賀繼忠

糖尿?。―M）是威脅人類健康的三大疾病之一，也是我國居民的常見病和多發(fā)病，其圍手術(shù)期發(fā)生心血管事件的發(fā)病率和致死率均較高，美國糖尿病協(xié)會（ADA）約三分之二的糖尿病患者死于心臟疾病或腦卒中[1,2]。目前研究發(fā)現(xiàn)其與多種因素有關(guān)，其中超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）占據(jù)了重要地位，是糖尿病圍手術(shù)期心血管事件PCE的重要影響因素之一。本文對糖尿病華智能和術(shù)中心臟危險(xiǎn)事件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，明確糖尿病患者術(shù)中心臟危險(xiǎn)事件發(fā)生狀況，進(jìn)行相關(guān)危險(xiǎn)因素分析，明確hs-CRP對糖尿病患者術(shù)中PCE的預(yù)測正確性的臨床價(jià)值進(jìn)行評價(jià)。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取我院2016年10月～2018年1月間擇期行非心臟手術(shù)的糖尿病患者共350例，其中男性177例，女性173例，年齡24～78歲，平均年齡50.9±4.3歲，收集并記錄患者一般資料，包括年齡、性別、體重、體質(zhì)指數(shù)、心臟超聲、有無合并其心血管疾病等。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者及家屬均知情同意。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合1999年WHO專家委員會關(guān)于糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②空腹血糖＜8.0 mmol/L，尿糖陰性；③心電圖檢查無心肌缺血表現(xiàn)；④患者術(shù)前血、尿常規(guī)，肝腎功能、酸堿平衡及電解質(zhì)均在正常水平；⑤hs-CRP≤10.0 mg/L。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重肝腎功能損傷；②酸堿代謝及水電質(zhì)紊亂；③心電圖顯示存在心律失常者；④血糖＞11.1 mmol/L；⑤臨床治療不全或中途退出實(shí)驗(yàn)者。

1.2 分組根據(jù)患者血漿hs-CRP水平高低分為低濃度組（hs-CRP＜1.0 mg/L）50例，男性28例，女性22例，年齡24～78歲，平均年齡50.2±5.5歲。中濃度組（hs-CRP 1.0～3.0 mg/L）75例，男性39例，女性36例，年齡28～74歲，平均年齡49.6±4.8歲。高濃度組（hs-CRP＞3.0 mg/L）225例，男性110例，女性115例，年齡26～75歲，平均年齡51.1±4.4歲。

1.3 一般情況收集患者年齡、性別、ASA分級、吸煙史、飲酒史、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、NYHA心功能分級、糖尿病病程及是否合并并發(fā)癥等。術(shù)前常規(guī)測定血尿常規(guī)、肝腎功能、12導(dǎo)聯(lián)心電圖機(jī)心臟超聲等檢查。

1.4 麻醉及手術(shù)患者術(shù)前常規(guī)禁食水6～8 h，術(shù)前不給予任何麻醉藥品。采用靜吸復(fù)合麻醉、全靜脈麻醉、神經(jīng)阻滯麻醉和椎管內(nèi)麻醉。前兩者采用咪噠唑侖、易炳芬、舒芬太尼等行誘導(dǎo)麻醉，易炳芬、七氟醚維持麻醉，利多卡因和羅哌卡因行局部麻醉。術(shù)中常規(guī)監(jiān)測：心電圖、血壓、心率、血氧、血糖等，入手術(shù)室后開始監(jiān)測動態(tài)心電圖，持續(xù)48 h[2]。

1.5 PCE的判定標(biāo)準(zhǔn)PCE包括：①嚴(yán)重心律失常：Ⅱ、Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯、房撲、室撲、室速等；②心肌缺血：心電圖相鄰2個及以上導(dǎo)聯(lián)的ST段下斜或水平型，下移≥0.1 mV，持續(xù)時(shí)間＞1 min，排除因房顫、左心室肥厚、洋地黃藥物導(dǎo)致的ST段移位等影響；④不穩(wěn)定型心絞痛：心電圖示ST-T下降，T波倒置，靜息心電圖出現(xiàn)2個及以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段下移≥0.1 mV；④非致命性心肌梗死：心電圖可見室性心律失常，ST段呈弓背狀抬高，出現(xiàn)病理性Q波，伴T波倒置，肌鈣蛋白≥0.1 ng/ml，肌酸同工酶＞20 U/L；⑤急性心力衰竭：急性或慢性肺淤血，呼吸困難、水腫等表現(xiàn)，有肺循環(huán)、體循環(huán)淤血等左、右心衰竭的癥狀；⑥非致命性心臟驟停；⑦心源性死亡等[3,4]。1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料才用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差，計(jì)數(shù)資料用率表示。將年齡、性別、hs-CRP濃度分組、BMI指數(shù)、高血壓病程、心臟超聲等相關(guān)影響因素，使用Spearman秩相關(guān)分析單一變量危險(xiǎn)因素與術(shù)中PCE的單因素相關(guān)關(guān)系，以Logistic回歸分析，應(yīng)用ROC曲線分析來預(yù)測PCE的準(zhǔn)確性，P＜0.05，為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況患者在年齡、性別、BMI、血糖、血壓、血脂等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05。

