袁毅，劉軍翔，吳彥，張彥月

急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）是指患者以典型的缺血性胸痛、血清心肌壞死標(biāo)記物升高及心電圖典型ST段抬高為主要特征，是心肌梗死的常見類型[1]。該病的病理基礎(chǔ)是冠狀動脈斑塊破裂導(dǎo)致急性閉塞性血栓形成，冠脈血流急劇減少甚至中斷，并引發(fā)心肌缺血性壞死。此外，炎癥反應(yīng)也是急性ST段抬高型心肌梗死的主要發(fā)病機(jī)制之一[2]。C反應(yīng)蛋白（CRP）是重要的炎癥標(biāo)志物，參與了急性心肌梗死的病變過程，是公認(rèn)的心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)預(yù)示因子[3]。但CRP特異性較差，給心血管疾病的特異性診斷和篩查帶來了困難。近年來研究發(fā)現(xiàn)，CRP包括五聚體CRP（pCRP）和單體CRP（mCRP）兩種天然異構(gòu)體，其中mCRP是具有生物活性的CRP，pCRP無生物學(xué)活性，但mCRP與STEMI的關(guān)系仍不明確[4]。三維整體面積應(yīng)變（GAS）可反映左心室心肌收縮功能動態(tài)變化情況，是臨床上常用的心肌梗死患者心功能評價(jià)指標(biāo)之一[5]。本研究探討STEMI患者血漿mCRP、GAS與冠狀動脈病變程度的關(guān)系，為臨床STEMI診斷和治療提供重要依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 臨床資料選擇2014年1月～2017年6月于武警后勤學(xué)院附屬醫(yī)院收治的STEMI患者124例作為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均美國心臟病學(xué)會和美國心臟病學(xué)院2012版指南中制定的STEMI診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；②患者均行冠狀動脈造影檢查；③發(fā)病時間＜12 h，患者及家屬對研究知情同意。按照冠脈造影Gensini積分將STEMI患者分為：輕度組（0＜積分≤40）32例，其中男性18例，女性14例，平均年齡（60.52±8.12）歲；中度組（40＜積分≤80）55例，其中男性31例，女性24例，平均年齡（62.13±9.35）歲；重度組（積分大于80）37例，其中男性21例，女性17例，平均年齡（63.73±8.54）歲。選取同期冠脈造影檢查的正常胸痛患者30例作為對照組，其中男性23例，女性17例，平均年齡（61.43±9.64）歲。所有受試對象排除：嚴(yán)重心功能不全、高血壓、慢性腎功能不全、肺部疾病、腦血管疾病、惡性腫瘤等患者，近期有感染性疾病、免疫功能異常者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會同意。

1.2 研究方法

1.2.1 血清mCRP檢測各組均于入院12 h內(nèi)采集5 ml外周靜脈血，經(jīng)5000 r/min離心10 min，收集血清存放于-80 ℃冰箱，集中檢測。采用雙抗體酶聯(lián)免疫吸附方法檢測血清mCRP水平，試劑盒購自上?？ㄟ~舒生物科技有限公司，按照試劑說明書操作。

1.2.2 血脂水平檢測各組研究對象于入院12 h內(nèi)采集5 ml外周靜脈血，經(jīng)5000 r/min離心10 min，收集血清存放于-80 ℃冰箱，集中檢測，應(yīng)用日立5300 S全自動生化檢測儀檢測各組血脂水平，包括總膽固醇（TG）、三酰甘油（TC）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C），由本院檢驗(yàn)科醫(yī)生操作。

1.2.3 超聲心動圖檢查采用美國飛利浦公司IE-33彩色多普勒超聲診斷儀測量患者入院后心臟超聲相關(guān)指標(biāo)，探頭為M5S-D探頭，探頭頻率為2.0～5.0 MHz，4V-D探頭，探頭頻率為1.7～3.5 MHz。受試者所測臥位，應(yīng)用M5S-D探頭采集二維超聲心動圖，測量左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）。更換4V-D探頭，在4D模式下采集由6個心動周期拼接構(gòu)成的動態(tài)三維灰階圖像并同時選取由3個連續(xù)心動周期組成的動態(tài)圖像。數(shù)據(jù)經(jīng)Echo Pac PC工作站自動繪制GAS曲線，計(jì)算GAS值。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行相關(guān)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，多組間數(shù)據(jù)比較應(yīng)用單因素方差分析，兩組間數(shù)據(jù)比較應(yīng)用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料百分比表示，應(yīng)用χ2檢驗(yàn)，相關(guān)性分析采用Pearson分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組一般情況比較各組性別、平均年齡比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），輕度病變組、中度病變組、重度病變組TG、TC、LDL-C水平顯著高于對照組，HDL-C水平顯著低于對照組（P＜0.05）。輕度病變組、中度病變組、重度病變組TG、TC、LDL-C、HDL-C水平及梗死部位無顯著性差異（P＞0.05）（表1）。

