缺失型的HbH病嚴(yán)重，主要表現(xiàn)為：缺失型的HbH病患者通常僅表現(xiàn)為中度貧血，其中大部分患者與正常人生活并無顯著差異，而不需要像重型β地貧一樣定期輸血；僅有少數(shù)患者因?yàn)殚L期貧血引起脾臟增大而需要切脾治療[17]。在門診經(jīng)?？梢姷椒驄D雙方一方為缺失型HbH病，因此對于夫婦雙方一方為東南亞型α地貧，另一方為靜止型α地貧的孕婦，在充分告知胎兒可能的臨床表現(xiàn)后，孕婦可考慮繼續(xù)妊娠，而當(dāng)孕婦選擇繼續(xù)妊娠的情況下，產(chǎn)前診斷就顯得沒有必要[18]。但是在臨床上，我們?nèi)匀豢吹浇咏话氲脑袐D在產(chǎn)科仍然被要求進(jìn)行介入性產(chǎn)前診斷[19]；而對于非缺失型的HbH病，由于其貧血程度較為嚴(yán)重，出生后需要定期輸血，因此一旦產(chǎn)前診斷應(yīng)建議放棄妊娠[20]。

綜上所述，運(yùn)用產(chǎn)前診斷技術(shù)對地中海貧血高危孕婦胎兒基因進(jìn)行早期診斷，可以減輕患者的痛苦，對今后采取措施預(yù)防和控制重癥地貧兒的出生，提高人口質(zhì)量起到積極的社會(huì)意義，同時(shí)對保障母體安全，減少家庭和社會(huì)的沉重負(fù)擔(dān)都有重要意義。

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（收稿日期：2017-10-28）