李勇，李占虎，閆小菊，郭麗娟，李鳳德

高危急性非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）目前推薦早期行介入治療，早期干預(yù)可有效減少心肌梗死面積和挽救存活心肌，改善患者預(yù)后。但臨床中發(fā)現(xiàn)，NSTEMI患者即使早期干預(yù)梗死相關(guān)血管，但仍有部分患者術(shù)后（住院期間及出院后）出現(xiàn)主要不良心臟事件（MACE）而影響預(yù)后。如何高效預(yù)測(cè)NSTEMI患者早期PCI后近期MACE的發(fā)生是近年來的研究熱點(diǎn)。N末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）和中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比率（NLR）均能預(yù)測(cè)急性冠脈綜合征（ACS）患者近期死亡風(fēng)險(xiǎn)，但兩者聯(lián)合是否能提高對(duì)NSTEMI早期介入術(shù)后心血管事件預(yù)測(cè)的價(jià)值尚不清楚。本研究主要探討NT-proBNP聯(lián)合NLR對(duì)高危NSTEMI早期介入術(shù)后近期預(yù)后的影響，以便提高對(duì)NSTEMI患者術(shù)后發(fā)生心血管事件預(yù)測(cè)的能力，從而采取相應(yīng)對(duì)策。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2015年8月～2016年9月于衡水哈勵(lì)遜國(guó)際和平醫(yī)院行早期（24 h內(nèi)）PCI的高危急性NSTEMI患者114例為研究對(duì)象。入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡30～75歲，所有患者均符合ESC 2015年非ST段抬高型急性冠脈綜合征（NSF-ACS）診斷與治療指南標(biāo)準(zhǔn)[1]，且GRACE評(píng)分＞140分。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并全身急慢性感染性疾病；血液系統(tǒng)疾病；免疫系統(tǒng)疾??；肝腎功能異常；惡性腫瘤；近期服用過激素或免疫抑制劑。 本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并獲得患者和家屬知情同意。

1.2 方法

1.2.1 NT-proBNP測(cè)定所有患者PCI前抽取肘靜脈血3 ml，無需抗凝，立即置于4℃冰箱中凝聚1 h，4℃ 3000 r/min離心15 min取上層分離血清，采用Cardiac Reader自動(dòng)檢測(cè)分析儀測(cè)定。所有操作嚴(yán)格按照Cardiac Reader自動(dòng)檢測(cè)分析儀要求進(jìn)行。

1.2.2 NLR測(cè)定所有患者PCI前抽取肘靜脈血3 ml混勻后送檢。應(yīng)用Abbott公司CELL-DYN3700血細(xì)胞分析儀，采用電阻法與激光計(jì)數(shù)相結(jié)合的原理，進(jìn)行白細(xì)胞分類計(jì)數(shù)，計(jì)算中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞的比值。

1.2.3 首次醫(yī)療接觸-球囊擴(kuò)張時(shí)間判定首次醫(yī)療接觸時(shí)間（FMC）即救護(hù)車到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)接觸患者時(shí)間，由胸痛中心提供數(shù)據(jù)。球囊擴(kuò)張時(shí)間（Ballon）由心內(nèi)科導(dǎo)管室護(hù)士記錄。術(shù)者計(jì)算FMC-to-Ballon時(shí)間。

1.2.4 Gensini積分判定以每一冠狀動(dòng)脈（冠脈）的狹窄基本評(píng)分乘以該病變部位的系數(shù)，即為該病變血管的評(píng)分，各病變血管得分總和即為該患者冠狀動(dòng)脈病變狹窄程度的總評(píng)分[2]。