2.2 PCE發(fā)生率低濃度組患者圍手術(shù)期PCE的發(fā)生率為0，中濃度組患者中嚴(yán)重心律失常者10，發(fā)生率13.33%，心肌缺血12例，發(fā)生率16%。高濃度組中嚴(yán)重心律失常者32例，發(fā)生率14.22%，心肌缺血18例，發(fā)生率8.07%，嚴(yán)重心律失常合并心肌缺血者8例，發(fā)生率3.5%。

2.3 Logistic回歸分析心力衰竭分級、糖化血紅蛋白、超聲心動圖、hs-CRP均是糖尿病患者圍手術(shù)期PCE發(fā)生的危險(xiǎn)因素（P＜0.05），且曲線下面積中hs-CRP數(shù)值最大，證明其診斷價(jià)值最高，表1。

表1 糖尿病圍手術(shù)期心血管事件相關(guān)因素分析

3 結(jié)論

心血管危險(xiǎn)事件是麻醉、手術(shù)患者尤其是老年冠心病、糖尿病患者圍手術(shù)期死亡的最主要原因[5]，最常見的是嚴(yán)重心律失常和心肌缺血。C-反應(yīng)蛋白在1930年被發(fā)現(xiàn)，是一種急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，也是系統(tǒng)性炎癥因子，hs-CRP是評價(jià)心血管疾病的重要指標(biāo)，它可作為急性冠脈綜合征（ACS）的預(yù)后指標(biāo)，也是未來發(fā)生冠脈事件的預(yù)測指標(biāo)[12]。糖尿病患者慢性炎癥因子hs-CRP水平是血管炎癥反應(yīng)的敏感指標(biāo)，hs-CRP水平升高是糖尿病病情進(jìn)展的主要危險(xiǎn)預(yù)測因子之一[6]。血管平滑肌細(xì)胞表達(dá)凝血因子Ⅲ，可導(dǎo)致血栓形成，引起糖尿病圍手術(shù)期心血管事件[7,8]，因此hs-CRP對糖尿病患者圍手術(shù)期PCE的預(yù)測具有一定意義[9,10]。

本文通過回歸性納入PCE相關(guān)影響因子和患者圍手術(shù)期的一般狀況和指標(biāo)，經(jīng)過單因素Logistic相關(guān)分析，患者的年齡、NYHA心功能分級、術(shù)前超聲心動圖、超聲心動圖等傳統(tǒng)心血管危險(xiǎn)因素于糖尿病患者圍手術(shù)期心血管危險(xiǎn)事件具有高度相關(guān)性。研究結(jié)果顯示，心力衰竭分級、糖化血紅蛋白、超聲心動圖、hs-CRP均是糖尿病患者圍手術(shù)期PCE發(fā)生的危險(xiǎn)因素（P＜0.05），且曲線下面積中hs-CRP數(shù)值最大，證明其診斷價(jià)值最高。但其ROC曲線下面積不足0.9，診斷價(jià)值中等，未達(dá)到較高診斷性。美國Thorand等研究發(fā)現(xiàn)，在2052名45～74歲的男性受試者中，血漿hs-CRP＞2.91 mg/L，受試者后期糖尿病圍手術(shù)期發(fā)展為PCE的概率是血漿hs-CRP＜0.67 mg/L受試者的3倍[11]。本文的不足之處在于：對于手術(shù)方式、麻醉方式等未進(jìn)行更加細(xì)致的描述和相關(guān)性分析，可能對研究結(jié)果有一定影響，后續(xù)應(yīng)通過大規(guī)模，更加詳實(shí)準(zhǔn)確的臨床數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。

綜上所述，心力衰竭分級、糖化血紅蛋白、超聲心動圖、hs-CRP均是糖尿病患者圍手術(shù)期PCE發(fā)生的危險(xiǎn)因素（P＜0.05），hs-CRP曲線下面積數(shù)值最大，診斷價(jià)值最高，積極改善上述危險(xiǎn)因素，可減少圍手術(shù)期PCE發(fā)生。