表1 各組研究對象的一般情況比較（±s）

表1 各組研究對象的一般情況比較（±s）

注：TG：總膽固醇；TC：三酰甘油；LDL-C：低密度脂蛋白膽固醇；HDL-C：高密度脂蛋白膽固醇；與對照組比較，aP＜0.05

項(xiàng)目 對照組 輕度病變組 中度病變組 重度病變組 χ2/f值 P值例數(shù)（n） 30 32 55 37 — —男性（n，%） 23（76.67） 18（56.25） 31（56.36） 21（56.76） 1.976 0.876平均年齡（歲） 61.43±9.64 60.52±8.12 62.13±9.35 63.73±8.54 1.644 0.494 TG（mmol/L） 4.14±1.16 4.52±1.21a 4.56±1.13a 4.51±1.26a 3.017 0.038 TC（mmol/L） 1.46±1.89 1.73±1.66a 1.79±1.79a 1.82±1.92a 3.632 0.026 LDL-C（mmol/L） 2.42±1.02 2.78±1.06a 2.81±1.00a 2.75±0.98a 2.766 0.045 HDL-C（mmol/L） 1.23±0.22 1.01±0.26a 1.03±0.24a 1.02±0.26a 4.349 0.001前壁心肌梗死 — 17（53.13） 30（54.55） 21（56.76） 2.014 1.012非前壁心肌梗死 — 15（46.88） 25（45.45） 16（43.24） 0.685 0.944

2.2 研究組和對照組mCRP、GAS、左室射血分?jǐn)?shù)水平比較研究組mCRP、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）水平顯著高于對照組，GAS水平顯著低于對照組（P＜0.05）（表2）。

2.3 不同冠脈病變程度患者mCRP、GAS、LVEF水平比較mCRP水平隨病變嚴(yán)重程度增加而增加，GAS水平隨病變程度增加而降低，不同冠脈病變程度患者血清mCRP、GAS水平差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而不同冠脈病變程度患者的LVEF值未見顯著性差異（P＞0.05）（表3）。

表2 研究組和對照組mCRP、GAS、LVEF水平比較（±s）

表2 研究組和對照組mCRP、GAS、LVEF水平比較（±s）

注：mCRP：單體CRP；GAS：三維整體面積應(yīng)變；LVEF：左室射血分?jǐn)?shù)

組別 例數(shù) mCRP（ug/ml） GAS（%） LVEF（%）對照組 30 178.67±48.94 65.21±4.11 43.67±17.53研究組 124 321.99±78.45 55.81±7.02 37.35±12.16 t值 — 58.034 18.283 12.084 P值 — 0.000 0.000 0.000

表3 各組研究對象mCRP、GAS和LVEF值得比較（±s）

表3 各組研究對象mCRP、GAS和LVEF值得比較（±s）

注：mCRP：單體CRP；GAS：三維整體面積應(yīng)變；LVEF：左室射血分?jǐn)?shù)；與輕度病變組比較，aP＜0.05；與中度病變組比較，bP＜0.05

組別 例數(shù) mCRP（μg/ml） GAS（%） LVEF（%）輕度病變組 32 268.84±65.92 59.45±5.34 38.7±15.23中度病變組 55 321.45±71.23a 56.43±6.21a 36.12±9.56重度病變組 37 368.76±54.21ab 51.73±6.89ab37.95±8.32 F值 — 128.533 18.934 1.063 P值 — 0.000 0.027 0.423

2.4 急性STEMI患者mCRP、GAS值與Gensini積分的相關(guān)性 Pearson相關(guān)性分析顯示，mCRP水平與Gensini積分呈正相關(guān)（r＝0.672，P＜0.05），GAS值與Gensini積分呈負(fù)相關(guān)（r＝-0.562，P＜0.05）。

