王森，朱曄，許青

1.廣西醫(yī)科大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院法醫(yī)學(xué)系，廣西 南寧 530021；2.武漢大學(xué)中南醫(yī)院司法鑒定所，湖北 武漢 430071；3.湖北中真司法鑒定所，湖北 武漢430000

1 案 例

1.1 案例1

1.1.1 簡要案情

艾某，男，25 歲，2017 年1 月31 日因糾紛被他人用手抓傷左眼部，并被磚頭致傷頭部等處。

現(xiàn)辦案單位委托鑒定機構(gòu)對艾某的損傷程度進行法醫(yī)學(xué)鑒定。

1.1.2 病史摘要

2017 年2 月1 日某醫(yī)院門診病歷記錄。主訴：左眼被手抓傷數(shù)小時。查體：右眼視力0.25，左眼視力0.25；左下眼瞼皮膚近淚點處全層斷裂，結(jié)膜充血，角膜透明，前房清，瞳孔圓。初步診斷：左眼下淚小管斷裂。2 月1 日手術(shù)記錄：眶下神經(jīng)及滑車下神經(jīng)麻醉，見下淚小管斷端距下淚點5 mm，下眼瞼內(nèi)側(cè)皮膚裂傷，深至肌層；找到下淚小管遠端斷端，并行置管，于鼻腔鉤出硅膠管，上淚小管同前置管，鼻腔出管，褥式縫合下壁、上壁、前壁及皮膚裂傷。3 月10 日手術(shù)記錄：眶下神經(jīng)及滑車下神經(jīng)阻滯，見上下淚點豁裂，硅膠管滑于鼻側(cè)深部組織，縫合裂開的瞼結(jié)膜組織，見上下淚點位置可，硅膠管在位。3 月20 日查體：左眼下淚小管部分撕裂，角膜透明。

1.1.3 法醫(yī)學(xué)檢驗

于2017 年4 月10 日行法醫(yī)學(xué)鑒定，艾某自訴左眼易流淚。查體：左眼下淚點處見長約0.5 cm 軟組織裂傷，深約1 mm，局部見少許分泌物，讓其靜坐30 min后，觀察無明顯溢淚。

1.1.4 鑒定意見

艾某遭他人外力作用致左眼下淚小管部分撕裂，依據(jù)《人體損傷程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》（以下簡稱《標(biāo)準(zhǔn)》）第5.2.5 e）條之規(guī)定，其損傷評定為輕微傷。

1.2 案例2

1.2.1 簡要案情

毛某，男，46 歲，2016 年3 月16 日因糾紛被他人用拳頭打傷左眼。2016 年5 月5 日進行初次鑒定，鑒定意見為：左眼下淚小管斷裂，依據(jù)《標(biāo)準(zhǔn)》第5.2.4 k）條之規(guī)定，其損傷評定為輕傷二級?，F(xiàn)辦案單位委托本單位對毛某的損傷程度進行重新鑒定。

1.2.2 病史摘要

2016 年3 月16 日—24日某縣人民醫(yī)院住院記錄。主訴：左眼外傷后4 h。查體：右眼視力0.8，左眼視力0.8，右眼前后段未見明顯異常，左眼淚囊區(qū)見皮膚破損，結(jié)膜下見片狀出血，角膜清，前房中深，瞳孔圓，直徑3 mm，對光反射靈敏，晶體透明。小瞳孔下眼底未見明顯異常。右眼眼壓1.9 kPa（14.5 mmHg），左眼眼壓2.1 kPa（15.4 mmHg）。左眼上、下淚道沖洗見淚囊皮膚破損處有水液溢出，鼻咽部有水流入。局麻下行“左眼淚小管斷裂吻合術(shù)+左眼淚囊區(qū)皮膚清創(chuàng)縫合術(shù)”。手術(shù)記錄：淚道探針在遠端找到淚總管斷端直抵鼻骨向后上翻轉(zhuǎn)90°后向下插入鼻淚管至鼻腔內(nèi)，注水時患者訴大量沖洗液進入咽部，插入置管導(dǎo)針垂直進入下淚點2 mm，平行瞼緣進針從斷端穿出，同探針步驟插入鼻腔，鉤針從下鼻道勾出導(dǎo)針，剪下，調(diào)整置管位置。術(shù)后給予抗感染、止血等對癥支持治療。出院診斷：左眼下淚小管斷裂，左眼淚囊區(qū)皮膚裂傷，左眼外傷性球結(jié)膜下出血。出院情況：患者訴左額頂部疼痛，左鼻腔少許滲血。查體：左淚囊區(qū)皮膚縫線在位，左眼內(nèi)眥淚道引流管在位，鼻腔無滲血，淚道沖洗左側(cè)通暢。6 月20 日取出淚道引流管。

