馮群英，邵 銘

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)，南京 210023；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，南京 210029）

邵銘醫(yī)生為江蘇省中醫(yī)院肝病科主任，師從已故國醫(yī)大師徐景藩教授，擅長治療膽囊炎、膽石癥、膽管炎、各種類型的肝炎、各類肝硬化等。筆者有幸?guī)煆纳坫懡淌?，現(xiàn)簡析如下。

1 病因病機(jī)

中醫(yī)古籍并未有“膽石癥”的記載，據(jù)其臨床表現(xiàn)可歸屬于“脅痛”“腹痛”“膽脹”等范疇[1-3]，如《靈樞·經(jīng)脈》曰：“膽，足少陽之脈，是動則病口苦，善太息，心脅痛，不能轉(zhuǎn)側(cè)?！薄鹅`樞·脹論》曰：“膽脹者，脅下痛脹，口中苦，善太息”。膽石癥是多種原因共同導(dǎo)致，其發(fā)病與年齡、性別、體質(zhì)、飲食、情志等因素有關(guān)，邵師認(rèn)為最主要的原因?yàn)轶w質(zhì)、飲食、情志。體質(zhì)為人生來具有的一種固有性質(zhì)，在王繼新[4]、徐立軍[5]、張東芳[6]研究膽結(jié)石患者體質(zhì)分類中，認(rèn)為濕熱、痰濕、氣虛占據(jù)最多，邵師臨診中所見亦是濕熱為最，在治療中應(yīng)考慮這一因素。另外，膽石癥患者的飲食習(xí)慣均有不同程度的偏嗜，如辛辣、油膩、生冷、黏膩等，這些食物屬性偏痰濕或易生濕熱，其認(rèn)為在自身體質(zhì)的基礎(chǔ)上飲食結(jié)構(gòu)不當(dāng)、情志不調(diào)是膽石癥的根本原因。邵師認(rèn)為該病基本病機(jī)總結(jié)為濕、熱、瘀阻滯肝膽，致肝膽失和，通泄失常。本病病位雖在膽腑，但與肝臟、脾胃關(guān)系密切。對于膽石癥的治療各個(gè)醫(yī)家均有不同的見解，王清堅(jiān)等[7]總結(jié)目前膽結(jié)石中醫(yī)藥治療分為經(jīng)方、自擬方、中成藥、針灸、外治法，邵師認(rèn)為非手術(shù)指征的結(jié)石中藥治療較其他手段效果更明顯，且根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)出四種常見與一種較少見的類型，總結(jié)如下。

2 辨證分型

2.1 肝膽濕熱證 此證最多見，又因偏濕、偏熱的不同而用藥各有側(cè)重，其中熱重于濕較為多見。其認(rèn)為濕熱分為外感和內(nèi)生，外感濕熱歸因于居處環(huán)境，內(nèi)生濕熱一方面責(zé)之于體質(zhì)，另一方面歸咎于后天飲食結(jié)構(gòu)和習(xí)慣，體質(zhì)因素為主導(dǎo)。邵銘醫(yī)師認(rèn)為膽結(jié)石為后者，其病機(jī)為濕自內(nèi)生，源于脾胃，蘊(yùn)于肝膽；或?yàn)闈裥熬糜艋療?，阻脾礙胃，熏蒸肝膽，在肝失疏泄的基礎(chǔ)上濕熱互結(jié)，相互助長而不得暢泄。主癥為右脅疼痛，每于食入過多或進(jìn)食油膩而加重，小便黃，大便或秘結(jié)難解，或臭穢不成形，口干，口苦，難以入睡或眠淺易醒或夜寐多夢，舌苔黃膩，脈弦滑或弦滑數(shù)。治法為清肝利膽，方用大柴胡湯加減，多項(xiàng)研究表明[8-10]，該方治療膽結(jié)石、慢性膽囊炎有明顯的效果，用藥如柴胡、枳殼、厚樸、金錢草、雞骨草、生大黃、郁金、雞內(nèi)金、生白芍、海金沙、川芎、夏枯草、蓮子心等。若濕熱困阻脾胃，出現(xiàn)食欲差、惡心嘔吐者，加陳皮、黃連、吳茱萸、炒谷芽、炒麥芽；若熱盛于濕，則加蒲公英、白花蛇舌草、虎杖、青蒿；若濕重于熱，可加茯苓、半夏、薏苡仁。濕邪致病，往往纏綿難愈，容易復(fù)發(fā)，所以該型患者雖見癥狀改善，仍需清利濕熱，飲食清淡，勿使戀邪助熱生濕。濕熱久戀肝膽，膠結(jié)難解，肝氣不疏，膽汁不循常道，泛溢肌膚，發(fā)為黃疸，若不及時(shí)治療，則久病入血，濕熱與血瘀合而化膿化癰，膽囊壞死，危及生命，治療當(dāng)在清肝利膽的基礎(chǔ)上涼血化瘀退黃，用藥如赤芍、丹參、牡丹皮、紫草、白茅根等，及時(shí)預(yù)防疾病的進(jìn)展是治療該變證的關(guān)鍵。

