徐 寧 許小鳳

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇南京210023； 2.南京中醫(yī)藥大學(xué)蘇州附屬醫(yī)院，江蘇蘇州215009）

葉天士作為清代吳門醫(yī)派的代表醫(yī)家，獨創(chuàng)了衛(wèi)氣營血理論，為溫病學(xué)說的發(fā)展作出了重要貢獻。而筆者在閱讀葉氏所著的《女科醫(yī)案》[1]后，收獲頗豐，認為其婦科學(xué)術(shù)思想同樣值得深究?，F(xiàn)將葉氏在《女科醫(yī)案》中的婦科主要學(xué)術(shù)思想總結(jié)如下，以期指導(dǎo)臨床實踐。

1 疏肝理氣，補腎并重

肝主疏泄，喜調(diào)達而惡抑郁，可調(diào)暢情志，條達氣機。清代醫(yī)家何夢瑤曾言郁致百病，皆由肝失疏泄引起[2]。葉氏[3]云：“肝為風(fēng)木之臟，又為將軍之官，其性急而動。故肝臟之病，較之他臟為多，而于女子尤甚?！逼湓凇杜漆t(yī)案》僅《調(diào)經(jīng)門》中便記載有17案由肝病引起，占29.31%。如《調(diào)經(jīng)門》中《愆期篇》記載：“情志郁勃，氣逆多升，絡(luò)血上冒，連次小產(chǎn)，沖任已怯，心嘈震悸，目珠痛頭脹，肝膽厥陽動極，必須懷抱寬舒，可望病痊，否則延成痼疾矣”，此案說明葉氏認識到了肝氣條達對女子的重要性。治療由肝病引起的婦科疾病，葉氏主要以疏利為主，以逍遙散化裁，臨證之時常加川芎、香附、郁金、丹皮等疏肝解郁之品。

中醫(yī)認為，肝腎乙癸同源，肝藏血，腎藏精，精血同源，共同主持下焦，故葉氏常疏肝補腎并重。其在《調(diào)經(jīng)門》的《愆期篇》中記載：“程三七十三年不孕育，其中幻病非一。病人述經(jīng)期遲至，來期預(yù)先三日，周身筋骨脈絡(luò)牽掣痠楚，不得舒展。凡女人月水，諸絡(luò)之血。肝血陰虛，木火內(nèi)寄，勿執(zhí)經(jīng)后期為氣滯，亂投破氣剛藥劫陰?！狈揭院榆嚹z補腎益精，益氣養(yǎng)血；以生地、白薇、黃柏清肝經(jīng)之熱；以沙苑子、生杜仲溫補腎陽；枸杞滋補腎陰；以山楂行氣散瘀，補而不滯；以益母草活血行血。全方旨在溫補腎陽，滋補肝腎，清肝經(jīng)之熱，又兼以行氣活血，使腎氣足，陽氣旺，肝血充，從而使月經(jīng)如期而至。另見《調(diào)經(jīng)門》的《倒經(jīng)篇》中記載：“朱，沖年天癸未至，春陽升動，寒熱衄血。平昔溺后腰痛，耳目甚聰明，先天質(zhì)薄，陰本難充易虧，最多倒經(jīng)之慮?！狈竭x牛膝、茺蔚子等入肝經(jīng)之品活血調(diào)經(jīng)；血肉有情之品雄烏骨雞滋補腎精，滋陰補陽[4]。