1.3 隨訪術(shù)后隨訪1年，分別于院內(nèi)7 d、術(shù)后30 d和1年記錄不良心臟事件發(fā)生情況，院外隨訪采用電話和門診復(fù)診相結(jié)合的方式，不良心臟事件主要包括再發(fā)心絞痛、再發(fā)急性心肌梗死、再次血運(yùn)重建、心功能不全、心源性休克、猝死。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 19.0進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間均數(shù)的比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)（構(gòu)成比）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；心血管事件危險(xiǎn)因素采用Logistic回歸分析；相關(guān)性采用Pearson相關(guān)性分析；繪制工作特征曲線（ROC）計(jì)算曲線下面積（AUC），敏感度=真陽(yáng)性/（真陽(yáng)性+假陰性）×100%，特異度=真陰性/（真陰性+假陽(yáng)性）×100%。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般臨床資料比較對(duì)所有患者隨訪1年，將期間發(fā)生MACE的32例定義為MACE組，沒有發(fā)生MACE的82例定義為非MACE組。兩組患者在年齡、性別、高血壓、吸煙、血脂異常方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。MACE組患者糖尿病、三支病變比例高于非MACE組，MACE組的FMC-to-Ballon時(shí)間較非MACE組明顯延長(zhǎng)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05），表1。

2.2 不同隨訪時(shí)間兩組患者術(shù)前NT-proBNP及NLR水平比較院內(nèi)7 d、術(shù)后30 d和1年發(fā)生MACE患者術(shù)前血清NT-proBNP、NLR水平均明顯高于非MACE組（P均＜0.05），表2。

2.3 隨訪結(jié)果及心血管事件多變量Logistic回歸分析隨訪期間，32例患者發(fā)生MACE事件，其中再發(fā)心絞痛18例，再次急性心肌梗死5例，心功能不全5例，再次靶血管重建3例，心源性猝死1例。在校正了年齡、性別、既往高血壓、血脂異常、吸煙等因素后，糖尿病、病變支數(shù)、首次醫(yī)療接觸-球囊擴(kuò)張時(shí)間、NT-proBNP和NLR是心血管事件發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（表3）。

表1 兩組患者基線臨床資料比較 [（±s），（n，%）]

表1 兩組患者基線臨床資料比較 [（±s），（n，%）]

項(xiàng)目 MACE組（n=32）非MACE組（n=82）t/χ2值 P值年齡（歲） 59.75±9.09 60.23±9.80 0.275 0.601男性（n，%） 19（59.38） 49（59.76） 0.001 0.970高血壓（n，%） 19（59.38） 50（60.98） 0.025 0.875糖尿病（n，%） 18（56.25） 29（35.37） 4.143 0.040吸煙（n，%） 12（37.50） 35（42.68） 0.255 0.613血脂異常（n，%） 11（34.38） 27（32.93） 0.022 0.883病變支數(shù)（n，%） - - - -單支病變 10（31.25） 32（39.02） 0.598 0.439雙支病變 8（25.00） 30（36.59） 1.390 0.238三支病變 14（43.75） 20（24.39） 4.122 0.042 FMC-to-Ballon（h） 15.25±3.46 8.38±2.53 4.820 0.030

2.4 NT-proBNP、NLR與Gensini積分相關(guān)性和ROC曲線分析NT-proBNP、NLR水平均與GRACE評(píng)分呈正相關(guān)（r=0.642，P＜0.05；r=0.715，P＜0.05）。NT-proBNP預(yù)測(cè)心血管事件曲線下面積（AUC）為0.789（95%CI：0.762～0.815），敏感度82.8%，特異度為83.6%；NLR預(yù)測(cè)心血管事件的AUC為0.776（95%CI：0.758～0.832），敏感度為81.9%，特異度為82.5%；NT-proBNP聯(lián)合NLR聯(lián)合預(yù)測(cè)心血管事件的AUC為0.902（95%CI：0.813～0.932），敏感度為87.4%，特異度為88.3%，圖1。