2.2 濕熱瘀阻證 “肝者，干也”，邵師認(rèn)為肝臟內(nèi)藏小干，濕熱蘊(yùn)結(jié)肝膽，肝氣不得行其正常之疏泄功能，入血絡(luò)，濕熱與瘀血相合形成砂石。主要臨床表現(xiàn)為右脅或右上腹刺痛隱隱，時(shí)放射及肩背部，時(shí)有發(fā)熱，惡心嘔吐，口干口苦時(shí)作，晨起為甚，大便黏膩不爽，小便偏黃，舌苔黃膩，舌下靜脈曲張，脈弦或弦滑。治法宜清熱祛濕，活血化瘀。擬方蒿芩清膽合血府逐瘀湯加減。藥用青蒿、黃芩、夏枯草、竹茹、赤芍、茯苓、枳實(shí)、柴胡、白芍、牡丹皮、紅花、川芎等?！杜R證指南醫(yī)案》言：“久痛必入絡(luò)，氣血不行”[11]，若右脅刺痛較甚，用木香、乳香、沒藥等活血通絡(luò)力較大的藥物；若食欲差，加炒麥芽、炒谷芽、炒雞內(nèi)金和胃；若惡心嘔吐，加二陳降逆和胃；若濕熱久戀，有傷陰者，酌情予蘆根、白茅根、石斛等養(yǎng)陰。該型患者服藥期間需要嚴(yán)格的飲食控制，這樣才能保持病情穩(wěn)定，減輕痛苦。

2.3 肝郁氣滯證 膽內(nèi)貯藏精汁，賴肝氣之疏通而得以排泄，若情志郁而不能及時(shí)排解，久致肝郁氣滯。肝氣失去正常運(yùn)行，影響膽汁排泄，進(jìn)而膽汁瘀積，日久則化為結(jié)石。主癥為右脅或右上腹疼痛，痛及肩背，兩脅肋時(shí)有不適，噯氣后覺舒，食欲漸差，喜嘆息，性格急躁易怒，舌苔薄白，脈弦或細(xì)弦。治法宜疏肝理氣，肝臟疏泄功能有賴于其藏血斂柔的作用才能不亢盛，所以酌情運(yùn)用養(yǎng)肝柔肝的藥物，且朱培庭[12]、方邦江等[13]均認(rèn)為其在治療膽結(jié)石中有明確的治療效果，高炬等[14-15]進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)此類藥物有促進(jìn)膽囊運(yùn)動進(jìn)而預(yù)防結(jié)石形成的作用，邵師?；蛞运哪嫔橹鞣郊訙p[16]，藥用炙柴胡、紫蘇梗、炒白芍、當(dāng)歸、香附、青皮、木香、延胡索、川芎等。若右脅疼痛較甚則加五靈脂；氣郁較甚加合歡花、百合、郁金；若氣滯兼有血瘀，加三棱、莪術(shù)、丹參；兼有腹部脹滿，加枳實(shí)、厚樸。肝氣郁結(jié)不暢，日久化熱化火，加用川楝子、鉤藤、石決明等。

