陶崑，曾智敏，凌晶，章軍輝，何志勇，狄正林

非創(chuàng)傷性股骨頭壞死是一個(gè)進(jìn)展性疾病，35～50歲男性高發(fā)，大約80%患者在疾病發(fā)現(xiàn)的兩年內(nèi)發(fā)生股骨頭塌陷致殘。美國(guó)每年有20000～30000例新發(fā)股骨頭壞死患者，每年全髖關(guān)節(jié)置換患者術(shù)中約有10%因?yàn)楣晒穷^壞死，是年輕患者髖關(guān)節(jié)置換的主要原因[1]。因此“保髖”手術(shù)對(duì)于年輕股骨頭壞死患者尤為重要，在塌陷前早期干預(yù)治療可以明顯提高“保髖”關(guān)節(jié)手術(shù)成功率，而避免進(jìn)行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)[2]。專家建議股骨頭壞死國(guó)際分期（ARCO）壞死I期患者單純減壓或合并骨髓干細(xì)胞植入，II期和部分III期患者建議行減壓植骨術(shù)[3]。由于“保髖”手術(shù)成功率有限，微創(chuàng)保髖治療技術(shù)優(yōu)勢(shì)明顯，手術(shù)創(chuàng)傷小，并發(fā)癥發(fā)生率低，即使手術(shù)失敗，再次人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)局部軟組織疤痕影響不大，且人工骨技術(shù)成熟安全，來源廣泛，不存在供體和受體排異，避免自體植骨供區(qū)損傷。本研究探討微創(chuàng)減壓人工骨植入術(shù)在早期股骨頭壞死患者中的臨床療效?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集寧波市第六醫(yī)院2015年6月至2016年12月收治的早期股骨頭壞死21例，共28側(cè)髖。納入標(biāo)準(zhǔn)：髖關(guān)節(jié)疼痛，年齡＞18歲股骨頭壞死；特發(fā)性股骨頭壞死、激素使用繼發(fā)股骨頭壞死、酗酒誘導(dǎo)壞死；ARCO分期II期和III A期。排除年齡＜18歲，創(chuàng)傷性股骨頭壞死，ARCO分期I期、II IB期、IIIC期和IV期患者。其中男17例，女4例；平均年齡44.8歲。所有患者術(shù)前均行雙髖關(guān)節(jié)X線、CT和MRI檢查；ARCO分期IIA期8例，IIB期3例，IIC期8例IIIA期9例；股骨頭原發(fā)壞死4例，酒精壞死16例，激素壞死8例。

1.2 方法 患者完善術(shù)前檢查，排除手術(shù)禁忌癥，排除腫瘤、感染、外傷骨水腫和一過性骨質(zhì)疏松患者。均采用腰麻，取平臥位，使用牽引床固定雙下肢在外展30～40°，內(nèi)旋15～20°；用C臂機(jī)透視確認(rèn)患髖關(guān)節(jié)正位、側(cè)位和股骨頭；C臂機(jī)定位，記號(hào)筆體外標(biāo)記出大小粗隆平面，股骨頸縱軸位置，消毒鋪巾；小粗隆平面近端，大粗隆外側(cè)取1～2 cm皮膚切口，鈍性分離至骨面，軟組織套筒保護(hù)，在透視下3.0 mm定位導(dǎo)向針進(jìn)針點(diǎn)位于大粗隆下緣和小粗隆上緣的外側(cè)皮質(zhì)，定位導(dǎo)針鉆入股骨頭壞死中心區(qū)域，距離軟骨下骨3～5 mm；使用9 mm空心鉆在定位導(dǎo)針的引導(dǎo)下擴(kuò)大骨隧道，鉆頭距離軟骨下骨5～8 mm，在C臂機(jī)透視下正側(cè)位確認(rèn)鉆頭位于壞死區(qū)域中心；取出鉆頭和導(dǎo)向針，放入9 mm骨隧道套管，刮匙去除部分硬化骨，使用可擴(kuò)張鉸刀（X-reamer，美國(guó)Wright公司）在透視下清除壞死骨，0.9%氯化鈉注射液沖洗骨隧道，去除壞死骨碎屑，植入可注射人工骨 PRO-DENSE 10 ml和ALLOMATRIX 1 ml（美國(guó) Wright公司），注射時(shí)全程C臂機(jī)正側(cè)位監(jiān)視，必要時(shí)可加壓注射，保證可注射人工骨在股骨頭內(nèi)有效填充和支撐，沖洗傷口，縫合包扎；術(shù)后即可行雙髖關(guān)節(jié)正位和患髖關(guān)節(jié)側(cè)位X線檢查；術(shù)前30min預(yù)防性抗生素使用，術(shù)后24h停用抗生素，術(shù)后患者臥床6周，然后部分負(fù)重助行器保護(hù)6周，1年內(nèi)避免跑跳等劇烈活動(dòng)。

