胡勇,朱秉科，孫肖陽(yáng)

隨著醫(yī)療器械的推陳出新以及手術(shù)技藝的不斷進(jìn)步，脊柱內(nèi)固定術(shù)已經(jīng)被廣泛地應(yīng)用到脊柱骨折、脊柱退行性疾病、脊柱畸形及脊柱腫瘤等脊柱常見(jiàn)疾病的治療中。但術(shù)后并發(fā)癥的出現(xiàn)不可避免，當(dāng)前內(nèi)置物相關(guān)的術(shù)后切口感染被認(rèn)為是脊柱內(nèi)固定術(shù)后最為頻發(fā)、嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，發(fā)生率為2%～20%，77%以上的脊柱內(nèi)固定術(shù)后切口感染患者的死亡與感染相關(guān)。感染發(fā)生后，患者住院周期延長(zhǎng)，醫(yī)療成本增加，致殘率及致死率增加，潛在的醫(yī)療糾紛可能性也隨之增加，給患者、醫(yī)院均帶來(lái)巨大負(fù)擔(dān)。

脊柱內(nèi)固定術(shù)后切口感染據(jù)發(fā)生的部位不同分為淺部感染和深部感染。淺部感染位于深筋膜之上的皮下，不涉及內(nèi)置物，通過(guò)加強(qiáng)換藥、應(yīng)用抗生素多可治愈；深部感染位于深筋膜下，常涉及內(nèi)植物，處理起來(lái)較為棘手。據(jù)發(fā)生的時(shí)間不同，脊柱內(nèi)固定術(shù)后切口感染往往被分為早發(fā)型感染和遲發(fā)型感染，關(guān)于時(shí)間界限文獻(xiàn)中的意見(jiàn)尚不統(tǒng)一，Shen等將時(shí)間界限定為術(shù)后6個(gè)月，仉建國(guó)等將時(shí)間界限定為3個(gè)月，美國(guó)疾病協(xié)會(huì)(IDSA)在其指南中將脊柱內(nèi)固遲發(fā)型感染定義為時(shí)間為術(shù)后1個(gè)月以后發(fā)生的感染。兩者在病原菌種類、發(fā)病機(jī)制及治療方案方面不盡相同：早發(fā)型感染常發(fā)生于術(shù)后數(shù)周內(nèi)，為金黃色葡萄球菌、乙型溶血性鏈球菌等致病力較強(qiáng)的細(xì)菌直接接種于手術(shù)部位所致，常出現(xiàn)發(fā)熱、術(shù)后疼痛及傷口滲液等典型癥狀；而遲發(fā)性感染常發(fā)生于術(shù)后數(shù)月，病原菌往往為低毒性細(xì)菌，如痤瘡丙酸桿菌、陰溝腸桿菌等，常缺乏典型的臨床癥狀。

近年來(lái)，盡管由于診斷技術(shù)的提高、抗生素的應(yīng)用、外科技術(shù)的進(jìn)步以及術(shù)后管理的加強(qiáng)，脊柱內(nèi)固定術(shù)后切口感染的致死致殘率逐漸在下降，但其在早期診斷和規(guī)范治療方面依然存在著諸多爭(zhēng)議和不確定性。

1 脊柱內(nèi)固定術(shù)后切口感染的危險(xiǎn)因素

脊柱術(shù)后切口感染被認(rèn)為與很多因素相關(guān)，其中，有無(wú)法改變的患者依賴性危險(xiǎn)因素，也有可改變的手術(shù)依賴性危險(xiǎn)因素，而找出切口感染的相關(guān)危險(xiǎn)因素并進(jìn)行適當(dāng)干預(yù)，對(duì)降低感染的發(fā)生率顯得尤為重要。高齡患者機(jī)體免疫功能受損、減退，且往往伴隨有多種基礎(chǔ)疾病，自我修復(fù)能力比較弱，大大增加了感染風(fēng)險(xiǎn)。糖尿病患者脊柱術(shù)后切口感染主要與糖尿病相關(guān)的毛細(xì)血管病變、傷口愈合能力下降及高血糖環(huán)境有關(guān)；肥胖與多種基礎(chǔ)疾病有關(guān)，如高血壓、糖尿病以及阻塞性呼吸暫停綜合征等，且術(shù)后存在傷口脂肪液化的可能性，也是感染高危因素；內(nèi)固定及融合節(jié)段過(guò)多，手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，持續(xù)的牽拉會(huì)導(dǎo)致局部血運(yùn)破壞以及組織壞死，加上長(zhǎng)時(shí)間的傷口暴露，勢(shì)必增加了傷口污染的風(fēng)險(xiǎn)；輸血作為術(shù)后感染的危險(xiǎn)因素已經(jīng)獲得認(rèn)同，輸入紅細(xì)胞容易破裂導(dǎo)致炎癥反應(yīng)，機(jī)體為拮抗該反應(yīng)常主動(dòng)下調(diào)自身的免疫水平，術(shù)后感染率隨之增加；脊柱內(nèi)固定的植入亦會(huì)使手術(shù)部位感染的發(fā)生率增加，目前普遍的觀點(diǎn)認(rèn)為細(xì)菌可以形成多糖蛋白復(fù)合物膜黏附于內(nèi)固定物的表面，并憑借此生物膜作為屏障抵御宿主主免疫系統(tǒng)的攻擊以及抗生素的滲透。Thalgott等報(bào)道，脊柱術(shù)中使用內(nèi)固定的患者術(shù)后感染發(fā)生率為7%，與之相比，未使用內(nèi)固定患者術(shù)后手術(shù)部位感染發(fā)生僅為2%。