3 討論

近年來，NSTEMI發(fā)病率逐年增高。與急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）不同，NSTEMI患者既往多有心肌梗死和糖尿病史，冠狀動(dòng)脈多支病變、嚴(yán)重左主干病變比例高于STEMI患者，且患者高齡多見，并發(fā)癥多，預(yù)后較差[3,4]。目前推薦NSTEMI早期行介入治療，尤其對(duì)于高危和極高?；颊遊5,6]，早期干預(yù)能有效減少心肌梗死面積和挽救存活心肌，改善患者預(yù)后。盡管早期介入治療策略使NSTEMI遠(yuǎn)期不良心臟事件降低，但臨床中常發(fā)現(xiàn)即使早期干預(yù)梗死相關(guān)血管，但仍有部分患者術(shù)后近期出現(xiàn)心血管事件。如何有效和高效預(yù)測(cè)NSTEMI患者早期PCI術(shù)后近期MACE的發(fā)生是近年來的研究熱點(diǎn)。

表2 兩組患者院內(nèi)7 d、術(shù)后30 d和1年術(shù)前血清NT-proBNP及NLR比較（±s）

表2 兩組患者院內(nèi)7 d、術(shù)后30 d和1年術(shù)前血清NT-proBNP及NLR比較（±s）

注：NT-proBNP：N末端腦鈉肽前體；NLR：中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比率；與院內(nèi)7 d的非MACE組比較， aP＜0.05；與術(shù)后30 d的非MACE組比較，bP＜0.05；與術(shù)后1年的非MACE組比較，cP＜0.05

非MACE組（n=100）NT-proBNP（pg/ml） 1134.56±212.7a 467.89±62.5 1088.74±228.65b 418.73±82.54 1013.58±202.18c 423.55±74.21 NLR 9.64±0.56a 2.84±0.37 8.85±0.29b 3.16±0.30 7.86±0.57c .94±0.33項(xiàng)目 院內(nèi)7 d 術(shù)后30 d 術(shù)后1年MACE組（n=8）非MACE組（n=106）MACE組（n=10）非MACE組（n=104）MACE組（n=14）

表3 心血管事件多變量Logistic回歸分析

圖1 NT-proBNP和NLR的ROC曲線分析

研究認(rèn)為，NT-proBNP、NLR均能預(yù)測(cè)急性冠脈綜合征（ACS）患者近期死亡風(fēng)險(xiǎn)[7-9]。國(guó)內(nèi)外對(duì)NSTEMI危險(xiǎn)分層進(jìn)行了大量研究，Thygesen等[10]研究認(rèn)為，腦鈉肽（BNP）、NT-proBNP聯(lián)合肌鈣蛋白均可改善NST-ACS患者危險(xiǎn)分層。與其他生物標(biāo)記物相比，BNP可能在預(yù)后預(yù)測(cè)方面更具有優(yōu)勢(shì)，Nilsen等[11]通過對(duì)BNP、肌鈣蛋白T、高敏C-反應(yīng)蛋白預(yù)測(cè)肌鈣蛋白T陽(yáng)性胸痛患者2年死亡率比較發(fā)現(xiàn)，肌鈣蛋白T、高敏C-反應(yīng)蛋白對(duì)2年死亡率并沒有顯示良好的預(yù)測(cè)價(jià)值，而BNP具有較好的預(yù)測(cè)價(jià)值。Schellings等[12]研究認(rèn)為，NT-proBNP和GRACE積分對(duì)急性NSTEMI患者30 d死亡率具有較好的預(yù)測(cè)價(jià)值，兩者具有可比性，傳統(tǒng)TIMI危險(xiǎn)積分并沒有顯示出良好的預(yù)測(cè)價(jià)值，NT-proBNP對(duì)GRACE積分無明顯遞增預(yù)測(cè)價(jià)值。KAMIR研究[13]認(rèn)為，TIMI評(píng)分對(duì)高危NSTEMI心肌損傷程度的預(yù)測(cè)有局限性，改良評(píng)分系統(tǒng)增加了年齡（＞65歲）、既往缺血性心臟病史、Killip分級(jí)以及NT-proBNP等指標(biāo)。改良TIMI評(píng)分對(duì)NSTEMI患者6個(gè)月MACE的發(fā)生有較好的預(yù)測(cè)價(jià)值。以上研究說明NT-proBNP在NSTEMI預(yù)后預(yù)測(cè)中具有重要作用。BNP不但和預(yù)后相關(guān)，BNP還可預(yù)測(cè)急性非ST段抬高心肌梗死患者冠脈病變程度和嚴(yán)重性[14]。