2 著重補陰，兼顧扶陽

傅杰英[5]提出女性生理功能具有特殊性，經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳均以陰血為物質(zhì)基礎(chǔ)，故女性時常陰血不足；在七情活動方面，女性的特點是情感豐富，多愁善感，故常見肝氣郁結(jié)，郁久化火，損耗陰精，因此在女性中陰虛體質(zhì)較多見。葉氏提出：“陰本難充易虧”，其在《調(diào)經(jīng)門》《胎產(chǎn)門》《帶崩門》《血室門》中對陰虛致病均有諸多提及。如其在《帶崩門》中《帶淋篇》記載：“孕育已十一胎，未到七七，天癸已絕，八脈不司約束，脊腰酸痛，足跗骨中麻痺，問有帶淋畏熱，此屬陰虛，虎潛法治之”，方以熟地、當(dāng)歸、白芍養(yǎng)陰補血；以血肉有情之品龜版、虎骨膠滋陰，填補腎精；以知母、黃柏滋陰清熱；同時加入牛膝引火下行，補中有瀉。又見《調(diào)經(jīng)門》的《愆期篇》中記載：“每交夏五六月，喉間宿病蛾發(fā)。既愈后，仍然鼻塞火升，上熱下冷，經(jīng)水或前或后，形瘦脈小數(shù)，是陰弱不旺，肝陽左升太速，右降不及，夏令陰伏于里，陽泄上浮，乃發(fā)病根由?！狈接冒⒛z、白芍滋陰養(yǎng)血；生地、天冬滋陰清熱；丹皮、丹參通暢血脈而調(diào)經(jīng)水；輔以石決明平抑肝陽；再以銀花疏散上焦風(fēng)熱。

而陰陽是對立統(tǒng)一，相互依存、相互轉(zhuǎn)化的，葉氏認為陽可損及陰，陽浮則陰虛，故并不僅僅拘泥于補陰，而常陰陽雙補，以陽中求陰。如《胎產(chǎn)門》的《產(chǎn)后篇》中記載：“鄒某陽不入陰，不寐汗出，產(chǎn)傷陰先受損繼而損至奇經(jīng)，前主溫養(yǎng)柔補，謂陰傷不受桂附剛猛，閱開列病情，全是陰虛陽浮，漏經(jīng)幾一月，尤為急治”，方以人參大補元氣，復(fù)脈固脫；以天冬滋養(yǎng)腎陰，生津潤燥；以血肉有情之品鹿茸滋陰補陽，填補腎精；以沙苑子溫補腎陽；以枸杞滋補腎陰，以陽中求陰；以茯神寧心安神。

3 因地制宜，長于祛濕

女子無論在生理或病理上，均與肝脾腎三臟的關(guān)系密切，且水液代謝的正常與否均與肝脾腎三臟有關(guān)，故濕邪疾患在婦科疾病中頗為常見[6]。而吳地地處長江中下游，有“魚米之鄉(xiāng)”之稱，地處潮濕之帶。每當(dāng)長夏之季，天之熱氣與地之濕氣交融，濕熱之邪易侵犯體弱之人。故葉氏曰：“吾吳濕邪害人最廣?！盵7]

葉氏治療濕邪致病主要分為宣肺滲濕、溫陽化氣、通陽劫濕、清熱化濕、淡滲利濕以及健脾化濕法。宣肺滲濕法適用于濕邪阻于上焦，癥見脘痞不饑、頭身疼痛、苔白脈濡等，常用半夏、厚樸、滑石、通草、杏仁、白豆蔻等。溫陽化氣法適用于濕阻中焦，癥見口淡不渴，食少便溏，脈弦或濡，甚或眩暈嘔吐，此法主要以苓桂術(shù)甘湯加減。通陽劫濕法適用于寒濕傷陽，陰盛陽微之證，癥見形寒怯冷，肢冷痹痛等，常用附子、干姜、白術(shù)、桂枝等。清熱化濕法貫穿于婦女經(jīng)帶胎產(chǎn)各個方面，濕熱之邪易侵襲下焦，損傷婦女沖任胞脈?！陡登嘀髋啤吩疲骸捌⑼敛荒苓\化，致濕熱之氣蘊于帶脈之間，而肝不藏血，亦瀉于帶脈之內(nèi)，皆由脾氣受損，運化無力，濕熱之氣隨氣下陷，同血俱下?！痹谥委煗駸嶂耙鸬牟∽C之時，葉氏常兼而治之。淡滲利濕法適用于濕邪壅盛引起的小便不利、水腫、泄瀉等。《內(nèi)經(jīng)》有云：“開鬼門，潔凈府”，葉氏常以五苓散化裁，通過通利小便以祛濕邪。健脾化濕法則適用于脾陽不振，無力運化水濕之證。葉氏常用建中湯或異功散化裁，務(wù)以振奮脾胃陽氣，使?jié)褡造睢?/p>