1.2.3 法醫(yī)學(xué)檢驗

于2016 年6 月23 日行法醫(yī)學(xué)鑒定，毛某自訴目前左眼癢痛、溢淚，室外遇風(fēng)吹等刺激時加重，視物模糊。查體：內(nèi)眥溢淚，可見少許分泌物，內(nèi)眥下方見一長約0.8 cm 縱行條狀疤痕，顏色淡；擦干瞼周分泌物，讓其靜坐30 min，觀察無明顯溢淚。當(dāng)日復(fù)查淚道沖洗通暢。

1.2.4 鑒定意見

依據(jù)《標(biāo)準(zhǔn)》第5.2.5 e）條之規(guī)定，其損傷評定為輕微傷。

2 討論

淚小管斷裂是眼科常見的急癥之一，常見于中青年男性，多為外傷所致，約占淚道系統(tǒng)損傷的70%[1]，占各種眼瞼裂傷的16%[2]。值得注意的是，在臨床上有大量文獻[1-5]報道淚小管斷裂，但在法醫(yī)學(xué)領(lǐng)域?qū)I小管損傷報道的文獻[6-7]相對較少。由于眼科專業(yè)性較強，為避免錯誤鑒定的發(fā)生，本文對工作中遇到的淚小管斷裂案例進行報道，供同行參考。

2.1 淚小管斷裂

淚小管是淚液的排泄管道，包括上、下淚小管及淚總管，其和淚點、淚囊、膜性鼻淚管共同組成膜性淚道。由于淚小管區(qū)沒有瞼板和結(jié)締組織的保護，如果受到外力作用是眼瞼最易受傷的部位，常常導(dǎo)致淚小管斷裂。淚小管斷裂按其致傷物種類不同，可以分為銳器傷和鈍器傷。銳器傷多導(dǎo)致直接性淚小管斷裂，鈍器傷多導(dǎo)致間接性淚小管斷裂。不同種類的致傷物可能會導(dǎo)致淚小管斷裂部位有所不同[8]。淚小管全長約10 mm，根據(jù)解剖位置將其分為3 段：近淚點段、中間段、近淚囊段[5]。有文獻[9]報道，銳器切割傷易造成靠近淚點的淚小管斷裂，鈍器傷易造成靠近淚囊或位于淚囊與淚點中間部位的淚小管斷裂。

2.2 淚小管斷裂后溢淚

正常情況下，淚液的生成和排出保持動態(tài)平衡，每次瞬目使淚液涂到眼球表面，同時推動到內(nèi)眥部形成淚湖，然后通過虹吸現(xiàn)象進入淚點。閉眼時，淚小管周圍的眼輪匝肌收縮（又稱“淚道泵”），防止淚液回流，同時擠壓淚小管和淚囊，使淚液從鼻淚管排入鼻腔[10]。溢淚是指淚道阻塞，淚液不能經(jīng)淚道流入鼻腔而溢出眼瞼外。淚小管管壁內(nèi)層是未角化的復(fù)層鱗狀上皮細胞，其下有著豐富的彈性纖維。淚小管斷裂的修復(fù)是炎癥反應(yīng)和自我修復(fù)的過程，遵循炎癥反應(yīng)的一般規(guī)律，經(jīng)歷肉芽組織-纖維結(jié)締組織-瘢痕組織的變化，如果損傷后處理不當(dāng)或不及時，產(chǎn)生瘢痕組織，可能引起淚道狹窄或阻塞，導(dǎo)致溢淚發(fā)生。

