馬偉利，張?jiān)绿m，寶鳳梅，蔡穎

高血壓病、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病（冠心?。┑葎?dòng)脈粥樣硬化（AS）相關(guān)疾病已成為目前人類(lèi)死亡的第一殺手，尤其是伴有同型半胱氨酸（Hcy）水平升高的H型高血壓，其心腦血管并發(fā)癥遠(yuǎn)高于高血壓病，嚴(yán)重威脅人類(lèi)健康[1-3]。研究表明，AS形成和發(fā)展的過(guò)程其實(shí)也是細(xì)胞外基質(zhì)（ECM）重構(gòu)的過(guò)程，而作為ECM水解酶的基質(zhì)金屬蛋白酶-9（MMP-9）促進(jìn)了這一過(guò)程[4,5]，因此，MMP-9與高血壓病及冠心病的關(guān)系密切。本研究主要觀察H型高血壓患者血漿MMP-9水平變化及其與冠狀動(dòng)脈（冠脈）病變程度的相關(guān)性，為H型高血壓及冠心病的發(fā)病機(jī)制與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估提供新的思路。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象選擇2015年5月～2016年3月于朝陽(yáng)市中心醫(yī)院心內(nèi)科住院疑診為冠心病并行冠脈造影的高血壓病患者140例，其中男性78例，女性62例，年齡32～79（59.14±10.06）歲。伴有Hcy水平升高（Hcy≥10 μmol/L）的高血壓被定義為H型高血壓[6]。根據(jù)患者血漿Hcy水平將研究對(duì)象分為H型高血壓組（HH組）96例和非H型高血壓組（NHH組）44例。

高血壓診斷按《中國(guó)高血壓防治指南2010》推薦的標(biāo)準(zhǔn)，即非同日3次測(cè)量血壓，收縮壓≥140 mmHg和（或）舒張壓≥90 mmHg（1 mmHg=0.133kPa），或正在服用降壓藥物。研究方案及知情同意書(shū)均經(jīng)我院倫理委員會(huì)審核通過(guò)，所有患者均簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除繼發(fā)性高血壓、風(fēng)濕性心臟病、周?chē)芗膊　⒇氀?、腫瘤、免疫系統(tǒng)疾病、感染、嚴(yán)重肝腎功能不全者。

1.2 一般資料收集記錄所有入選者的一般臨床資料，包括性別、年齡、身高、體重、血壓、脈搏、既往病史（糖尿病、腦卒中、血脂異常、腫瘤性疾病等）、吸煙史、飲酒史、用藥史等。體質(zhì)指數(shù)（BMI）的計(jì)算方法：BMI=體重（kg）/身高2（m2）。

1.3 冠狀動(dòng)脈病變程度的判斷采用美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)制定的Gensini積分評(píng)價(jià)冠脈病變程度，每處病變的積分=狹窄程度評(píng)分×病變部位評(píng)分，各處病變積分的總和即為患者的Gensini積分（表1）。

表1 Gensini評(píng)分方法

1.4 血生化指標(biāo)的檢測(cè)所有患者空腹12 h后清晨采靜脈血，以2000 r/min 速度離心10 min，取血漿分裝于EP管，部分置于-70℃冰箱保存以備統(tǒng)一測(cè)定MMP-9，另一部分行血常規(guī)、生化如血糖、總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、C反應(yīng)蛋白（CRP）、尿酸（UA）、Hcy等檢測(cè)。生化指標(biāo)檢測(cè)采用貝克曼公司生產(chǎn)的DXC-800型全自動(dòng)生化分析儀。MMP-9的檢測(cè)采用酶聯(lián)免疫吸附（ELISA）法，操作嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明進(jìn)行。

1.5 頸動(dòng)脈多普勒超聲檢查采用東芝6000彩色多普勒超聲診斷儀，探頭率為5～12 MHz，受檢者取仰臥位，頭略向受檢對(duì)側(cè)傾斜，充分暴露頸部。探頭置于胸鎖乳突肌前緣或后緣，沿血管走行縱向掃描。于左、右頸總動(dòng)脈分叉下方1.5 cm處測(cè)量頸動(dòng)脈內(nèi)膜-中層厚度（CIMT），由同一專(zhuān)業(yè)資深醫(yī)生對(duì)所有研究對(duì)象進(jìn)行檢查。每位患者測(cè)量3次，取平均值。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間的比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（構(gòu)成比）表示，采用χ2檢驗(yàn)；多變量采用logistic回歸分析；運(yùn)用受試者工作特征曲線(xiàn)（ROC）評(píng)估MMP-9對(duì)Gensini評(píng)分≥30的預(yù)測(cè)價(jià)值。結(jié)果以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般臨床情況比較兩組一般臨床情況比較，HH組患者腦卒中患病率及吸煙比例均高于NHH組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表2）。

表2 兩組患者一般臨床資料比較

2.2 兩組化驗(yàn)室指標(biāo)比較與NHH組比較，HH組患者血漿LDLC、UA、CRP、Hcy及MMP-9水平均明顯升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表3）。

表3 兩組患者生化資料、CIMT及Gensini評(píng)分比較

2.3 兩組CIMT及Gensini評(píng)分比較與NHH組比較，HH組患者CIMT及Gensini 評(píng)分明顯升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01，表3）。

2.4 Logistic回歸分析選擇單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的腦卒中、吸煙、血漿LDL-C、UA、CRP、Hcy、MMP-9水平、Gensini評(píng)分及CIMT為自變量，以H型高血壓為因變量，進(jìn)行Logistic多元回歸分析，結(jié)果顯示MMP-9水平及CIMT進(jìn)入回歸方程，是H型高血壓的獨(dú)立相關(guān)因素（P＜0.05，P＜0.01）（表4）。