2.4 脾虛肝郁證 此證型臨床表現(xiàn)多與肝郁氣滯證相似，但兼有脘腹痞脹，食后尤甚，食欲欠佳，神疲倦怠，大便溏結(jié)不調(diào)，舌質(zhì)偏淡，脈細(xì)弦。治法為疏肝利膽，健脾和胃。方用逍遙散加減。具體為炙柴胡、炒白芍、炙甘草、生白術(shù)、炒當(dāng)歸、茯苓、香附、陳皮等。健脾土之法，又分理氣健脾、益氣健脾。理氣健脾適用于脾虛兼中焦氣滯，藥物包括：陳皮、木香等；益氣健脾藥物包括：黃芪、白術(shù)、黨參、太子參、甘草等；化痰祛濕之法，分為燥濕化痰如姜半夏、法半夏、清半夏、皂角刺等；芳香化濕如藿香、佩蘭、砂仁等；淡滲利濕如茯苓、薏苡仁、澤瀉等；健脾兼祛濕則用于脾虛化生濕濁，藥物如：茯苓、生薏苡仁等。若大便溏加炒白扁豆、藿香。脾胃本虛，飲食無度或嗜食辛辣油膩，困阻中焦，氣機(jī)不暢，膽汁排泄不及，食物不能及時(shí)化生津液氣血，釀生痰濕，痰濕蘊(yùn)結(jié)脾胃；脾之運(yùn)化、升清和胃之受納、腐熟均賴肝膽之疏泄，肝氣不舒，功能異常，直接影響脾胃[17-18]，造成惡性循環(huán)。

2.5 濕從寒化 上述4種類型為臨床多見，但也有在病變過程中濕從寒化，表現(xiàn)以寒濕為主的癥狀及體征，如右脅疼痛隱隱，喜溫喜暖，大便易溏，舌質(zhì)淡、苔白，略用通腑藥即泄瀉。形成該病性的轉(zhuǎn)化有2個(gè)原因，或素體偏寒，陽氣不足，寒從內(nèi)生，或?yàn)榉眠^多大苦大寒的藥物，損傷脾陽，中焦氣機(jī)受阻，肝膽經(jīng)絡(luò)阻滯。用藥常以附子為主要，溫通陽氣，其性善走，配柴胡以引藥如肝膽；疼痛較甚者，用姜黃、木香；寒濕之源在脾胃，故用炒白術(shù)、炒蒼術(shù)；大便不暢屬腑內(nèi)寒邪阻滯者，配以大黃；兼黃疸者，配以茵陳、金錢草、雞內(nèi)金、海金沙等；膽結(jié)石者，配以皂角刺、三棱、赤芍、白芍、玉米須等。

3 病案舉例

錢某，男，35歲，2015年12月17日初診，主訴：右上腹疼痛間作半年余。半年以來患者每逢喝酒或者進(jìn)食油膩、生冷食物后右上腹出現(xiàn)疼痛，放射及后背部，發(fā)作時(shí)有發(fā)熱。半月前患者查上腹部MRI+MRCP示：1）肝左葉肝內(nèi)膽管多發(fā)結(jié)石伴膽管炎，膽囊切除術(shù)后改變；2）肝臟異常信號，考慮血管瘤；3）MRCP示肝左葉局部膽管擴(kuò)張，肝內(nèi)膽管擴(kuò)張。肝功能未見明顯異常。就診時(shí)見：右上腹疼痛間作，放射及后背部，不欲飲食，夜寐可，大便日1次，黏膩，小便調(diào)，查體示莫非弱陽性，舌質(zhì)淡紅，舌苔厚膩罩黃，脈小弦。邵師擬方：柴胡6 g，枳殼15 g，杭白芍20 g， 炙甘草5 g，金錢草30 g，雞內(nèi)金15 g，皂角刺10 g，延胡索10 g，三棱10 g，佛手10 g，烏藥10 g，刀豆殼10 g，柿蒂10 g，焦山楂10 g，焦神曲10 g，炒麥芽15 g。

按：結(jié)合患者病史及輔助檢查，邵師認(rèn)為該患者體質(zhì)本屬濕熱，加之長久飲食不節(jié)，脾胃運(yùn)化不健，助濕生熱，濕熱阻滯肝膽，煎熬成石，治以清肝利膽，排石通絡(luò)，方用大柴胡湯加減，并囑咐其改變生活方式和飲食結(jié)構(gòu)，隨診2年，未再發(fā)作。

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