2.3 淚小管斷裂的鑒定

筆者建議，淚小管斷裂的鑒定依據(jù)主要為：（1）明確的外傷史；（2）系統(tǒng)全面的輔助檢查，確定損傷的部位和程度；（3）溢淚，排除疾病、藥物（氟尿嘧啶類等）因素引起的淚液分泌過多；（4）合適的鑒定時機。

2.3.1 明確的外傷史

第一，需要辦案機關(guān)認真收集傷者受傷過程的資料，明確整個外傷過程；第二，對應(yīng)眼瞼近淚點處外傷常伴有眼瞼、顱面部損傷及上頜骨骨折等。案例1中，調(diào)查材料證實被鑒定人眼瞼處有明確的外傷史，且于傷后次日即入院治療，可對其外傷予以認定。案例2 中，根據(jù)調(diào)查材料，被鑒定人應(yīng)存在眼部外傷，但由于未見辦案機關(guān)采集傷者受傷過程資料，故對其具體受傷過程的了解存在不詳盡之處。

2.3.2 全面的檢查

全面的檢查包括：（1）詢問眼科病史，了解淚道中是否有結(jié)石、腫瘤或者存在淚囊炎、顏面部及鼻部外傷史、竇腔手術(shù)史。（2）裂隙燈下觀察淚點的位置和形態(tài)是否正常。（3）眼眶CT 或上、下頜骨三維重建可明確顯示骨性鼻淚管的結(jié)構(gòu)及其損傷部位。（4）明確淚道阻塞或狹窄部位，常見的檢查是淚道沖洗、X 線碘油造影、淚道探通等。淚道沖洗既是診斷技術(shù)，又是治療方法。如果沖洗液完全從原路反流，提示淚小管阻塞；如果沖洗液從上（下）淚點進入后，從下（上）淚點反流，提示淚總管阻塞；如果沖洗時有阻力，但沖洗液部分反流、部分進入鼻腔，提示鼻淚管狹窄；如果沖洗液從上（下）淚點進入后，從下（上）淚點反流，同時伴有黏性或膿性分泌物，提示鼻淚管阻塞伴慢性淚囊炎。X 線碘油造影可顯示阻塞部位及淚囊大小[10]。

案例1 中，左眼下瞼皮膚近淚點處全層斷裂、結(jié)膜充血，行淚小管置管、清創(chuàng)縫合等手術(shù)治療，為淚小管斷裂的診斷提供了較為全面的證據(jù)。

案例2 中，左眼淚囊區(qū)有皮膚破損，結(jié)膜下有片狀出血，上、下淚道沖洗見淚囊皮膚破損處有水液溢出，鼻咽部有水流入，行左眼淚小管斷裂吻合術(shù)+左眼淚囊區(qū)皮膚清創(chuàng)縫合術(shù)，術(shù)后淚道沖洗左側(cè)通暢，為淚小管斷裂的診斷提供了較為全面的證據(jù)。

