高迎春，武云濤，趙平，蔣鵬，賀利平， 張穎

心房顫動（房顫）是臨床中最常見的心律失常之一。房顫影響心臟功能，增加腦卒中發(fā)生率已成為共識。治療房顫的常用方法包括射頻消融和藥物治療。射頻消融治療歷經10余年的探索，已取得了很大進展。對于陣發(fā)性房顫，多個國際指南及國內專家共識將射頻消融推薦為一線治療。但對于持續(xù)性房顫，射頻消融的短期療效欠佳，臨床試驗隨訪時間相對偏短，長期療效不明確。本研究對行射頻消融和抗心律失常藥物治療持續(xù)性房顫進行長期隨訪，觀察二者療效，以期為臨床治療提供有效依據。

1 資料與方法

1.1 研究對象和分組入選2010年1月～2016年3月于內蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院住院確診的持續(xù)性房顫患者。持續(xù)性房顫定義為：房顫持續(xù)時間超過7 d，包括7 d后使用藥物和電復律轉復的患者。入選標準：①病史、心電圖、動態(tài)心電圖、及住院觀察確診為持續(xù)性房顫，病程＜9個月；②心臟彩色多普勒超聲顯示左房前后徑＜45 mm，左室射血分數(shù)＞50%。③年齡＜75歲，男女不限。排除標準：排除合并下列任一疾病，腦卒中、心臟瓣膜病、心力衰竭、心肌?。òǚ屎裥孕募〔?、擴張性心肌?。⒖s窄性心包炎、肺源性心臟病、甲狀腺機能亢進及甲狀腺功能減低、中、重度睡眠呼吸暫停綜合征及急性冠脈綜合征的患者。根據患者接受治療的方式分為射頻消融組和對照組，射頻消融組30例，男性23例，女性7例。年齡47～72歲，平均年齡59.8±7.1歲。不愿接受射頻消融的患者為抗心律失常藥物治療組，入選30例，男性20例， 女性10例。年齡48～73歲，平均年齡62.8±6.5歲。兩組合并疾病主要有穩(wěn)定性心絞痛、高血壓病、2型糖尿病。入組患者均簽署知情同意書。

1.2 治療方法

1.2.1 射頻消融術前及術后處理患者于術前3～5 d開始皮下注射低分子肝素，每次注射5000 U， 12 h注射1次，至術前12 h停用。術前2～3 d行經食道心臟超聲檢查。術后次日給予低分子肝素，用法及劑量同術前。同時開始口服華法林鈉片。二者重疊使用3～5 d。監(jiān)測INR至1.8～2.0時停低分子肝素?；颊叱鲈汉罂诜}酸胺碘酮片0.2 g，1/d，或鹽酸普羅帕酮片150 mg，3/d，加酒石酸美托洛爾片12.5～25 mg，2/d。同時口華法林鈉片抗凝治療，華法林劑量根據INR調整，監(jiān)測INR，INR在1.8～3.0間。上述藥物連續(xù)口服3個月。3個月后若患者無房性快速心律失常發(fā)作， 停用鹽酸胺碘酮片、鹽酸普羅帕酮片、華法林鈉片。房顫復發(fā)患者繼續(xù)給予抗心律失常藥物嘗試轉復心律。

1.2.2 射頻消融術的操作常規(guī)消毒鋪單，1%利多卡因局部麻醉， 穿刺左側股靜脈，置入四極冠狀竇電極。穿刺右側股靜脈送入Swarts鞘。成功穿刺房間隔后，經鞘管注射肝素5000 U抗凝，之后每1 h追加肝素1000 U。依次行左、右肺靜脈造影。將冷鹽水灌注消融導管送入左心房，在CARTO XP系統(tǒng)指導下構建左心房三維模型。行環(huán)左右肺靜脈前庭線、左房頂部線、二尖瓣峽部線、三尖瓣峽部線消融。2例患者加上腔靜脈消融隔離，3例患者加碎裂電位消融。消融預設溫度43 ℃，預設功率35 W。消融放電時導管肝素鹽水灌注流量為17 ml/min， 放電間歇時為2 ml/min。采用環(huán)狀電極驗證肺靜脈電隔離。肺靜脈電隔離成功后，如果房顫仍持續(xù)，則行體外同步電復律。

1.2.3 藥物治療組的治療處理如患者本次入院房顫發(fā)作持續(xù)時間＜48 h，給予直接轉復心律治療。如＞48 h，復律前接受連續(xù)3周華法林鈉抗凝治療，或行經食道心臟超聲檢查排除左心房血栓。復律后接受連續(xù)4周華法林鈉抗凝治療。采用藥物轉復心律或電復律。選用的藥物包括鹽酸胺碘酮及鹽酸普羅帕酮。給藥途徑及劑量、療程由主管醫(yī)師決定。心律轉復成功的患者出院后繼續(xù)給予抗心律失常藥物維持治療。轉復失敗患者出院后給予藥物控制心室率治療。

1.3 隨訪情況由專門負責隨訪的醫(yī)生安排定期電話隨訪或門診隨訪。了解患者的一般情況，如疑是房顫復發(fā)，通過心電圖、動態(tài)心電圖或遙測心電監(jiān)護證實。出院后半年內每月門診隨訪1次，半年后每6個月電話隨訪一次。將隨訪時間分為術后3個月內、3個月至2年、2年至3年。共3個時間段。