1.3 觀察指標(biāo) 患者出院后6周，3、6及12個(gè)月門診復(fù)查，12個(gè)月后每6個(gè)月門診復(fù)查，每次復(fù)查均行VAS和HHS評(píng)分，并行雙髖關(guān)節(jié)X線檢查，從影像學(xué)角度觀察壞死范圍變化，是否有股骨頭變扁和塌陷，再次進(jìn)行壞死分期。術(shù)后疼痛不能緩解，股骨頭塌陷＞4 mm或行髖關(guān)節(jié)置換，認(rèn)為“保髖”手術(shù)失敗。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用配對(duì) 檢驗(yàn)＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者手術(shù)均成功，傷口均一期愈合，無感染、血腫形成，無排異反應(yīng)，無術(shù)中骨折，僅1例患者可注射人工骨出現(xiàn)關(guān)節(jié)內(nèi)漏，隨訪2個(gè)月后吸收，無不良反應(yīng)，患者最近隨訪髖關(guān)節(jié)活動(dòng)可，功能評(píng)分較術(shù)前明顯改善。有5側(cè)髖（其中IIIA期3例，IIC期2例）行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，3側(cè)（其中IIIA期2例，IIC期1例）髖股骨頭塌陷＞4 mm，髖關(guān)節(jié)功能欠佳；20側(cè)保髖成功髖術(shù)后HHS評(píng)分由術(shù)前（57.9±25.9）分升至術(shù)后（74.5±25.7）分，VAS評(píng)分由術(shù)前（4.6±3.9）分降至術(shù)后（1.4±3.9）分，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ =12.042、10.625，均P＜ 0.05）；保髖失敗的8側(cè)股骨頭，均為ARCO IIC期或者ARCOIIIA期壞死；隨訪25.4個(gè)月總體保髖成功率為71.4%（20/28）。

3 討論

股骨頭壞死的治療方法眾多，包括口服雙磷酸鹽類、抗凝劑及血管擴(kuò)張劑等，手術(shù)治療是主要治療方法[3]。手術(shù)大多數(shù)需要開放手術(shù)，切口大創(chuàng)傷大，供區(qū)損傷，自體骨來源有限，局部軟組織瘢痕明顯，術(shù)后恢復(fù)慢，一旦手術(shù)失敗再次行全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)難度明顯增加。因此微創(chuàng)保髖，微創(chuàng)髓芯減壓合并人工骨移植被大多數(shù)醫(yī)生和患者接受，其具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快及效果好等優(yōu)點(diǎn)，即使失敗再次行全髖關(guān)節(jié)置換局部軟組織無明顯瘢痕。

本研究采用微創(chuàng)植骨，通過皮膚1～2 cm的切口，就可完成對(duì)病灶骨的清除和人工骨的植入。由于可擴(kuò)張鉸刀的創(chuàng)新型設(shè)計(jì)，較傳統(tǒng)鉆孔減壓手術(shù)，可對(duì)壞死病灶進(jìn)行更為徹底的清除，避免同種異體骨排異反應(yīng)，避免供區(qū)損傷，目前國(guó)內(nèi)外報(bào)道較少[2]。本研究28側(cè)微創(chuàng)植骨患者無1例感染和皮膚愈合不良，均術(shù)后24 h后出院，術(shù)后禁止負(fù)重6周，然后在助行器保護(hù)下均可下地活動(dòng)。結(jié)果顯示股骨頭壞死分期越早，壞死面積越小，手術(shù)效果越好。因此，如何提高門診早期股骨頭壞死的診斷水平，對(duì)患者病情的預(yù)后有重要影響。

髓芯減壓手術(shù)治療早期股骨頭壞死的機(jī)制還不明確?？赡苁峭ㄟ^減少骨內(nèi)壓來刺激干細(xì)胞增生。近年來各種改良的“髓心減壓術(shù)”是最可靠和最廣泛使用的早期股骨頭壞死的治療方法[4]，但是并不是每種方法都會(huì)有滿意的結(jié)果，大都是壞死區(qū)域新生骨生長(zhǎng)增生不足[5]?？赡苁枪晒墙藟乃绤^(qū)域的造骨原始細(xì)胞數(shù)量有限，因此使用含有骨形態(tài)發(fā)生蛋白和骨基質(zhì)的植入材料就能提高髓芯減壓的手術(shù)效果[6-8]。

[1] Adelani MA,Keeney JA,Palisch A,etal.Has total hip arthroplasty in patients 30 years or younger improved?A systematic review[J].Clin Orthop Relat Res,2013,471(8)：2595-2601.

[2] Landgraeber S,Warwas S,Claben T,etal.Modifications to advanced Core decompression for treatmentof Avascular necrosis of the femoral head[J].BMC Muscul-oskelet Disord,2017,18(1)：479.

[3] 中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)骨科醫(yī)師分會(huì)顯微修復(fù)工作委員會(huì),中國(guó)修復(fù)重建外科專業(yè)委員會(huì)骨缺損及骨壞死學(xué)組,中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科分會(huì)顯微修復(fù)學(xué)組.成人股骨頭壞死臨床診療指南(2016)[J].中華骨科雜志,2016,36(15)：945-954.

[4] Liberman JR.Coredecompressionfor osteonecrosisof hip[J].Clin Orthop,2004,15(3)：145-150.

[5] YSGao,CQZhang.Cytotherapy of osteonecrosis of the femoral head：a mini review[J].Int Orthop,2010,34(6)：779.

[6] Xiao Z,Jiang H,Zhan XL,et al.Treatment of osteonecrosis of femoral head with BMSCseeded bio-derived bonematerialscombined withrhBMP-2inrabbits[J].Chin JTraumatol,2008,11(3)：165.

[7]Lieberman JR,Conduah A,Urist MR.Treatment of osteonecrosis of thefemoral head with coredecompression and human bone morphogenetic protein[J].Clin Orthop Relat Res,2004,429(12)：139-145.[8] Lee K,Goodman SB.Cell therapy for secondary osteonecrosis of the femoral condyles using the Cellect DBM System：a preliminary report[J].J Arthroplasty,2009,24(1)：43-48.