楊芳，宋正堯，殷國(guó)林，章慶華，朱江波，施展，林謙，倪建華

閉合性陰莖海綿體白膜破裂傷是泌尿外科少見(jiàn)的臨床急癥，后果嚴(yán)重，早期正確的診斷及治療至關(guān)重要?，F(xiàn)將浙江省臺(tái)州市第一人民醫(yī)院2007年8月至2016年12月收治的11例閉合性陰莖海綿體白膜破裂患者的臨床資料分析報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共11患者，年齡18～42歲，中位年齡26歲；已婚7例，未婚4例。其中手淫致傷2例，斗毆致傷1例，性交不慎、粗暴性交致傷8例。受傷前均無(wú)心血管疾病、糖尿病等，術(shù)前國(guó)際勃起功能指數(shù)-5（IIEF-5）評(píng)分平均為 22.7分。患者訴在性交或其他行為中，出現(xiàn)“啪”的聲響，伴有陰莖彎曲，并出現(xiàn)劇烈疼痛，陰莖迅速疲軟，偏向一側(cè)。查體：陰莖松軟，局部腫脹、青紫，偏向健側(cè)，呈“茄子征”，觸痛明顯，1例尿道滴血，余無(wú)排尿困難及肉眼血尿，合并尿道損傷者會(huì)陰部查體提示蝴蝶型血腫。術(shù)前均行高頻超聲檢查，提示左側(cè)破裂6例，右側(cè)4例，雙側(cè)1例，其中右側(cè)1例合并尿道海綿體破裂，就診時(shí)間為傷后2～18h。術(shù)前采用西門(mén)子G50、GE型彩色多普勒超聲顯像儀，探頭中心頻率為7.5 MHz，探頭置于陰莖背側(cè)、腹側(cè)進(jìn)行橫切、縱切檢查，仔細(xì)檢查白膜的回聲線是否連續(xù)，并測(cè)量回聲線中斷處與尿道外口的距離，并做體表標(biāo)記。采用彩色多普勒血流顯像（CDFI）顯示陰莖的血流情況，檢查陰莖血流是否通暢（陰莖背動(dòng)脈、靜脈及海綿體動(dòng)脈等），海綿體破裂傷動(dòng)靜脈瘺及假性動(dòng)脈瘤等。

1.2 方法 均行手術(shù)治療。陰莖根部橡皮管阻斷血供，術(shù)中予超聲再次定位，其中6例患者于超聲定位處行半環(huán)形、縱行切口。取陰莖根部局部麻醉，切開(kāi)陰莖皮膚、Buck筋膜，清除血腫后仔細(xì)尋找白膜破裂處，取小塊白膜送病理活檢。4-0可吸收線縫合陰莖白膜，松開(kāi)橡皮管，仔細(xì)止血；5例患者因血腫較大，雙側(cè)1例和合并尿道海綿體損傷，均采用脫套方法治療，全麻或硬膜外麻醉滿(mǎn)意后，距冠狀溝0.5～1.0 cm處環(huán)形切口皮膚，深至Buck筋膜，在Buck筋膜和陰莖海綿體之間行陰莖皮膚脫鞘，清除血腫，仔細(xì)尋找白膜破裂口，常規(guī)取小塊白膜送病理活檢，再縫合白膜，去除橡皮管，仔細(xì)檢查，尿道損傷者予探查尿道海綿體破裂口，并予5-0可吸收線縫合。所有患者均留置導(dǎo)尿管，自粘彈力繃帶加壓包扎，術(shù)后適當(dāng)應(yīng)用抗生素，口服乙烯雌酚預(yù)防陰莖勃起。

2 結(jié)果

11例手術(shù)均順利，手術(shù)探查所見(jiàn)與術(shù)前超聲檢查完全符合。術(shù)后病理提示1例表現(xiàn)為結(jié)節(jié)硬化性改變，余10例為正常海綿體白膜。術(shù)后常規(guī)留置尿管3～5 d，合并尿道損傷者留置2周，彈性自粘繃帶加壓包扎 3 d，術(shù)后平均（6.8±1.2）d出院。術(shù)后禁性生活2個(gè)月，術(shù)后1個(gè)月復(fù)查陰莖形態(tài)均恢復(fù)正常，術(shù)后隨訪3～32個(gè)月，均未發(fā)生海綿體纖維化、陰莖彎曲或畸形、痛性勃起、陰莖硬結(jié)等并發(fā)癥。術(shù)后3個(gè)月IIEF-5評(píng)分平均為23.4分，性功能均正常。合并尿道海綿體破裂者未發(fā)生尿道狹窄。

3 討論

閉合性陰莖海綿體白膜破裂又稱(chēng)之為陰莖折斷，是一種少見(jiàn)的生殖器損傷，于1925年首次描述[1]。引起此類(lèi)損傷的原因很多，常見(jiàn)的原因有：粗暴性交，性交姿勢(shì)不當(dāng)或手淫過(guò)激烈以及外傷等[2-3]。本組11例患者中8例因粗暴性交所致，2例暴力手淫致傷，1例因斗毆引起。當(dāng)陰莖勃起時(shí)，陰莖海綿體白膜厚度由疲軟時(shí)1～2mm變?yōu)?.25～0.5mm，彈力下降，脆性增大，當(dāng)高度緊繃狀態(tài)下，如果受到暴力撞擊易導(dǎo)致破裂[4]。本組有1例因斗毆致傷，因此當(dāng)陰莖非勃起狀態(tài)時(shí)，非性交暴力致傷同樣也不容忽視。

