王慧敏，劉超，儲(chǔ)毓舜，趙彥葉

2015年，中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)發(fā)布了《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》，指南推薦小分子Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑（GPI）冠狀動(dòng)脈內(nèi)給藥用于高?；蜓ㄘ?fù)荷重或P2Y12受體抑制不充分的急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）患者[1]。但有臨床研究顯示直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)（PCI）后持續(xù)靜脈泵注小分子GPI可降低出血事件的發(fā)生，但也有研究顯示[2,3]PCI后泵注小分子GPI與缺血事件的發(fā)生無(wú)相關(guān)性。依替巴肽是新上市的合成的環(huán)肽類糖蛋白（GP）Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑的一種[3]，具有起效快、對(duì)血小板抑制充分及停藥后迅速解離等特點(diǎn)[4,5]。故本研究通過(guò)對(duì)STEMI患者行PCI時(shí)，冠狀動(dòng)脈內(nèi)應(yīng)用依替巴肽，以探討其應(yīng)用安全性及臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象采取便利抽樣法，選擇2016年10月～2017年10月于中國(guó)人民武裝警察部隊(duì)后勤學(xué)院附屬醫(yī)院心內(nèi)科收治的102例STEMI患者，根據(jù)PCI中不同用藥情況分為研究組和對(duì)照組，各51例，本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)。

1.2 入選排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 入選標(biāo)準(zhǔn)年齡≥18歲；確診為初發(fā)的急性STEMI[4]；行直接PCI治療；病變近端血管無(wú)明顯彎曲，梗死相關(guān)血管直徑≥2 mm；無(wú)嚴(yán)重心、肝、腎以及凝血功能障礙；簽署知情同意書。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)精神和（或）聽力障礙者；語(yǔ)言能力差，存在溝通障礙者；介入診療相關(guān)的禁忌證；心功能Killip分級(jí)Ⅲ～Ⅳ級(jí)；STEMI發(fā)作時(shí)間＞12 h；無(wú)法配合完成研究者。

1.3 方法所有研究對(duì)象入組后均給予抗凝、抗血小板治療及其他輔助治療藥物。對(duì)照組行PCI時(shí)靜脈注射生理鹽水，研究組患者在PCI時(shí)導(dǎo)絲通過(guò)血管病變后，向冠狀動(dòng)脈內(nèi)注入依替巴肽注射液（江蘇豪森醫(yī)藥公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20120093）180 μg/kg，共注射2次，中間間隔10 min。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 冠狀動(dòng)脈造影及心電圖分析通過(guò)介入導(dǎo)管室圖像采集和存儲(chǔ)系統(tǒng)，由具有專業(yè)資格的醫(yī)技完成患者冠狀動(dòng)脈（冠脈）造影術(shù)前及術(shù)后心肌梗死溶栓治療（TIMI）血流分級(jí)及校正的TIMI血流幀數(shù)（cTFC） 的評(píng)價(jià)工作。同時(shí)通過(guò)術(shù)前、術(shù)后90 min患者心電圖情況，評(píng)價(jià)ST段回落情況[6]。完全回落（CR）：兩份心電圖中梗死相關(guān)區(qū)域ST段回落幅度＞70%；部分回落（PR）：30%≤ST段回落幅度≤70%；無(wú)回落（NR）：ST 段回落幅度＜30%。

1.4.2 住院期間出血事件、血小板減少、術(shù)后30 d主要不良心血管事件發(fā)生率出血事件參照按照心肌梗死溶栓試驗(yàn)血流分級(jí)（TIMI）法對(duì)出血進(jìn)行評(píng)估[7]：①嚴(yán)重出血：顱內(nèi)出血或臨床可見出血，包括各種影像學(xué)診斷，伴血紅蛋白濃度（HGB）下降≥50 g/L。②輕度出血：臨床可見出血，包括各種影像學(xué)診斷，自發(fā)性肉眼血尿、嘔血、咯血等，伴血紅蛋白濃度下降30～50 g/L。③輕微出血：臨床可見出血，包括各種影像學(xué)診斷，牙齦滲血、鼻粘膜出血、穿刺部位血腫等，血紅蛋白濃度下降＜30 g/L。血小板減少分為輕度（50×109/L≤血小板計(jì)數(shù)＜100×109/L）、重度（20×109/L≤血小板計(jì)數(shù)＜50×109/L）、極重度（血小板計(jì)數(shù)＜20×109/L）。隨訪患者術(shù)后30 d主要不良心血管事件（包括全因死亡、支架內(nèi)血栓、緊急冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建術(shù)、心肌梗死）。

1.4.3 檢測(cè)術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后二磷酸腺苷誘導(dǎo)的血小板聚集率