《調(diào)經(jīng)門》的《經(jīng)閉篇》記載：“鄒案，腰以下腫，經(jīng)閉四月，腹痛瀉不爽，議開太陽導(dǎo)其氣阻水濕。”方以澤瀉、豬苓、防己利水祛濕，生白術(shù)健脾利水，厚樸燥濕除脹，牡蠣化痰軟堅。本案以苓桂術(shù)甘湯化裁，此方適用于濕傷脾胃，濁陰凝聚，而見口淡不渴、脘痞便溏、食少噯噫甚或眩暈嘔吐、舌苔潤滑、脈弦或濡等證。取陽氣宣展則水濕自除之義。再如《愆期篇》中記載：“王案，脈右緩左澀，經(jīng)水色淡后期，嘔吐痰水食物，畢姻三載余不孕，此久郁凝痰滯氣，務(wù)宜宣通，從陽明厥陰立方?！狈街幸园胂?、廣皮、茯苓、厚樸、茅術(shù)、吳萸化痰祛濕；同時加入香附、山楂理氣化滯，共奏除濕之功。此方重用補氣健脾之藥，取脾健則濕除，濕除脾自健之意，此法適用于脾虛中阻，水濕內(nèi)停之證。

4 調(diào)補奇經(jīng)，尤重沖任

葉天士繼承了《內(nèi)經(jīng)》和《難經(jīng)》有關(guān)奇經(jīng)的理論，并將其和臟腑、十二經(jīng)脈理論融會貫通，根據(jù)自己的臨床經(jīng)驗，比較系統(tǒng)地總結(jié)了理法方藥相結(jié)合的奇經(jīng)辨證論治學(xué)說，不僅填補了奇經(jīng)辨治的空缺，更為婦科疾病的治療開辟了新的途徑。

在奇經(jīng)病證的治療上，葉氏強調(diào)分清虛實。其指出：“奇經(jīng)之結(jié)實者，古人必用苦辛和芳香以通脈絡(luò)；其虛者，必辛甘溫補，佐以流行脈絡(luò)。務(wù)在氣血調(diào)和，病必痊愈?！逼娼?jīng)之病，虛證居多。虛證多因脾胃與肝腎之精血受損，不能輸布所致，常見月經(jīng)失調(diào)、崩漏、帶下病、遺精、內(nèi)傷發(fā)熱等證。而奇經(jīng)實證，前人論述較鮮，亦是葉氏著力之處。葉氏認為奇經(jīng)實證多由奇經(jīng)氣血運行不暢造成，常見女子月經(jīng)不調(diào)、痛經(jīng)、癥瘕及男子疝氣等。而治療奇經(jīng)之病，不論虛實，均需采用“通因”之法，實者疏通脈絡(luò)，暢通氣血；虛者亦應(yīng)寓補益于通調(diào)脈絡(luò)之中。用藥上葉氏強調(diào)當(dāng)用血肉有情之屬，他認為“草木藥餌，總屬無情”。常用藥有紫河車、鹿角膠、阿膠等[8]。葉氏所著《女科醫(yī)案》中，按奇經(jīng)八脈辨證立法、遣方用藥者占1/2以上，尤重沖任二脈[9]。在《女科醫(yī)案》中，沖任病變總體可分為虛、逆、結(jié)、不固四類。虛，有陰虛與陽虛之別。陰虛，是因“五液皆涸，沖任不用”，而導(dǎo)致“冬令稍安，夏季病加，心搖動，腹中熱，腰膝跗骨皆熱”。陽虛，是因“由陰氣走乎陽位”，致“經(jīng)漏經(jīng)年不痊，形瘦膚千畏冷”。結(jié)，即“瘦聚病結(jié)，痛脹妨食，得食不下，痛甚。今月經(jīng)阻不至，帶淋甚多，病由沖任脈絡(luò)，擾及肝胃之逆亂”。逆，為“沖任虛氣上逆”，乃致“脘中痛而脹滿，或陽浮風(fēng)動郁冒。不固，可致“漏淋成帶，入暮溺頻不爽，驚恐神呆，骨骱盡痛”[10]。