快速準(zhǔn)確的診斷是陰莖海綿體白膜破裂早期治療的關(guān)鍵，根據(jù)明確的外傷史和典型的局部表現(xiàn)較易診斷，但破裂口的位置、個(gè)數(shù)以及是否合并尿道、陰莖血管等損傷對(duì)治療較為關(guān)鍵。文獻(xiàn)報(bào)道的輔助檢查也較多，陰莖海綿體破裂其連續(xù)性中斷，這是超聲診斷白膜破裂特異性征象，并且可清晰顯示破裂口的方位、大小、個(gè)數(shù)、有無(wú)尿道損傷、有無(wú)血管損傷等情況，為臨床治療提供可靠的信息[5-7]。也有報(bào)道采用陰莖海綿體造影用于該診斷，但可能導(dǎo)致造影劑外滲，導(dǎo)致海綿體機(jī)化。MRI也可以提供可靠的斷裂線，但檢查費(fèi)用相對(duì)較高，且費(fèi)時(shí)，即效性相對(duì)較差[8]。本組11例患者均采用B超檢查，并行彩色多普勒超聲檢測(cè)是否合并陰莖背動(dòng)脈、靜脈、陰莖海綿體動(dòng)脈的損傷，并在術(shù)中定位手術(shù)切口，手術(shù)探查白膜破裂數(shù)、方向、側(cè)別與術(shù)前超聲檢查一致，因此認(rèn)為超聲可作為陰莖海綿體白膜破裂的首選檢查方法。

閉合性陰莖海綿體白膜破裂的治療分兩種。非手術(shù)治療主要措施為留置導(dǎo)尿管，陰莖加壓包扎、冰敷，雌激素預(yù)防勃起及抗生素預(yù)防感染等，但非手術(shù)治療因血腫機(jī)化等因素，容易導(dǎo)致陰莖硬結(jié)、成角畸形、勃起疼痛、性交障礙及海綿體纖維化等并發(fā)癥，其發(fā)生率約為29%～44%[2,9]。手術(shù)治療主要為清除血腫，修補(bǔ)白膜破裂口，恢復(fù)海綿體白膜連續(xù)性。但對(duì)于切口的選擇有較多爭(zhēng)論，有學(xué)者認(rèn)為采取一周環(huán)形切口，即在距冠狀溝0.5～1.0 cm環(huán)形1周切口，在Buck筋膜與海綿體白膜間游離陰莖皮膚，使陰莖皮膚完全脫套。此切口優(yōu)勢(shì)在于能較好暴露陰莖及尿道海綿體，有利于找到創(chuàng)傷的部位及出血點(diǎn)，并且對(duì)于包皮過(guò)長(zhǎng)者可同時(shí)行包皮環(huán)切術(shù)，但對(duì)陰莖創(chuàng)傷較大。也有學(xué)者認(rèn)為可采用半周切口，其優(yōu)勢(shì)是對(duì)陰莖創(chuàng)傷小，但切口小易導(dǎo)致血腫清除不便，并且可能導(dǎo)致破裂口遺漏等情況發(fā)生[10-12]。筆者認(rèn)為應(yīng)根據(jù)血腫大小、腫脹情況及術(shù)前超聲檢查結(jié)合選擇切口。本組6例患者采用血腫局部切口，根據(jù)超聲檢查結(jié)果，縱行局部切口1例，橫行半周切口5例，術(shù)中探查與術(shù)前超聲檢查白膜破裂口方向及個(gè)數(shù)一致。另外 5例患者因血腫較大，雙側(cè)海綿體白膜破裂、合并尿道損傷等原因，采取一周切口，更好的暴露創(chuàng)面。術(shù)中應(yīng)仔細(xì)探查尿道，當(dāng)高度懷疑尿道損傷時(shí)，術(shù)中應(yīng)用尿道鏡檢查進(jìn)一步明確診斷[13-14]。

修補(bǔ)白膜及Buck筋膜以3-0或4-0可吸收線較好，減少絲線對(duì)海綿體的刺激，并且可使陰莖海綿體白膜無(wú)絲線線結(jié)殘留，減少術(shù)后纖維化的發(fā)生，尿道海綿體的修補(bǔ)本組采用5-0可吸收線縫合，注意修整及對(duì)合整齊，以免創(chuàng)傷性尿道狹窄的發(fā)生，本組合并尿道損傷者，術(shù)后未發(fā)生尿道狹窄。

根據(jù)明確的外傷史和典型的局部表現(xiàn)，陰莖白膜破裂易診斷，但是對(duì)于局部表現(xiàn)不明顯者，高頻超聲可以明確診斷，對(duì)白膜破裂位置、破裂口方向、血腫部位及是否合并尿道損傷判斷較為準(zhǔn)確，是閉合性陰莖海綿體白膜破裂的首選檢查方法，并可為術(shù)中定位提供可靠的信息。

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