陳卡娜，顏玲，金武軍

下頜角肥大又稱(chēng)“方型臉”，會(huì)使女性失去溫柔、甜美的特征，東方女性多以“鵝蛋臉”或“瓜子臉”為美[1-2]。目前，在整形外科領(lǐng)域已有共識(shí)，對(duì)于下頜角肥大應(yīng)按照分型個(gè)性化治療，明確分型方法對(duì)于術(shù)式的選擇具有指導(dǎo)意義。然而，對(duì)于下頜角肥大的診斷與分型一直爭(zhēng)議不斷，有按照咬肌是否肥大將之大致分為真性與假性肥大的分型[3]，也有將小頦畸形等因素考慮在內(nèi)的分型[4]。針對(duì)下頜角骨性的肥大，較多傾向于Baek的分型方法[5]，根據(jù)下頜角肥大的方向及形態(tài)將其分為：外翻型（即側(cè)方突起為主者）、后下突出型及復(fù)合型（綜合具有前兩者的特征）。本研究借助高精度320排螺旋CT三維重建下面部軟組織及下頜骨，探索一種新的診斷與分型方法，以期為臨床提供數(shù)據(jù)參考及術(shù)式指導(dǎo)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究影像學(xué)資料來(lái)自中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院，選擇非下頜部原因進(jìn)行頜面CT掃描的人群20例，均為女性，年齡20～30歲，設(shè)為觀察組；同時(shí)選取該院行下頜角肥大整形術(shù)患者術(shù)前CT掃描共20例，均為女性，年齡20～30歲，設(shè)為肥大組。

1.2 掃描方法 采用日本東芝公司Aquilion ONE 320排CT，HPXW 8600 workstation工作站，美國(guó)Vital公司的Vitrea fx 2.1軟件。采用仰臥位掃描方式，CT掃描層厚為0.5 mm，電壓為120 kV，電流250～300 mA，掃描后1 mm薄層重建，將圖像數(shù)據(jù)傳輸?shù)紿P XW 8600 workstation工作站。

1.3 測(cè)量及數(shù)據(jù)分析方法

1.3.1 骨性結(jié)構(gòu)測(cè)量指標(biāo) 應(yīng)用工作站Vitreafx2.1軟件內(nèi)置的電子尺進(jìn)行各項(xiàng)指標(biāo)的測(cè)量，在二維窗上將層厚調(diào)整至最薄，使測(cè)量點(diǎn)及面在同一層面上，以確保測(cè)量誤差達(dá)到最小，再將層厚調(diào)整至最厚，完整顯露整個(gè)下頜骨骨質(zhì)，拍照保存數(shù)據(jù)。

骨性結(jié)構(gòu)測(cè)量指標(biāo)說(shuō)明如下：（1）顴骨間距：兩側(cè)顴點(diǎn)的距離；（2）下頜角間距：兩側(cè)下頜角點(diǎn)的距離；（3）下頜升支寬度：平咬合平面下頜升支的寬度；（4）下頜切跡距下頜骨下緣：下頜切跡最低點(diǎn)距下頜骨下緣的距離；（5）下頜骨下緣長(zhǎng)：頦聯(lián)合下緣距下頜角點(diǎn)的距離；（6）下頜角角度：下頜支后緣與下頜體下緣所形成的夾角；（7）下頜夾角：兩側(cè)下頜角點(diǎn)與頦聯(lián)合下緣所形成的夾角；（8）下頜仰角：眶下緣與外耳門(mén)上緣（眶耳線(xiàn)）與下頜骨下緣所形成的夾角；（9）升支髁突垂線(xiàn)夾角：經(jīng)髁突后緣作眶耳線(xiàn)的垂線(xiàn)，與下頜升支后緣所構(gòu)成的夾角；（10）下頜外翻角：沿OGo線(xiàn)斜行切割下頜骨，在所得截面上測(cè)量下頜角骨質(zhì)向外突出的角度（圖1）。

1.3.2 軟組織測(cè)量指標(biāo) （1）咬肌的長(zhǎng)寬：咬肌在顴弓上的附著至其下緣的長(zhǎng)度以及咬肌前后緣相距的寬度（圖2A）；（2）咬肌厚度：橫斷面上咬肌最厚處的厚度（圖2B）；（3）下面部寬：軟組織進(jìn)行重建以后，過(guò)口角與下頜角點(diǎn)連線(xiàn)進(jìn)行切割，所得截面上測(cè)下面部的寬度。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用 檢驗(yàn)；相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)分析＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組測(cè)量值比較 兩組下頜角間距、咬肌的厚度、下面部寬、下頜角角度及下頜仰角差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜ 0.05）；其他各測(cè)量指標(biāo)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均＞0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 相關(guān)性分析 下面部寬分別與下頜角間距及咬肌厚度成正相關(guān)，下頜角角度分別與下頜仰角及升支髁突垂線(xiàn)夾角成正相關(guān)（≥0.70，均＜0.05），其中下頜角角度與下頜仰角相關(guān)性最強(qiáng)（=0.91＜ 0.01）。

2.3 幾何學(xué)研究 進(jìn)一步從幾何學(xué)進(jìn)行分析，如圖3所示，將下頜骨下緣所構(gòu)成的平面抽象出來(lái)，A、C兩點(diǎn)分別為雙側(cè)的下頜角點(diǎn)，B點(diǎn)為頦聯(lián)合在下頜骨下緣的點(diǎn)，∠1、∠2為雙側(cè)下頜外翻角在下頜骨下緣的投影角；∠3為下頜夾角（即∠ABC）。線(xiàn)段AB與線(xiàn)段BC分別為雙側(cè)的下頜骨下緣直線(xiàn)長(zhǎng)度，A’、C’為下頜角外側(cè)骨質(zhì)最突起點(diǎn)。