2.3.3 溢淚

淚道損傷后，斷端形成瘢痕致淚道狹窄或阻塞，主要后遺癥為溢淚。淚道損傷早期僅出現(xiàn)溢淚癥狀，往往得不到醫(yī)生重視，很多都是病情穩(wěn)定后，出現(xiàn)溢膿（由于淚液長期滯留引起細菌感染，主要為黏性或膿性分泌物）才發(fā)現(xiàn)淚道損傷。筆者建議，對于溢淚的認定，應(yīng)先讓傷者擦干瞼周分泌物，靜坐30 min，觀察有無明顯溢淚或溢膿為佳。此外，還要排除下瞼外翻、藥物（臨床上常見的為氟尿嘧啶類或碘苷滴眼液）、鼻中隔偏曲、鼻息肉、淚道排出系統(tǒng)障礙、腫瘤壓迫或阻塞、組織增生等病理或其他因素引起的溢淚。臨床上存在功能性溢淚現(xiàn)象[9，11]：近端淚小管斷裂的傷者中，術(shù)后淚道沖洗通暢，但存有溢淚癥狀。分析這種現(xiàn)象的原因可能是繼發(fā)于淚道泵功能受損，根本原因是損傷淚小管周圍的眼輪匝肌，使其纖維化而出現(xiàn)功能性溢淚。淚道泵在淚小管近端比遠端有更明顯的作用[11-12]，這提示在行法醫(yī)學(xué)鑒定時，如果是近端淚小管斷裂，淚道沖洗通暢，但仍有溢淚現(xiàn)象，還要考慮淚道泵功能的損傷情況。如果出現(xiàn)功能性溢淚，建議請眼科專家會診。在淚小管斷裂并遺留溢淚時，依照《標(biāo)準(zhǔn)》第5.2.4 k）條“一側(cè)淚器損傷伴溢淚”之規(guī)定，評定為輕傷二級。

案例1 中，艾某沒有行淚道沖洗等檢查，雖然傷者自訴左眼易流淚，但讓其靜坐30 min 后，觀察無明顯溢淚。結(jié)合傷者的淚小管部分撕裂，依據(jù)《標(biāo)準(zhǔn)》第

5.2.5 e）條之規(guī)定，評定為輕微傷。

案例2 中，筆者認為初次鑒定中有如下問題值得探討：（1）毛某術(shù)后行淚道沖洗，提示淚道左側(cè)通暢；（2）無眼眶CT 或上、下頜骨三維重建以證實骨性鼻淚管斷裂；（3）毛某左眼內(nèi)眥淚道引流管尚未拔除，未達到治療終結(jié)時間（治療終結(jié)時間一般為傷后3～6 個月，案例2 初次鑒定時間為傷后50 d）就對溢淚癥狀進行認定，不符合“就輕不就重”原則。

2.3.4 合適的鑒定時機

對淚小管損傷進行法醫(yī)學(xué)鑒定，應(yīng)根據(jù)損傷后是否遺留溢淚癥狀進行綜合評定，鑒定時機原則上應(yīng)在治療終結(jié)以后，一般為傷后3～6 個月[13]。做淚小管吻合手術(shù)并行淚小管置管的，建議取出置管后再做鑒定。因為手術(shù)成功率受到多方面因素影響，如原發(fā)損傷的程度、傷后接受治療的時間、手術(shù)方式及支架材料等，且文獻[2，5，8-9]報道的成功率不完全相同。術(shù)后治愈標(biāo)準(zhǔn)：以拔管后3 個月淚道沖洗通暢為治愈標(biāo)準(zhǔn)；淚道狹窄（＞50%部分反流，沖洗后淚道通而不暢）為好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)；淚道阻塞（完全反流，沖洗后淚道不通，出現(xiàn)持續(xù)溢淚現(xiàn)象）為無效標(biāo)準(zhǔn)[9]。

案例1 的鑒定意見雖然最終被采信，但從法醫(yī)學(xué)操作層面還有如下不足：（1）鑒定時間為傷后70 d；（2）硅膠管未拔除，治療終結(jié)后是否遺留淚道狹窄、溢淚等癥狀不得而知，可等到拔管后3 個月，根據(jù)情況行補充鑒定。

案例2 中，先讓其靜坐30 min，觀察無明顯溢淚后進行淚道沖洗，結(jié)果左側(cè)淚道通暢。結(jié)合傷者左眼下淚小管斷裂、左淚囊區(qū)皮膚裂傷，依據(jù)《標(biāo)準(zhǔn)》第5.2.5 e）條之規(guī)定，評定為輕微傷。