馬素敏，謝蒙琦

骨盆骨折多為急性暴力損傷所致，發(fā)病突然，且常合并其他臟器或組織損傷，病情較為嚴重[1]，甚至可能發(fā)生休克或衰竭，導(dǎo)致患者死亡。急救過程中，相關(guān)的操作較多，護理配合非常重要[2]。寧波市鄞州第二醫(yī)院采用A-F程序處理，并根據(jù)患者具體情況進行調(diào)整，取得了較好護理效果，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取本院2014年5月至2016年3月收治的骨盆骨折患者38例，其中男23例，女15例；年齡15～67歲，平均（38.2±11.3）歲。骨折原因：交通傷22例，壓傷11例，摔傷5例。合并臟器損傷：肋骨骨折8例，血氣胸2例，肝脾破裂6例，膀胱破裂2例，回腸穿孔1例，腸系膜撕裂3例，尿道損傷4例。其中9例患者入院時已出現(xiàn)休克癥狀。

1.2 方法 患者入院后，利用急診科復(fù)蘇團隊的力量，將骨盆骨折患者的搶救大致分兩個階段進行。第一階段為總體處理階段，即復(fù)蘇團隊根據(jù)患者臨床表現(xiàn)和初步檢查結(jié)果，明確任務(wù)及分工。（1）暢通呼吸道。首先要迅速清理患者口腔、鼻腔內(nèi)血塊，痰液和其他污物，若患者能自主呼吸，給予吸氧處理；若患者不能自主呼吸，盡早建立人工氣道，采用呼吸機輔助呼吸；若患者呼吸道嚴重阻塞，要及時給予氣管切開處理。（2）建立靜脈通道。必要時可建立上肢的外周靜脈雙通道，條件允許時可考慮頸內(nèi)/鎖骨下靜脈置管，并根據(jù)需要給予外周靜脈置管，保持靜脈通道暢通，以便能及時補液、補血和給藥等。若患者有休克癥狀，要迅速補充等滲平衡鹽溶液和血容量，維持血紅蛋白為70～90 g/L[3]，并根據(jù)病情需要適時補充一定量的晶體液和膠體液。在補血的同時，加強止血和改善心功能的藥物干預(yù)。（3）采用多功能監(jiān)護儀實時監(jiān)測患者生命體征的變化，并根據(jù)變化情況進行病情進展的初步評估。在此基礎(chǔ)上，進一步對患者進行檢查，主要包括呼吸道、消化系統(tǒng)、排泄系統(tǒng)、出血狀況和骨折狀況等。檢查過程盡可能暴露患者，并詳細查體，但不要花費太長時間，可邊搶救邊檢查。注意上述3方面的工作基本是同時進行，任何一方面都不能忽視和延后。

第二階段為程序性處理階段，大致按照A（氣道）—B（出血）—C（中樞神經(jīng)系統(tǒng)）—D（消化）—E（排泄）—F（骨折）的A-F程序進行處理。其中呼吸和出血在第一階段已經(jīng)處理，但要特別警惕血氣胸的出現(xiàn)，密切監(jiān)視血氧飽和度和中心靜脈壓（CVP），根據(jù)CVP的變化調(diào)整補液速度，一般來說，若CVP維持在15～ 20 cmH2O（1 cmH2O≈98 Pa），應(yīng)減慢擴容，以降低血容量，增強右心功能；若CVP維持在2～5cmH2O，應(yīng)快速擴容，增加血容量，補充右心房充盈[4]。若患者發(fā)生了血氣胸，要配合醫(yī)師及時置管排氣排血。中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷一般不會立即威脅生命，但若治療過于延遲或被疏忽，可能增加不可逆性損傷，嚴重影響患者康復(fù)后生活質(zhì)量。所以在觀察患者神智的基礎(chǔ)上，對患者的感覺和運動功能進行簡單的測試，若患者有神經(jīng)功能異常，要及時記錄，特別是感覺功能喪失者，患者對自身病情的變化不能及時反映，有可能導(dǎo)致相關(guān)損傷沒有發(fā)現(xiàn)或治療方案不合理但缺乏準確的反饋，要引起特別注意[5]。處理消化器官損傷，一般按照腸道損傷—胃和胰腺—肝脾—其他器官的處理順序。這是因為腸道損傷可導(dǎo)致腸內(nèi)成分污染腹腔，一旦發(fā)生嚴重感染，病死率非常高。胃和胰腺若受損不太嚴重，一般尚可支持一段時間，但胃酸和膽汁等分泌物進入腹腔，也可能導(dǎo)致嚴重感染，所以將其放在第二位處理。肝脾很少處于絕對缺血狀態(tài)，血管分支多，即使在低氧環(huán)境下，也能在相當長的時間內(nèi)保持一定程度的功能，不至于立即威脅生命，所以將其放在第三位處理。之后處理泌尿系統(tǒng)損傷，最后處理骨折損傷。在處理過程中要注意兩點：一是在處理過程中要特別注意有無遺漏損傷，對于腸系膜損傷要給予仔細檢查。二是雖然基本按照A-F程序進行處理，但若排在較后順序的損傷特別嚴重時，要酌情給予調(diào)整。本組肋骨骨折8例患者中，有1例斷裂肋骨進入肺炎，給予優(yōu)先處理。

