許浩軍，于宗良，顧明，朱建中

隨著生活節(jié)奏的加快，高血壓、糖尿病、急性心肌梗死的發(fā)病率均逐年攀升。急性心肌梗死患者罪犯血管狹窄部位常有較嚴(yán)重的血栓負(fù)荷，盡管進(jìn)行血栓抽吸，但并不能清除所有血栓[1,2]，此時(shí)即給予球囊擴(kuò)張及植入支架往往造成術(shù)中無復(fù)流的發(fā)生，影響患者預(yù)后。本研究針對(duì)重度血栓負(fù)荷急性心?；颊呒痹\介入治療引入了經(jīng)血栓抽吸導(dǎo)管冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射小劑量阿替普酶，為研究其療效和安全性，收集我院60例重度血栓負(fù)荷急性心肌梗死行急診介入患者的病例資料予以分析，對(duì)研究結(jié)果予以總結(jié)與匯報(bào)：

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象研究納入的60例重度血栓負(fù)荷急性心肌梗死行急診介入患者病例資料來源于2016年1月～2018年6月于江蘇大學(xué)附屬昆山醫(yī)院急診科，隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組各30例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合急性心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，急性ST段抬高型心肌梗死（發(fā)病12 h內(nèi)），急診冠脈造影提示血栓負(fù)荷重（血栓長度大于2倍血管內(nèi)徑）[4]；②該研究通過醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，并征得了患者及家屬知情同意；③重度血栓病例經(jīng)過血栓抽吸和替羅非班注射后復(fù)查造影仍有血栓負(fù)荷。術(shù)前均未服用任何藥物。其中觀察組：男性21例，女性9例，年齡為48～69歲，平均年齡為（61.5±6.6）歲；對(duì)照組：男性22例，女性8例，年齡為49～68歲，平均年齡為（61.1±6.5）歲。兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P均＞0.05，兩組患者在基礎(chǔ)病（高血壓、糖尿病、血脂代謝異常等）、梗死相關(guān)動(dòng)脈、病變血管支數(shù)等特點(diǎn)差異也均不顯著，具有可比性，所有患者均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)2010年制定的《急性ST段抬高性心肌梗死診斷和治療指南》，具有直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)（PCI）指征。治療組和對(duì)照組患者從發(fā)病到開通血管時(shí)間分別為（5.4±4.3） h和（5.5±2.6） h，另外兩組在合并癥方面，觀察組16例為高血壓，13例為糖尿病，10例為高脂血癥；治療組15例為高血壓，14例為糖尿病，11例為高脂血癥均無顯著差異。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＞70周歲、體重＜40 kg；②活動(dòng)性出血患者；③存在心、肝、腎功能不全患者；④合并惡性腫瘤疾病患者；⑤既往有腦出血病史患者。兩組患者基線資料比較P＞0.05，存在比較的可行性與合理性。

1.2 研究方法術(shù)前給予患者300 mg阿司匹林（云南云龍制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H53020321）及180 mg替格瑞洛（阿斯利康制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字J20130020）嚼服。導(dǎo)絲通過病變后，行球囊預(yù)擴(kuò)張治療前給予血栓抽吸，將抽吸導(dǎo)管頭端跨過閉塞段實(shí)施負(fù)壓抽吸，然后在負(fù)壓狀態(tài)下將導(dǎo)管撤出。采用肝素鹽水對(duì)導(dǎo)管進(jìn)行沖洗，反復(fù)進(jìn)行血栓抽吸，沖洗導(dǎo)管后將導(dǎo)絲送入抽吸導(dǎo)管跨過病變，經(jīng)過抽吸導(dǎo)管對(duì)患者進(jìn)行治療。觀察組再次冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射小劑量的溶栓劑阿替普酶（德國 Boehringer Ingelheim Pharma GmbH & Co. KG，S20110052），以5～10 mg為宜，1 mg/min推注入冠狀動(dòng)脈。對(duì)照組冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射同等劑量的生理鹽水。溶栓后給予兩組患者雙聯(lián)抗血小板聚集治療，即讓患者口服75 mg氯吡格雷+100 mg阿司匹林，1/d，持續(xù)1年。

1.3 觀察指標(biāo)比較兩組患者術(shù)中TIMI血流分級(jí)情況，0級(jí)：無灌注，血管閉塞遠(yuǎn)端無前向血流；1級(jí)：滲透而無灌注，造影劑部分通過閉塞部位，但不能充盈遠(yuǎn)端血管；2級(jí)：部分灌注，造影劑可完全充盈冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端，但造影劑充盈及清除的速度較正常冠狀動(dòng)脈延緩；3級(jí)：完全灌注，造影劑完全、迅速充盈遠(yuǎn)端血管并迅速清除。TIMI 0級(jí)和1級(jí)表明冠狀動(dòng)脈未再通；TIMI 2級(jí)和3級(jí)表明冠狀動(dòng)脈再通。TIMI血流分級(jí)分為0～3級(jí)，級(jí)別越高，恢復(fù)越好[5]。另外評(píng)估校正TIMI幀數(shù)改善情況、術(shù)后2 h ST段回落程度（≥50%為有效）以及出院后30 d Killip Ⅲ級(jí)以上、出血、惡性心律失常、心源性猝死等不良心血管事件發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 20.0進(jìn)行數(shù)據(jù)處理及分析，計(jì)量資料以平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05提示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的一般資料比較兩組患者性別、年齡、心功能分級(jí)、病變支數(shù)、合并癥等基線資料比較無明顯差異（P＞0.05）（表1）。