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，定性資料采用百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)。按α=0.05的檢驗(yàn)水準(zhǔn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較該研究共納入102例STEMI患者，其中研究組51例，男性37例，女性14例，年齡22～70歲（58.39±8.31）歲，體質(zhì)指數(shù)（25.86±5.16）kg/m2；吸煙史15例，合并糖尿病12例，合并高血壓31例，基線TIMI血流0-1級(jí)51例，前降支（LAD）梗死21例，回旋支（LCX）梗死5例，右冠（RCA）梗死25例，受教育程度：初中及以下30例，高中及以上21例。對(duì)照組51例，男性40例，女性11例，年齡21～70歲（60.05±8.96）歲，體質(zhì)指數(shù)（26.08±5.04）kg/m2；吸煙史17例，合并糖尿病13例，合并高血壓32例，基線TIMI血流0～1級(jí)51例，前降支（LAD）梗死19例，回旋支（LCX）梗死6例，右冠（RCA）梗死26例，受教育程度：初中及以下34例，高中及以上17例，表1。

2.2 PCI術(shù)后TIMI血流分級(jí)、cTFC、ST 段回落情況調(diào)查 與對(duì)照組對(duì)比，研究組治療后的TIMI3級(jí)病例更多，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療后，研究組CTFC值小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療后ST段回落優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表2。

2.2 血小板聚集率比較對(duì)照組血小板聚集率術(shù)前、術(shù)后及停藥后無(wú)顯著改變；研究組術(shù)后及停藥后2 h血小板聚集率均較術(shù)前有明顯下降，且較對(duì)照組同時(shí)段降低（P＜0.05），表3。

2.3 不良事件調(diào)查比較研究組出血事件、血小板減少及術(shù)后30 d主要不良心血管事件發(fā)生率與對(duì)照組無(wú)差異，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），表4。

3 討論

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)后TIMI血流分級(jí)、cTFG、ST段回落異常情況發(fā)生率低于對(duì)照組，表明依替巴肽對(duì)直接PCI后心肌再灌注水平、心臟收縮功能具有較好的治療效果。趙良平等[8]研究顯示，行直接PCI的急性STEMI患者術(shù)中應(yīng)用小分子GPI治療，其冠狀動(dòng)脈再灌注水平改善明顯。

大量研究證明，PCI后應(yīng)用小分子GPI會(huì)改善患者的冠狀動(dòng)脈再灌注水平，但術(shù)后持續(xù)靜脈應(yīng)用小分子GPI會(huì)增加患者出血風(fēng)險(xiǎn)，從而導(dǎo)致病死率增加[9,10]。因此，本研究?jī)H在冠狀動(dòng)脈內(nèi)應(yīng)用小分子GPI，結(jié)果顯示，術(shù)后出血事件發(fā)生率為5.88%，未見嚴(yán)重出血并發(fā)癥的發(fā)生，且低于以往研究結(jié)果。同時(shí)結(jié)果顯示，研究組血小板減少1例多于對(duì)照組患者，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究患者參加研究的過(guò)程中并未停止服阿司匹林、氯吡格雷等藥物，而這些藥物均可導(dǎo)致出血及血小板減少癥的發(fā)生，故研究中出現(xiàn)出血及血小板減少癥不能支持是注射依替巴肽所導(dǎo)致，且雖研究組出血及血小板減少發(fā)生例數(shù)多于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后30 d研究組主要不良心血管事件2例，對(duì)照組3例，表明依替巴肽的應(yīng)用并未增加患者心血管不良事件，其安全性較高。

表1 兩組患者一般資料比較

表2 PCI術(shù)后TIMI 血流分級(jí)、cTFC、ST 段回落情況調(diào)查（n，%）

表3 血小板聚集率比較

表4 不良事件調(diào)查比較

心肌血流量是冠脈前向血流量和側(cè)支血流量的總和，有研究通過(guò)壓力導(dǎo)絲在用球囊完全封堵冠脈前向血流的情況下記錄遠(yuǎn)端血管內(nèi)壓力值，測(cè)得正常冠脈側(cè)支血流量占總冠脈血流量的24%左右[11]。本研究證實(shí)應(yīng)用依替巴肽后能夠快速抑郁血小板聚集。應(yīng)用依替巴肽的患者PCI術(shù)后即刻測(cè)得血小板聚集率較基線值顯著降低，并可持續(xù)至停藥后2 h，而沒有應(yīng)用依替巴肽的對(duì)照組在PCI前、后即刻及術(shù)后2 h測(cè)得的血小板聚集率均未見顯著改變。說(shuō)明依替巴肽可更迅速的抑制血小板聚集，減少血栓形成[12-15]。

綜上所述，依替巴肽是一個(gè)高選擇性的環(huán)肽類血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑，能快速、有效的抑制血小板聚集的最后通路而發(fā)揮強(qiáng)有力的抗血小板、抗血栓的作用。對(duì)于行PCI治療的STEMI患者，靜脈聯(lián)合冠脈內(nèi)應(yīng)用依替巴肽，可顯著改善術(shù)后TIMI血流及減少CTFC計(jì)數(shù)，在一定程度上可以改善心肌灌注，預(yù)防緩血流及無(wú)復(fù)流的發(fā)生，可以顯著降低圍手術(shù)期血小板活性，更有效預(yù)防支架內(nèi)急性血栓形成。