石磊等研究顯示高齡、肥胖、糖尿病、輸血、內(nèi)固定植入以及過(guò)長(zhǎng)的手術(shù)時(shí)間會(huì)增加脊柱術(shù)后手術(shù)部位感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，而這些因素中有相對(duì)獨(dú)立的，更多的是相互關(guān)聯(lián)、相互影響的。Fei等的對(duì)12篇脊柱內(nèi)固定術(shù)后感染相關(guān)的研究進(jìn)行了薈萃分析，包含了13476個(gè)病例，顯示患者合并糖尿病、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）≥35kg/m2、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)＞ 3h、后路手術(shù)以及融合節(jié)段≥7等因素是脊柱內(nèi)固定術(shù)后切口感染的危險(xiǎn)因素，與既往打大多數(shù)報(bào)道內(nèi)容相符合。還有研究提示，術(shù)前白蛋白水平低下是胸腰椎后路術(shù)后切口感染的另一危險(xiǎn)因素，這些患者往往營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)差、切口愈合能力低。

2 脊柱內(nèi)固定術(shù)后切口感染的診斷

盡管目前在脊柱術(shù)后切口感染的治療方面還存在諸多爭(zhēng)議，但盡早進(jìn)行抗感染治療可有效提高一期治愈率這點(diǎn)是毋庸置疑的。早期治療可避免部分內(nèi)置物的取出，從而規(guī)避內(nèi)固定取出后矯形丟失、融合失敗等后果。因此，脊柱內(nèi)固定術(shù)后切口感染的早期診斷顯得尤為重要。目前尚無(wú)統(tǒng)一的脊柱內(nèi)固定術(shù)后切口感染臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，但不可否認(rèn)，細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果陽(yáng)性仍是切口感染診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”，對(duì)懷疑感染的患者，有必要通過(guò)細(xì)菌培養(yǎng)來(lái)確認(rèn)病原菌。然而，臨床上采集高質(zhì)量病原菌檢測(cè)標(biāo)本往往存在一定的難度，加上早期廣譜抗生素的應(yīng)用，培養(yǎng)結(jié)果必然有一定的假陰性比例。據(jù)報(bào)道目前臨床上培養(yǎng)結(jié)果陽(yáng)性率僅為65%，而且培養(yǎng)結(jié)果的反饋通常不夠及時(shí)。所以，在臨床實(shí)踐中，脊柱內(nèi)固定術(shù)后切口感染的早期診斷主要還是基于臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)檢查。

脊柱內(nèi)固定術(shù)后早發(fā)型切口感染的常見(jiàn)癥狀為傷口滲液、發(fā)熱及疼痛，部分患者會(huì)出現(xiàn)全身酸軟、夜間盜汗不適。文獻(xiàn)報(bào)道術(shù)后10～14 d后出現(xiàn)的傷口滲液增多是切口感染最常見(jiàn)的早期癥狀，還有報(bào)道指出傷口滲液可以出現(xiàn)于67.9%的深部切口感染以及64.6%的淺部切口感染中。發(fā)熱持續(xù)3 d以上，體溫不降反升，或者體溫下降后再次升高，特別是引流管拔除及切口愈合后體溫迅速升高時(shí)，應(yīng)高度懷疑切口感染的可能性。術(shù)后數(shù)天手術(shù)部位仍明顯疼痛、壓痛，甚至疼痛逐漸加重，或術(shù)后本已明顯緩解的下肢放射痛重新出現(xiàn)，結(jié)合發(fā)熱、傷口紅腫滲出等不適表現(xiàn)，更應(yīng)該考慮感染的可能性。但由于鎮(zhèn)痛泵、激素等的應(yīng)用以及部分老年患者對(duì)感染反應(yīng)差，疼痛、發(fā)熱等癥狀可以不典型。脊柱內(nèi)固定術(shù)后遲發(fā)型手術(shù)部位感染臨床表現(xiàn)多樣，常缺乏典型的臨床癥狀，有報(bào)道指出脊柱術(shù)后遲發(fā)型切口感染傷口滲出甚至形成竇道是最常見(jiàn)的癥狀，發(fā)熱并不常見(jiàn)，也有學(xué)者報(bào)道64.3%的遲發(fā)型切口感染患者出現(xiàn)發(fā)熱。