5 扶持中土，充盈血海

中醫(yī)認為脾胃乃氣血生化之源，胃中水谷之氣旺盛則沖脈血海之血盛，月事才得按時下。張景岳也認識到了脾胃在治療婦科疾病中的重要性。其在《景岳全書》《婦人規(guī)》中提出：“故調(diào)經(jīng)之要，貴在補脾胃以資血之源，養(yǎng)腎氣以安血之室，知斯二者，則盡善也”[11]。同樣，葉氏也強調(diào)脾胃在婦科疾病臨證中的重要性?！杜漆t(yī)案》僅《調(diào)經(jīng)門》中便記載有13案是由脾胃病所引起，總占22.41%。葉氏關(guān)于脾胃的理論諸多，如：“沖任血海皆屬陽明主司”，“陽明隸乎沖脈”等[12]。在臨證時，其常從中焦脾胃入手。在治療上，葉氏主要采用扶持中土、溫養(yǎng)之法。臨證之時根據(jù)病情之深淺，強調(diào)從中焦入手，運用建中和營、溫中攝血或通理胃陽的方法以調(diào)補沖任血海，在治療女子月經(jīng)愆期、經(jīng)閉、崩漏等下焦病證中效果卓群，常用小建中湯加減。

其在《調(diào)經(jīng)門》的《經(jīng)閉篇》中載：“朱案，當(dāng)節(jié)令呵欠煩倦，秋深進食，微有惡心，病起至今，月事不來”。胃主受納水谷，胃氣不足，則氣血生化之源不足，故見呵欠煩倦、月事不來；胃氣不降，則見微有惡心。葉氏提出“陰柔膩滯當(dāng)?！?，通過振奮胃陽，調(diào)節(jié)脾胃功能，使氣血生化之源旺盛，月事正常。再如《愆期篇》中載：“姚案，久嗽背寒，晨汗，右臥咳甚，經(jīng)事日遲，脈如數(shù)而虛，谷減不欲食?！比~天士認為嗽背寒晨汗乃肺氣受傷而致，谷減不欲食乃中氣虛餒的表現(xiàn)。在治療上葉天士以黃芪建中湯為主方，取“損其肺者益其氣”之意，是培土生金法的典型代表，充分體現(xiàn)了葉天士重視脾胃的學(xué)術(shù)思想。

葉氏《女科醫(yī)案》代代相傳至今，臨證思路廣泛，組方靈活，用藥輕靈。本文僅從上述5個方面論述了其婦科學(xué)術(shù)思想，實為掛一漏萬。只愿作拋磚引玉，以冀為傳承和發(fā)揚吳門醫(yī)派婦科作出努力。

[1] 葉天士.女科醫(yī)案[M].上海：神州醫(yī)學(xué)社，1921.

[2] 馬珊珊，呼敏，王榮.論“女子以肝為先天”在葉天士婦科病治療中的應(yīng)用[J].陜西中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2016（1）：25.

[3] 葉天士，撰.臨證指南醫(yī)案[M].蘇禮，整理.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：434.

[4] 殷尋嫣，陸翔.葉天士婦科病學(xué)術(shù)思想探微[J].中醫(yī)學(xué)報，2016，31（12）：1925.

[5] 傅杰英.淺談中醫(yī)美容對女性陰虛體質(zhì)的認識及調(diào)護[J].新中醫(yī)，2002，34（8）：47.

[6] 周永華.淺談濕邪及其與婦科疾病的相關(guān)因素分析[J].中國醫(yī)藥指南，2012，10（26）：611.

[7] 堵吉.葉天士對婦科病濕邪致病的診治規(guī)律發(fā)微[J].中醫(yī)藥學(xué)報，2015，43（6）：117.

[8] 陳林榕，吳煥林.葉天士奇經(jīng)八脈辨證論治探討[J].中醫(yī)文獻雜志，2007，25（3）：28.

[9] 許小鳳，顧靈，顧穎.吳門醫(yī)派月經(jīng)病證治學(xué)術(shù)思想探微[J].中醫(yī)雜志，2014，55（9）：806.

[10] 劉菊芳.葉天士女科診療經(jīng)驗初探[J].新中醫(yī)，1992，24（7）：49.

[11] 劉玉蘭，夏陽.學(xué)習(xí)《景岳全書·婦人規(guī)》：談?wù){(diào)經(jīng)之要貴在補養(yǎng)脾腎[J].遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2007，9（2）：108.

[12] 王秋蘭，李振彬.葉天士治療月經(jīng)病學(xué)術(shù)特點探討[J].四川中醫(yī)，1990，8（10）：9.