炎癥在ACS進(jìn)程中扮演著十分重要的角色。NLR作為一種炎性因子被證實(shí)與ACS患者的發(fā)病率和死亡率相關(guān)[15]。Bekler等[16]研究認(rèn)為，升高的NLR對(duì)NST-ACS患者左室收縮功能不全有預(yù)測(cè)價(jià)值，NLR＞3.2是NST-ACS左室收縮功能不全有力的預(yù)測(cè)因子，入院時(shí)的NLR水平對(duì)識(shí)別高危NST-ACS患者以及采取不同治療策略有重要意義。NLR對(duì)急性心肌梗死PCI后臨床預(yù)后也具有預(yù)測(cè)價(jià)值，NLR升高PCI后長(zhǎng)期死亡率增加[17]。炎癥水平的高低與PCI后MACE發(fā)生率相關(guān)。

本研究探討NT-proBNP、NLR以及兩者聯(lián)合對(duì)高危NSTEMI患者早期PCI后近期心血管事件發(fā)生的預(yù)測(cè)價(jià)值，結(jié)果顯示，院內(nèi)7 d、術(shù)后30 d及術(shù)后1年隨訪發(fā)生心血管事件患者（MACE組）的術(shù)前血清NT-proBNP、NLR水平均顯著高于非MACE組，提示NT-proBNP、NLR水平升高與術(shù)后不良心血管事件相關(guān)，具有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值。Pearson相關(guān)性分析顯示，NT-proBNP和NLR與Gensini積分均呈正相關(guān)。Logistic分析發(fā)現(xiàn)，除糖尿病、冠狀動(dòng)脈多支病變、FMC-to-Ballon時(shí)間延長(zhǎng)外，NT-proBNP和NLR水平升高也是術(shù)后心血管事件發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。研究還對(duì)NT-proBNP、NLR單獨(dú)或聯(lián)合檢測(cè)對(duì)心血管事件預(yù)測(cè)價(jià)值進(jìn)行探討，繪制兩者單獨(dú)及聯(lián)合檢測(cè)預(yù)測(cè)心血管事件的ROC曲線，結(jié)果顯示，單獨(dú)檢測(cè)NT-proBNP預(yù)測(cè)心血管事件的ROC曲線下面積高于NLR，其敏感度也高于NLR，兩者聯(lián)合預(yù)測(cè)心血管事件的AUC以及敏感度均高于單一指標(biāo)檢測(cè)，這些結(jié)果提示：NT-proBNP聯(lián)合NLR對(duì)急性NSTEMI早期PCI后心血管事件預(yù)測(cè)價(jià)值高于單一指標(biāo)檢測(cè)。

綜上所述，NT-proBNP和NLR對(duì)急性評(píng)估早期PCI后心血管事件的發(fā)生均有一定預(yù)測(cè)價(jià)值，兩者聯(lián)合檢測(cè)對(duì)心血管事件的評(píng)估可能更優(yōu)于單一指標(biāo)檢測(cè)。其檢測(cè)方便、廉價(jià)，使其在NSTACS患者早期PCI后心血管事件的預(yù)測(cè)有更好的應(yīng)用前景。本研究不足之處，在于NT-proBNP、NLR檢測(cè)方法不一，檢測(cè)結(jié)果可能存在差異，需進(jìn)一步確定其最佳的界值，并需大樣本研究獲得更多的證據(jù)支持。