2.4 醫(yī)學(xué)參考值范圍 計(jì)算各個(gè)測(cè)量值的95%單側(cè)參考值范圍，以擬定診斷標(biāo)準(zhǔn)，見(jiàn)表2。

3 討論

造成下頜角肥大外觀的影響因素很多，如下頜角間距、咬肌的厚度、下頜角角度、下頜仰角及升支髁突垂線(xiàn)夾角等[6-7]。對(duì)于下頜角肥大患者，必須綜合各個(gè)因素進(jìn)行分型與診斷，以獲得最佳手術(shù)方案。本研究表明，下頜角肥大的人群，其下頜角間距、咬肌厚度、下面部寬度、下頜角角度及下頜仰角與正常人群之間的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均＜0.05）。其中下面部寬度及下頜角角度分別是決定下面部正面與側(cè)面的形態(tài)的兩大主要因素。通過(guò)相關(guān)性分析，可知下面部寬度與咬肌厚度、下頜角間距成正相關(guān)，而下頜角角度與下頜仰角及升支髁突垂線(xiàn)夾角成正相關(guān)。而在幾何學(xué)模型中，AC的長(zhǎng)度由雙側(cè)的下頜骨下緣長(zhǎng)及下頜夾角決定，下頜骨下緣越長(zhǎng)，下頜夾角越大，則AC越寬。而A’C’的長(zhǎng)度，還需考慮下頜角外翻的程度，也就是說(shuō)，下頜外翻角在下面部的寬度也具有重要的影響作用。由此將下頜角肥大患者分為如下5型：（1）單純咬肌肥大型：?jiǎn)渭冇捎谝Ъ∵^(guò)厚導(dǎo)致的正面觀下面部過(guò)寬；（2）外展型：由于下頜角間距過(guò)大（可由下頜夾角過(guò)大、下頜骨下緣長(zhǎng)度過(guò)長(zhǎng)引起），而使得正面觀下面部過(guò)寬；（3）外翻型：由于下頜外翻角過(guò)大導(dǎo)致的下面部骨質(zhì)過(guò)寬，導(dǎo)致正面觀下面部過(guò)寬；（4）后下突出型：下頜角角度過(guò)小引起的側(cè)面觀下頜角部形態(tài)向下和/或向后突出，而下頜仰角及升支髁突垂線(xiàn)夾角的大小決定其向下向后突出的程度；（5）復(fù)合型：以上任兩型或兩型以上復(fù)合而成。

表1 兩組測(cè)量值比較

表2 各測(cè)量值95%單側(cè)參考值范圍

圖1 下頜外翻角的測(cè)量注：A圖為五線(xiàn)截面示意圖：OA為牙槽緣延長(zhǎng)線(xiàn)，OE為外斜線(xiàn)，兩線(xiàn)交點(diǎn)設(shè)為O點(diǎn)，OGo為O點(diǎn)與下頜角點(diǎn)的連線(xiàn)，OB與OD分別為上三線(xiàn)所構(gòu)成的兩角的角平分線(xiàn)。B圖為沿 OGo線(xiàn)斜行切割下頜骨所得截面二維圖像，在所得截面上可測(cè)量下頜角骨質(zhì)向外突出的角∠1的角度

圖2 咬肌的長(zhǎng)寬與厚注：A為咬肌的長(zhǎng)寬，B為咬肌的厚度

圖3 下頜骨下緣示意圖注：A、B、C三點(diǎn)可構(gòu)成一個(gè)三角形，已知AB、BC長(zhǎng)度及夾角∠ABC的角度，則AC的長(zhǎng)度可利用三角形余弦定理公式（AC2=AB2+BC2－ 2×AB×BC×cos∠ABC）求得

根據(jù)本研究結(jié)果及分型可制訂參考診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）單純咬肌肥大型：咬肌厚度＞18 mm，下面部寬度超過(guò)135 mm，其他指標(biāo)正常（下頜角間距＜110 mm，下頜外翻角＜30°，下頜角角度＞108°）。（2）外展型：下頜角間距＞110mm，下面部寬度＞135 mm，余指標(biāo)正常（咬肌厚度＜18 mm，下頜外翻角＜30°，下頜角角度＞ 108°）。（3）外翻型：下頜外翻角＞30°，下面部寬度＞135 mm，余指標(biāo)正常（咬肌厚度＜18mm，下頜角間距＜110mm，下頜角角度＞ 108°）。（4）后下突出型：下頜角角度＜108°，可根據(jù)下頜仰角及升支髁突垂線(xiàn)夾角判斷其向下向后突出的程度，余指標(biāo)正常（咬肌厚度＜18 mm，下頜角間距＜110 mm，下頜外翻角＜ 30°）。（5）復(fù)合型：以上任兩型或兩型以上復(fù)合而成。

下頜角肥大診斷標(biāo)準(zhǔn)可以指導(dǎo)臨床治療方案的制定，如單純咬肌肥厚者可僅以肉毒素治療；下頜角外翻為主者及外展不明顯者，可做下頜角部外板劈除即可矯正；下頜角向下向后突出者及外展明顯者則需行下頜角全層截骨，如由于下頜夾角過(guò)大引起的外展明顯者，常伴有頦部短縮，需加行隆頦術(shù)。此外，每一位下頜角肥大的患者的審美觀都不盡相同，術(shù)前與患者進(jìn)行良好溝通，才能使得手術(shù)效果最優(yōu)化。

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