既往研究顯示，白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）的敏感度較低，用來(lái)診斷手術(shù)切口感染并不可靠，WBC正常并不能完全排除感染，多種應(yīng)激反應(yīng)情況下白細(xì)胞都會(huì)升高，所以WBC偏高也并不一定意味著感染存在；C反應(yīng)蛋白（CRP）在診斷手術(shù)切口感染時(shí)具有較高的敏感性，相比于血沉（ESR），其可以提供更早、更可靠的峰值以及穩(wěn)定性。根據(jù)術(shù)后 CRP變化便可以在術(shù)后感染窗口期內(nèi)輔助鑒別感染及非感染患者，當(dāng)如果CRP在術(shù)后2周以后仍然高于正常，則提示患者可能出現(xiàn)感染；血清淀粉樣蛋白A（SAA）以及降鈣素原（PCT）在感染監(jiān)測(cè)方面得到了越來(lái)越多的應(yīng)用，但目前仍無(wú)作為診斷手術(shù)切口感染“金標(biāo)準(zhǔn)”的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)；影像學(xué)檢查特別是MRI檢查對(duì)于診斷有一定參考意義的，可以據(jù)此獲取病變范圍、性質(zhì)，但由于影像學(xué)檢查并不具有特異性，很難將術(shù)后組織修復(fù)和活動(dòng)性感染區(qū)別開(kāi)來(lái)。

可見(jiàn)，臨床上可以依據(jù)患者癥狀、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、影像學(xué)檢查做出早期初步診斷，但當(dāng)患者癥狀表現(xiàn)及相關(guān)實(shí)驗(yàn)指標(biāo)高度提示手術(shù)切口感染時(shí)，還是應(yīng)及時(shí)行送細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，當(dāng)診斷明確時(shí)，應(yīng)立即行清創(chuàng)手術(shù)。

3 脊柱內(nèi)固定術(shù)后切口感染的治療

脊柱內(nèi)固定術(shù)后切口淺部感染未涉及內(nèi)置物，大多可通過(guò)換藥和抗生素應(yīng)用治愈，而深部感染的處置則顯得比較麻煩，特別是在內(nèi)置物存在的情況下。盡管當(dāng)前大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為脊柱內(nèi)固定術(shù)后深部感染的處理原則是外科清創(chuàng)沖洗術(shù)聯(lián)合抗生素治療，但仍在是否保留內(nèi)置物和抗生素使用規(guī)范方面存在諸多爭(zhēng)議。

3.1 內(nèi)置物的去留 脊柱內(nèi)固定器械的應(yīng)用，對(duì)于脊柱穩(wěn)定性的重建發(fā)揮了十分重要的作用。脊柱內(nèi)固定術(shù)后發(fā)生手術(shù)切口感染時(shí)內(nèi)固定物取出與否，一直沒(méi)有定論。如早期取除內(nèi)固定，可盡快控制感染，但不利于脊柱穩(wěn)定性的重建與維持；保留內(nèi)固定，可以繼續(xù)維持脊柱的穩(wěn)定性，但影響感染的治療，感染部位內(nèi)固定物表面的生物膜形成是決定因素。Richards等和Viola等分別匯報(bào)了一組內(nèi)脊柱內(nèi)固定術(shù)后切口感染病例，指出在取出內(nèi)置物的情況下進(jìn)行抗感染治療，基本可以一次性治愈脊柱術(shù)后深部感染。Kowalski等所做的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究中，清創(chuàng)時(shí)取出內(nèi)固定患者2年內(nèi)治愈率為84%，而保留內(nèi)置物的患者僅為36%，早期取出內(nèi)置物組患者的治愈率明顯高于保留內(nèi)置物組患者。可見(jiàn)，內(nèi)固定物的取出對(duì)治愈感染起著至關(guān)重要的作用。但內(nèi)固定取出后，常常會(huì)喪失脊柱局部的穩(wěn)定性。Kim等報(bào)道了一組脊柱融合術(shù)后切口感染病例，在取出內(nèi)置物后，70%的患者發(fā)生局部假關(guān)節(jié)。Potter等于2006年報(bào)道了6例脊柱側(cè)凸術(shù)后遲發(fā)性感染而取出內(nèi)置物的病例，取出時(shí)間在融合術(shù)后平均2.4年，隨訪過(guò)程中發(fā)現(xiàn)了矯正角度的進(jìn)行性丟失。