3 討論

急性STEMI是心肌梗死的常見類型，該病主要是由于冠脈急性閉塞血流中斷，導(dǎo)致心肌細(xì)胞急性、持續(xù)性缺血缺氧所引起的心肌壞死。臨床常表現(xiàn)為劇烈而持久的胸骨后疼痛，伴心肌酶活性增高及心電圖ST抬高[7]。目前，臨床上對于急性STEMI主張?jiān)缙谠\斷并開通梗死相關(guān)動脈，恢復(fù)缺血心肌的血流灌注。然而由于患者臨床過程復(fù)雜，病情變化快，僅通過臨床癥狀、心電圖表現(xiàn)和心肌損傷標(biāo)志物無法對冠狀動脈病變嚴(yán)重程度進(jìn)行準(zhǔn)確評估[8]。尤其是大部分急性STEMI患者ST段抬高程度并非與冠脈病變嚴(yán)重程度完全一致，給疾病治療帶來困難。

CRP是炎癥反應(yīng)的重要參與因子，以往文獻(xiàn)報(bào)道該因子是冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[9]。近年來研究發(fā)現(xiàn)CRP存在不同的構(gòu)象，包括pCRP和mCRP，兩種異構(gòu)體構(gòu)象的功能差異大[10,11]。其中，mCRP具有重要的生物功能，其水平與炎癥反應(yīng)程度密切相關(guān)，而pCRP是一種物生物學(xué)功能的分子。mCRP水平可能與反映急性心肌和冠脈病變嚴(yán)重程度關(guān)系密切[12]。本研究通過對武警后勤學(xué)院附屬醫(yī)院收治的急性STEMI與冠狀動脈造影檢查正常者比較發(fā)現(xiàn)，研究組mCRP值顯著高于對照組，mCRP水平隨冠脈病變嚴(yán)重程度增加而增加，不同冠脈病變程度患者血清mCRP水平差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表明mCRP可反映急性STEMI患者冠脈病變程度。推測其可能機(jī)制為：mCRP可促進(jìn)血小板黏附形成血栓，增強(qiáng)白細(xì)胞游走和浸潤到梗死的心肌組織；且可作為CRP的激活態(tài)參與調(diào)控炎癥反應(yīng)，使中性粒細(xì)胞黏附于血管內(nèi)皮細(xì)胞，進(jìn)而延長炎癥反應(yīng)時間和促進(jìn)心肌細(xì)胞的凋亡[6,13]。

GAS是心肌收縮時心肌面積變化率，通過追蹤心肌橫向和縱向運(yùn)動的心內(nèi)膜面，反映心肌內(nèi)局部區(qū)域于收縮期和舒張期的三維立體結(jié)構(gòu)變化，從而綜合反映左室心肌面積變化的快慢[14]。該指標(biāo)可用于左室收縮功能不全的早期發(fā)現(xiàn)及冠脈病變程度的評價(jià)。本研究結(jié)果顯示，研究組GAS水平顯著低于對照組，GAS水平隨著冠脈病嚴(yán)重程度增加而降低，不同冠脈病變程度患者GAS水平差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與張富等研究相符[15]。表明隨著冠脈病程度的加重，急性STEMI收縮時心肌面積變化率降低，GAS水平隨之降低?？赡苁怯捎陔S冠脈病嚴(yán)重程度增加，心肌缺血嚴(yán)重，進(jìn)一步導(dǎo)致收縮功能下降所致。

本研究中研究組mCRP、LVEF水平顯著高于對照組，但不同冠脈病變程度患者的LVEF值未見顯著性差異。這可能由于入選患者為發(fā)病時間＜12 h患者，冠脈病變程度雖然有區(qū)別，但心臟射血功能沒有顯著差異，也表明mCRP、GAS較LVEF值對于不同嚴(yán)重程度的心肌梗死患者的識別具有更高的靈敏度。本研究結(jié)果還顯示mCRP水平與Gensini積分呈正相關(guān)，GAS值與Gensini積分呈負(fù)相關(guān)。結(jié)果提示，mCRP、GAS可評價(jià)急性STEMI患者冠脈病變嚴(yán)重程度，對臨床急性STEMI的診斷、治療和預(yù)后具有重要的應(yīng)用價(jià)值。

綜上所述，mCRP水平、GAS值與STEMI病變嚴(yán)重程度密切相關(guān)，mCRP水平、GAS值可評價(jià)急性STEMI患者冠脈病變嚴(yán)重程度，對臨床急性STEMI的診斷、治療和預(yù)后具有重要的應(yīng)用價(jià)值。