1.4 療效標準按照治療2年后至隨訪結束時間段內的心律情況判定，分為①有效：服用或不服用抗心律失常藥物無房顫、心房撲動及房性心動過速發(fā)作，或發(fā)作負荷明顯少，癥狀輕；②失?。悍款澇掷m(xù)，或服用抗心律失常藥物仍有房顫頻繁發(fā)作。

1.5 統(tǒng)計學分析應用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據。計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗。計數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用卡方檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的基線資料比較兩組患者性別、年齡、左房徑、左室射血分數(shù)比較差異無統(tǒng)計學意義（P均＞0.05）（表1）。射頻消融組合并穩(wěn)定性心絞痛3例，高血壓病5例，糖尿病1例。藥物治療組合并穩(wěn)定性心絞痛4例，高血壓病6例，糖尿病2例。兩組患者合并疾病比較差異無統(tǒng)計學意義（P均＞0.05）。

2.2 兩組患者的治療效果比較隨訪24～54個月，平均隨訪36.7個月。射頻消融組患者中有12例在消融時房顫終止，其余18例在術中經電復律轉復為竇性心律。所有患者術中心內環(huán)狀電極標測顯示肺靜脈電隔離成功。本組各個時間段內房顫、房性心動過速發(fā)作情況如下：術后3個月內有癥狀的房顫復發(fā)16例。3個月后至2年隨訪期內有12例患者房顫發(fā)作。4例患者出現(xiàn)持續(xù)性房性心動過速，經藥物治療轉復為竇性心律。2年后的隨訪期內全組有14例成為慢性持續(xù)性房顫，2例患者有頻繁房顫發(fā)作。其余14例保持竇性心律。長期隨訪治療有效率46.7%。1例行上腔靜脈隔離患者術后出現(xiàn)右側膈麻痹，3個月后恢復。全組無其他嚴重并發(fā)癥發(fā)生。

表1 兩組患者的基線資料比較

藥物治療組住院期間13例轉復為竇性心律，其中采用電復律轉為竇性心律4例。成功率41.9%。另有3例于出院后1個月內轉復為竇性心律。出院3月后至2年時，這16例患者中7例房顫復發(fā)。隨訪結束后有5例保持竇性心律，治療有效率16.7%。隨訪2年后的兩組治療有效率差異比較有統(tǒng)計學意義（P=0.012）（表2）。

表2 兩組患者不同隨訪期的治療有效率比較

3 討論

房顫是臨床上最常見的快速性心律失常之一。持續(xù)性房顫的發(fā)生與持續(xù)更依賴于心房肌存在的結構性原因和功能性原因，這些結構和功能的改變使得心房肌易于形成微折返而引起房顫。而房顫的發(fā)生能改變心房原有的電學和組織學特性，稱為心房重構。心房重構早期表現(xiàn)為電重構，晚期則表現(xiàn)為心房的纖維化、淀粉沉積、細胞凋亡等結構重構。以心房有效不應期的縮短和心房擴張為特征的電重構和結構重構致使房顫得以持續(xù)。房顫的自然病程是一種進行性疾病，常由陣發(fā)性向持續(xù)性轉變[1-3]。

及時轉復房顫并維持竇性心律可以逆轉重構。降低房顫負荷可能有助于減少腦卒中。有研究使用植入性器械（如永久起搏器）記錄心房高頻事件。發(fā)現(xiàn)高房顫負荷患者（＞5.5 h/24 h）比無或低房顫負荷患者（＜5.5 h/24 h）的年腦卒中與栓塞發(fā)生率高1倍以上（2.4%和1.1%）。房顫負荷與腦卒中風險相關[4]。持續(xù)性房顫的血栓栓塞風險可能高于陣發(fā)性房顫患者。通過射頻消融來恢復竇性心律，有積極的治療意義。

臨床隨機對照試驗已證實導管消融治療陣發(fā)性房顫療效顯著優(yōu)于抗心律失常藥物。對于持續(xù)性房顫，導管消融的成功率降低，消融術式復雜，并發(fā)癥增多，最佳消融術式不明確。對持續(xù)性房顫輔助線性消融是必要的，例如在左心房頂部和二尖瓣峽部的消融線可以提高成功率，防止消融引起的大折返性心動過速。當患者有典型心房撲動病史或經術中證實為右心房峽部依賴性心房撲動，應行右心房峽部消融[5-8]。

本研究采用了CARTO三維標測系統(tǒng)指導下的環(huán)肺靜脈電隔離消融， 輔以左房頂部線性消融、二尖瓣峽部線性消融、三尖瓣峽部線性消融，以及碎裂電位消融和上腔靜脈電隔離消融。鑒于既往的研究提示[9,10]，對于左心房直徑＞55 mm、心房肌瘢痕化、房顫持續(xù)時間過長和伴有明確的器質性心臟病而未完全糾正者，導管消融術后復發(fā)率高。本研究排除了具有上述臨床情況的患者。目的是觀察射頻消融對經選擇的持續(xù)性房顫患者的療效。本研究的結果提示，對經選擇的持續(xù)性房顫進行射頻消融治療是安全有效的，46.7%的患者可長期保持竇性心律，優(yōu)于抗心律失常藥物治療。然而本研究樣本量小，且并未充分考慮患者的基線資料對于結局的影響，結論推廣需謹慎，同時所得結論需要大樣本、多中心研究進一步論證。