2.5 MMP-9預(yù)測(cè)Gensini評(píng)分≥30分的ROC曲線(xiàn)以靈敏度為縱坐標(biāo)，1-特異性為橫坐標(biāo)，根據(jù)Gensini評(píng)是否≥30分，做H型高血壓患者血漿MMP-9對(duì)Gensini評(píng)分≥30分預(yù)測(cè)能力的ROC曲線(xiàn)，其曲線(xiàn)下面積為0.753（95%CI：0.661～0.845，P＜0.05）（圖1）。

表4 H型高血壓獨(dú)立相關(guān)因子的Logostic 多因素回歸分析結(jié)果

圖1 MMP-9對(duì)Gensini評(píng)分≥30分的ROC曲線(xiàn)圖

3 討論

我國(guó)高血壓病、冠心病等AS相關(guān)疾病的患病率正逐年上升，其高死亡率、高致殘率和高復(fù)發(fā)率導(dǎo)致了沉重的社會(huì)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。H型高血壓占我國(guó)高血壓人群的四分之三以上，高血壓病與高水平的Hcy協(xié)同作用，使心腦血管事件的發(fā)生率成倍增加[7,8]。因此，H型高血壓越來(lái)越引起人們的重視[9]。Gensini評(píng)分是基于冠狀動(dòng)脈造影像，從冠脈病變的數(shù)目、部位和程度進(jìn)行評(píng)分，是較為客觀地評(píng)估冠脈病變嚴(yán)重程度的有效方法。本研究發(fā)現(xiàn)：HH組患者腦卒中患病率、Gensini評(píng)分等均高于NHH組，提示H型高血壓患者預(yù)后更差。

H型高血壓并不是高血壓和高Hcy的簡(jiǎn)單組合，Hcy的升高不僅加速了高血壓病的進(jìn)展，顯著放大了高血壓導(dǎo)致心腦血管事件的風(fēng)險(xiǎn)[10,11]。其可能的機(jī)制包括：一方面，高水平的Hcy不僅可直接損害血管內(nèi)皮細(xì)胞（EC）導(dǎo)致一氧化氮（NO）釋放的減少，還可通過(guò)氧化應(yīng)激反應(yīng)，產(chǎn)生過(guò)氧化氫、羥自由基等刺激血管壁，進(jìn)一步損傷EC，使NO、前列環(huán)素生等舒張血管的物質(zhì)生成減少、縮血管因子內(nèi)皮素增加，使總外周血管阻力增加、血壓增高，促進(jìn)冠心病的發(fā)生與發(fā)展[12]。另一方面，Hcy可促進(jìn)脂質(zhì)過(guò)氧化，形成氧化型低密度脂蛋白，還可促進(jìn)脂質(zhì)沉積于損傷后的動(dòng)脈管壁，脂質(zhì)攝取增加，加速冠心病的進(jìn)程。本研究發(fā)現(xiàn)，H型高血壓患者血漿LDLC及UA水平均高于非H型高血壓患者，提示血脂和UA可能參與了H型高血壓的形成及冠心病的發(fā)生與發(fā)展。同時(shí)，Hcy誘導(dǎo)血管EC血管緊張素受體1相關(guān)的MMP-9合成增加，從而使血管壁纖維及膠原蛋白的比例失調(diào)，破壞血管正常結(jié)構(gòu)，引發(fā)血管重構(gòu)[13]。本研究發(fā)現(xiàn)：在Hcy水平較高的H型高血壓患者中MMP-9進(jìn)一步升高，而且CIMT的厚度也明顯增加，提示Hcy可能通過(guò)調(diào)節(jié)MMP-9的合成而加重了高血壓患者AS程度。

ECM內(nèi)富含彈性蛋白、膠原及蛋白多糖等物質(zhì)，是血管壁的重要成分。MMP-9是降解血管ECM的主要酶類(lèi)，MMP-9的過(guò)度生成和激活可大量降解血管壁的彈性纖維，對(duì)血管平滑肌細(xì)胞的增殖及遷移具有重要影響，從而參與內(nèi)膜的增厚和管壁對(duì)損傷的反應(yīng)性重塑[14-17]。因此，MMP-9貫穿于血管壁重塑即AS的整個(gè)過(guò)程。有研究發(fā)現(xiàn)：在血管EC中，病理濃度Hcy可改變血管EC內(nèi)的基質(zhì)金屬蛋白酶及其抑制劑mRNA的表達(dá)，使血管EC內(nèi)的 MMP-9表達(dá)增加而其抑制劑表達(dá)減少，促進(jìn)ECM的降解，降低動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的穩(wěn)定性。目前，關(guān)于MMP-9水平與H型高血壓患者冠狀動(dòng)脈硬化相關(guān)性的臨床研究較少。本研究發(fā)現(xiàn)：MMP-9水平是H型高血壓的獨(dú)立相關(guān)因素，提示MMP-9與AS高度相關(guān)。通常將Gensini積分＞30分作為冠脈病變程度嚴(yán)重的標(biāo)準(zhǔn)。本研究在MMP-9預(yù)測(cè)Gensini評(píng)分≥30分的ROC曲線(xiàn)中，曲線(xiàn)下面積為0.753（95%CI：0.661～0.845，P＜0.05），表明MMP-9對(duì)冠脈病變嚴(yán)重程度具有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值。

總之，血漿MMP-9水平與H型高血壓及冠脈病變程度有顯著的相關(guān)性，對(duì)于預(yù)測(cè)冠脈病變程度具有一定價(jià)值，可作為監(jiān)測(cè)心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)的一個(gè)指標(biāo)。