Szoke等針對(duì)14例脊柱內(nèi)固定術(shù)后早期深部感染患者的研究證實(shí)，在保留內(nèi)置物的情況下，徹底清創(chuàng)的同時(shí)積極予以抗感染，感染復(fù)發(fā)率僅為7.1%。因此，對(duì)于脊柱內(nèi)固定術(shù)后深部感染的處理，需要根據(jù)具體情況個(gè)體化處理。Lall等通過(guò)文獻(xiàn)回顧分析，發(fā)現(xiàn)對(duì)于早發(fā)型感染，目前大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為此時(shí)內(nèi)固定表面的生物膜尚未成熟，易剝離且抗生素容易滲透，支持清創(chuàng)時(shí)保留內(nèi)置物，以便盡可能拖延時(shí)限實(shí)現(xiàn)手術(shù)節(jié)段的融合，避免因內(nèi)置物取出所引起的晚期脊柱畸形等并發(fā)癥；對(duì)于遲發(fā)型感染，此時(shí)內(nèi)固定表面的生物膜已經(jīng)成熟，難以完全剝離且抗菌藥物穿透生物膜的能力較低，感染發(fā)生時(shí)脊柱也多已實(shí)現(xiàn)了融合與重建，普遍認(rèn)為第一次清創(chuàng)時(shí)就應(yīng)果斷取出內(nèi)置物以利于控制感染。然而，對(duì)于脊柱畸形矯形術(shù)后并發(fā)切口感染的患者，即便在已達(dá)到堅(jiān)強(qiáng)融合后取出內(nèi)置物仍有矯形丟失風(fēng)險(xiǎn)，所以需再次權(quán)衡利弊。

3.2 抗生素的使用方案 脊柱內(nèi)固定術(shù)后切口深部感染通常需要較長(zhǎng)療程的抗生素治療，建議根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)的藥敏結(jié)果選擇最敏感的抗生素，但是在獲取藥敏結(jié)果之前使用廣譜抗生素治療十分重要?？股刂委焼?wèn)題上的爭(zhēng)議主要集中在抗生素治療時(shí)間的長(zhǎng)短、給藥途徑等方面，各文獻(xiàn)報(bào)道差異較大。部分學(xué)者主張靜脈滴注抗生素持續(xù)6周以上，然后繼續(xù)改口服抗生素?cái)?shù)周；Richards等則建議先予以靜脈應(yīng)用抗生素2～5d，再改用口服抗生素7～14d。而靜脈滴注抗生素到底需要多久，后續(xù)的適當(dāng)療程的口服抗生素的應(yīng)用是否必要，目前仍然缺乏相關(guān)的I級(jí)和Ⅱ級(jí)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。Kowalski等曾經(jīng)報(bào)道一組病例，早發(fā)型感染患者清創(chuàng)后內(nèi)置物予以保留，術(shù)后部分患者予以靜脈應(yīng)用抗生素42 d后，繼續(xù)長(zhǎng)療程的口服抗生素治療(147～667 d)，而遲發(fā)型感染患者中63%的取出了內(nèi)置物，術(shù)后均予以上述抗生素治療方案，結(jié)果顯示早發(fā)型感染患者接受口服抗生素治療的成功率為80%，反之成功率僅為17%，遲發(fā)型感染患者去除內(nèi)固定物者成功率為78%，反之則成功率僅為36%。提示對(duì)于早發(fā)型感染是在脊柱融合之前較長(zhǎng)時(shí)間的應(yīng)用抗生素治療，對(duì)于遲發(fā)型感染是去除內(nèi)固定物。關(guān)于抗生素的應(yīng)用目前學(xué)術(shù)界已形成傾向性意見(jiàn)：如果保留了內(nèi)置物，初始短期靜脈應(yīng)用抗生素，其后長(zhǎng)期口服抗生素直至脊柱融合；如果取出了內(nèi)置物，短期應(yīng)用抗生素已然足夠。

總之，脊柱內(nèi)固定術(shù)后切口感染無(wú)論是對(duì)患者還是脊柱外科醫(yī)生，都是種沉重負(fù)擔(dān)，應(yīng)予以足夠重視和積極治療，以減少后遺癥的發(fā)生。熟悉脊柱內(nèi)固定術(shù)后手術(shù)部位感染的相關(guān)危險(xiǎn)因素并進(jìn)行術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的全面干預(yù)，對(duì)降低感染的發(fā)生率格外重要，預(yù)防始終是解決術(shù)后切口感染問(wèn)題的最好方法。雖然學(xué)術(shù)界在各個(gè)方面都做了大量頗有成效的研究，但在感染的診斷、治療等方面依然存在著大量不確定、不規(guī)范的地方，還需要更多高循證醫(yī)學(xué)等級(jí)的前瞻性對(duì)照研究來(lái)進(jìn)一步解決爭(zhēng)議。

(參考文獻(xiàn)略，讀者需要可向編輯部索取)