1.3 結(jié)果 本次38例患者經(jīng)過及時救治，病情均得到緩解，搶救過程中未出現(xiàn)嚴重操作意外和并發(fā)癥狀，經(jīng)后續(xù)治療，均順利康復(fù)出院，患者均對搶救護理表示滿意。

2 討論

骨盆骨折病情復(fù)雜，常合并多器官損傷，病情嚴重，加之多為突發(fā)，并沒有充分的時間進行全面檢查，只能邊搶救邊檢查。由于搶救的工作量大，時間緊湊，許多醫(yī)護人員感覺到較為棘手和茫然，不知道從何處入手進行搶救最為合適[6]。在骨盆骨折的急救過程中，護理人員所要做的工作非常多，可以說醫(yī)生的所有治療措施護士均需參與和配合，并且護士還需要獨立承擔(dān)病情監(jiān)測報告、配置藥物和給藥、調(diào)節(jié)輸液輸氧參數(shù)等一系列工作，其工作效率一方面取決于醫(yī)師，護士的業(yè)務(wù)水平和配合水平，另一方面也取決于合適的急救程序。

筆者從骨盆骨折的病情特點出發(fā)，將搶救分為兩個階段，第一階段即不過多考慮患者病情的差異性，對于可能立即威脅患者生命的呼吸道損傷和出血進行處理，同時建立完善的監(jiān)測機制。經(jīng)過此階段的處理，患者病情基本能得到初步穩(wěn)定；在此基礎(chǔ)上，可以有相對較多的時間進行進一步處理。根據(jù)損傷對生命的威脅程度，大致按照A-F程序進行處理，同時注意一般和特殊情況，酌情給予調(diào)整。這樣一方面能使搶救工作變的清晰明白和條理化，可以使醫(yī)護人員更加高效的展開救治工作；另一方面，由于抓住了主要矛盾，最能危險患者生命的損傷能最先得到處理，這對于提高患者生存率具有重要意義。

本文38例患者病情均得到及時有效的搶救，均康復(fù)出院，顯示了較好的搶救護理效果。筆者認為，對于骨盆骨折患者來說，將急救程序分為兩個階段，第一階段給予初步處理，第二階段基本按照A-F程序進行細化處理，能夠較好平衡醫(yī)護人員的工作效率和患者的損傷處理順序，值得臨床考慮。

[1] 周東生,董金磊,王伯珉,等.伴直腸肛管損傷的開放性骨盆骨折的早期急救處理策略及死亡危險因素分析[J].中華骨科雜志,2010,30(11)：1121-1126.

[2] 黃小蘭.骨盆骨折患者的急救及護理[J].中華傷殘醫(yī)學(xué),2014(21)：159.

[3] 中華醫(yī)學(xué)會急診醫(yī)學(xué)分會.2015血流動力學(xué)不穩(wěn)定骨盆骨折急診處理專家共識[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2015,24(12)：1314-1318.

[4] 趙海娟.創(chuàng)傷性骨盆骨折合并失血性休克[J].中國中醫(yī)急癥,2010,19(2)：355-356.

[5] 焦煥霞.骨盆骨折患者的護理[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘：連續(xù)型電子期刊,2014(30)：470.

[6] 莫鳳蓮,莫麗華,羅燕云,等.23例骨盆骨折合并多器官損傷休克患者的急救與護理[J].護理實踐與研究,2012,9(3)：62-63.