2.2 觀察組與對(duì)照組患者TIMI血流分級(jí)情況比較對(duì)兩組患者TIMI血流分級(jí)情況予以評(píng)估，結(jié)果顯示觀察組患者TIMI血流分級(jí)2級(jí)、3級(jí)均顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）（表2）。

2.3 觀察組與對(duì)照組患者治療前后校正TIMI血流幀數(shù)比較觀察組患者治療后校正TIMI血流幀數(shù)得到明顯改善，且顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）（表3）。

2.4 觀察組與對(duì)照組患者術(shù)后2 h ST段回落程度比較觀察組患者術(shù)后2 h ST段回落50%比率高于對(duì)照組（83.3% vs. 63.3%，P＜0.05）（表4）。

2.5 觀察組與對(duì)照組患者住院期間及出院后30 d心血管事件發(fā)生情況比較觀察組患者住院期間及出院后30 d不良心血管事件發(fā)生率均顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）（表5）。

表1 兩組患者的一般資料比較

表2 觀察組與對(duì)照組患者TIMI血流分級(jí)情況比較 （n，%）

表3 觀察組與對(duì)照組患者治療前后校正TIMI血流幀數(shù)比較（±s）

表3 觀察組與對(duì)照組患者治療前后校正TIMI血流幀數(shù)比較（±s）

組別 例數(shù) 治療前 治療后觀察組 30 37.42±12.74 13.46±7.12對(duì)照組 30 35.82±13.56 20.56±11.24 t值 — 1.284 8.639 P值 — 0.253 0.018

表4 觀察組與對(duì)照組患者術(shù)后2 h ST段回落程度比較

3 討論

表5 觀察組與對(duì)照組患者住院期間及出院后30 d心血管事件發(fā)生情況比較（n，%）

近來急性心肌梗死發(fā)病率逐年增長，急診介入治療是急性心肌梗死的首選方法。急性心肌梗死絕大多數(shù)由于不穩(wěn)定斑塊破裂，局部血栓形成堵塞管腔，所以患者罪犯血管狹窄部位常有較嚴(yán)重的血栓負(fù)荷，盡管進(jìn)行血栓抽吸，但并不能清除所有血栓，此時(shí)即給予球囊擴(kuò)張及植入支架往往造成術(shù)中無復(fù)流的發(fā)生，導(dǎo)致心肌損傷進(jìn)一步加重，嚴(yán)重者可能出現(xiàn)循環(huán)崩潰即刻致死，因此術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)極大[6,7]。研究證實(shí)，缺血造成毛細(xì)血管破壞和再灌注損傷是導(dǎo)致微血管功能障礙的主要因素，而能夠被血栓抽吸減少的微栓子是微血管功能障礙的輔助因素，因此認(rèn)為血栓抽吸改善臨床預(yù)后作用有限[8]。此外，應(yīng)該肯定血栓抽吸減輕血栓負(fù)荷，改善即刻冠狀動(dòng)脈血流，減少“無復(fù)流”和“慢血流”的作用。導(dǎo)管血栓抽吸操作簡單，其能夠?qū)⒋蟛糠盅ㄟM(jìn)行有效清除，且安全性高、并發(fā)癥少，能夠促進(jìn)冠狀動(dòng)脈血流即可改善。

作為一種第二代溶栓藥物，阿替普酶本身纖溶酶原激活功能不強(qiáng)，然而在纖維蛋白的輔助作用下，其纖溶酶原激活功能能夠大大增強(qiáng)，有選擇性的對(duì)血栓內(nèi)已與纖維蛋白結(jié)合的纖溶酶原進(jìn)行激活，使其轉(zhuǎn)化為纖溶酶，幾乎不會(huì)影響到全身纖溶活性[9]，具有較高的安全性。相關(guān)醫(yī)學(xué)研究表明[10]，經(jīng)血栓抽吸導(dǎo)管冠脈內(nèi)注射阿替普酶治療血栓負(fù)荷重的急性心肌梗死能夠有效改善患者血流狀況，減少患者不良心血管事件的發(fā)生，從而有效減輕病痛，改善預(yù)后。該研究中觀察組患者接受的是經(jīng)血栓抽吸導(dǎo)管冠脈內(nèi)小劑量阿替普酶注射治療，結(jié)果顯示該組患者術(shù)后TIMI血流分級(jí)情況明顯優(yōu)于對(duì)照組，其校正TIMI血流幀數(shù)得到明顯改善；且兩組心血管事件發(fā)生情況比較，無論是住院期間還是出院后30 d觀察組均顯著低于對(duì)照組，和上述相關(guān)醫(yī)學(xué)研究結(jié)果一致，提示其治療安全性。本研究有不足之處，研究樣本量較少、治療時(shí)間較短，未追蹤遠(yuǎn)期療效，造成研究結(jié)果偏差可能存在，今后應(yīng)將研究樣本數(shù)量擴(kuò)大，延長隨訪時(shí)間，進(jìn)一步深入細(xì)致的研究。

綜上所述，在血栓負(fù)荷重的急性心肌梗死介入過程中，經(jīng)血栓抽吸導(dǎo)管冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射阿替普酶可以進(jìn)一步提高血流TIMI分級(jí)，減少校正TIMI幀數(shù)，術(shù)后2 h ST段回落程度大于50%的比率增加，提高了心肌水平的灌注。從而減少了住院及出院30 d心血管MACE事件，值得臨床進(jìn)一步推廣。