張幫清，倪麗欣，徐賢，羅曼，樓曉劍

血管球瘤（GT）是一種起源于動靜脈吻合管壁上變異的平滑肌細胞的非上皮類腫瘤，最早由Wood于1812年首次報道[1]。其好發(fā)部位為動靜脈直接吻合區(qū)域，以四肢末端多見，目前也有鼻咽部、骶尾部發(fā)生血管球瘤的報道[2]，但發(fā)生于胃壁的GT較為罕見，僅占胃腸道腫瘤的1%左右[3]。臨床工作中，會將其誤診為間質瘤等病變。本文擬通過分析經(jīng)病理證實的8例胃GT的臨床表現(xiàn)及影像學特點，以提高對其的認識?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2012年1月至2017年 10月中國人民解放軍第113醫(yī)院經(jīng)手術病理證實的8例胃 GT患者的臨床和影像學資料。其中男3例，女5例；年齡45～72歲，中位年齡55歲；發(fā)病部位中，胃竇部7例，胃大彎區(qū)1例。4例患者無明顯癥狀，僅體檢時發(fā)現(xiàn)。4例患者起病緩慢，病程1周至1年不等，均以反復發(fā)作的上腹部不適就診，8例患者均無貧血征象，4例患者有便潛血陽性表現(xiàn)。超聲胃鏡檢查顯示病變位于肌層，均診斷為間質瘤。

1.2 檢查方法 8例患者均采用 SIMENS 16排螺旋CT掃描機行增強掃描檢查，掃描條件：電壓120kV，電流450mAs，層厚及層距為5mm，螺距為1，窗寬300～500 HU，窗位30～60 HU。掃描前準備：囑患者空腹10～12 h，檢查前半小時常規(guī)口服 2.5%的等滲甘露醇溶液500～800ml。掃描范圍從膈頂至肝臟下緣進行連續(xù)掃描，必要時并行多平面重組（MPR）進行觀察。增強掃描經(jīng)肘靜脈注射對比劑，對比劑采用碘海醇（300 mg/m1），劑量1.5mg/kg，注射流率為2.5～3.0ml/s。增強掃描時間：動脈期為對比劑開始注射后20～25 s，靜脈期為55～65 s，延遲期為2 min。

1.3 圖像分析 所有患者影像學資料均由本科室兩位有經(jīng)驗的副主任醫(yī)師以上的影像學醫(yī)師采用雙盲法閱片，如遇診斷結果不符，經(jīng)兩人商議后取得統(tǒng)一意見。主要觀察腫瘤的部位、大小、形態(tài)、累及范圍、邊緣情況、生長方式、平掃密度、是否有鈣化或囊變、增強后強化程度及腫瘤表面是否有黏膜潰瘍形成等。

2 結果

8例中位于胃竇部7例，胃大彎區(qū)1例。病變均位于黏膜下層，呈類圓形的邊界清晰的腫塊，均無明顯分葉；長徑0.7～5.1 cm，平均3.0cm；平掃CT值為25～44 HU，平均33 HU，與肌肉組織CT值相仿；2例腫瘤內(nèi)見點狀鈣化，未見明顯大片狀鈣化灶表現(xiàn)。增強后腫瘤均表現(xiàn)為均質強化，無囊變、壞死等表現(xiàn)，周圍未見明顯侵犯，門脈期2例病變黏膜不完整，可見潰瘍形成，其余6例黏膜均完整。增強后強化方式主要表現(xiàn)為兩種：（1）動脈期腫瘤邊緣點片狀強化，門脈期強化區(qū)域變大，靜脈期及延遲期腫瘤呈持續(xù)強化狀態(tài)，強化程度與血管強化相仿，本研究6例符合此種強化方式。（2）動脈期整個病灶均勻顯著強化，與腹主動脈強化程度相仿，門脈期、靜脈期及延遲期強化程度較前變輕，本研究有2例符合此種強化方式。見封四彩圖3。

3 討論

目前認為GT是發(fā)生在血管球細胞的一種罕見的非上皮源性腫瘤，多見于四肢末端的皮膚及真皮層，其他部位罕見。根據(jù)Miettinen等[4]的研究表明，胃GT好發(fā)于胃竇部，中年女性多見。臨床癥狀缺乏特異性，病程長短不一，多以反復上腹部不適就診，部分患者因體檢而發(fā)現(xiàn)。實驗室檢查中，貧血患者未見，4例患者出現(xiàn)便潛血表現(xiàn)?？紤]上述癥狀與胃GT的黏膜面是否形成潰瘍有關。

胃GT的影像學表現(xiàn)較典型，現(xiàn)歸納如下。所有的腫瘤均位于黏膜下，即間質源性病變，腫瘤呈類圓形，無分葉，與周圍組織邊界清晰，凸向腔內(nèi)生長。長徑0.7～5.1 cm，平均直徑3.0 cm。部分病變內(nèi)部可見點狀鈣化灶，無壞死和囊變表現(xiàn)。既往文獻表明，胃GT還可呈現(xiàn)出動脈期未見明顯強化，門脈期輕度強化的表現(xiàn)[5]；本研究中未見此種強化方式，考慮與血管球細胞及擴大的不均質薄壁血管的含量有關。

胃GT需與以下疾病相鑒別。（1）間質瘤：主要分4型，腔內(nèi)型、壁內(nèi)型、壁外型及啞鈴型，胃GT主要需與腔內(nèi)型相鑒別，間質瘤動脈期明顯強化，但不均質，且強化程度低于胃GT。（2）血管瘤：屬于血管畸形，非腫瘤性，病變較大者呈蔓狀改變，平掃可見片狀鈣化灶，必要時可行MRI檢查，血管瘤于T2序列呈“燈泡征”改變。（3）平滑肌瘤：多見于胃體上部，基地較寬，范圍較大，逐漸移行于正常黏膜，增強后如有出血、囊變及壞死者強化不均勻。（4）神經(jīng)鞘瘤：既可向腔內(nèi)生長，又可向腔外生長，且其強化方式呈緩慢均勻的中度強化。

胃GT的治療方法主要為手術切除。既往認為此病為良性，但是目前的研究表明，部分GT有惡性表現(xiàn)。張勤等[6]報道了1例惡性GT術后網(wǎng)膜轉移的病例。胃惡性GT診斷標準為：（1）腫瘤位于深部或內(nèi)臟且直徑＞2 cm；（2）核中度或高度異型伴核分裂＞5個/50HPF；（3）出現(xiàn)病理性核分裂。若僅符合第（3）條或腫瘤直徑＞2cm，歸為惡性潛能未定腫瘤[7]。因此，術后的定期復查仍是必要的，但術后是否需要放化療目前還無明確報道。