★ 鄭東海 楊淑榮（.江西中醫(yī)藥大學(xué)206級(jí)碩士研究生 南昌 330004；2.江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 南昌 330006）

呵欠在生活中時(shí)常發(fā)生，人在久站、久坐、勞累困倦或睡意未消時(shí)，呵欠則隨之而來。呵欠有生理性與病理性之分，本文重在講述病理性呵欠，在臨證時(shí)時(shí)常易忽略，在臨床中少有論述。楊淑榮教授為第二批全國優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，師從國家級(jí)名老中醫(yī)藥專家謝強(qiáng)教授，不僅在耳鼻喉科疾病方面有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，還在臨證時(shí)運(yùn)用中醫(yī)的辨證思維解決不少疑難雜癥，常取得不錯(cuò)的療效，現(xiàn)就老師在臨證時(shí)運(yùn)用自擬方半夏厚樸解郁湯加減辨證治療頑固性呵欠癥的臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行介紹。

1 詳識(shí)呵欠

老師認(rèn)為欲治病必先識(shí)病之源。在諸多醫(yī)籍中對(duì)呵欠有不同的認(rèn)識(shí)，如稱“欠”“數(shù)欠”“善欠”“欠伸”“呼欠”，都屬中醫(yī)證名，與中醫(yī)的臟躁病、不寐病有同亦有異。老師把經(jīng)典理論運(yùn)用于臨床，對(duì)呵欠有關(guān)的經(jīng)典理論進(jìn)行了系統(tǒng)性的回顧，呵欠最早出自《靈樞·口問》并謂“衛(wèi)氣晝?nèi)招杏陉枺拱雱t行于陰。陰者主夜，夜者臥。陽者主上，陰者主下。故陰氣積于下，陽氣未盡，陽引而上，陰引而下，陰陽相引，故數(shù)欠。陽氣盡，陰氣盛，則目瞑；陰氣盡而陽氣盛，則寤矣。瀉足少陰，補(bǔ)足少陽”［1］。提出了呵欠陰氣盛陽氣未衰，陰陽相引的致病機(jī)理及瀉足少陰，補(bǔ)足少陽的治療法則。《靈樞·九針》謂“腎主欠”［1］，《內(nèi)經(jīng)》云“陽入于陰則欠”，“腎為欠為嚏。又腎病善伸，數(shù)欠顏黑，蓋五志生火，動(dòng)必關(guān)心，臟陰既傷，窮必及腎也”［1］。指出腎精虧虛，陽氣不足是主要病機(jī)?！督饏T要略·腹?jié)M寒疝宿食病脈證并治》說：“中寒者喜欠”［2］?！督饏T要略心典》卷中亦說：“中寒者，陽氣被抑，故喜欠”［3］?！稄埵厢t(yī)通》卷九：“氣郁于胃，故欠生焉”［4］?！督饏T要略·婦人雜病脈證并治第二十二》云“婦人臟躁，喜悲傷欲哭，象如神靈所作，數(shù)欠伸”［2］，《醫(yī)宗金鑒》亦云“數(shù)欠伸，呵欠也，呵欠頓悶，肝之病也”［5］，認(rèn)為情志因素亦可致欠。綜上可知呵欠由陰氣盛陽氣已傷，腎氣不足，或腎虛陰虧，或寒邪阻遏陽氣，中氣虛寒，或情志不調(diào)所致。

老師認(rèn)為呵欠在臨床中常見以下證型：若時(shí)時(shí)欠伸，精神抑郁或急躁易怒，胸悶脅脹，或咽中物梗塞，喜悲傷欲哭，其病情常隨情志變化而波動(dòng)，多屬肝郁氣滯，常見于臟躁病，相當(dāng)于西醫(yī)的癔病、神經(jīng)官能癥，治宜疏肝理氣，開郁散結(jié)，方用半夏厚樸解郁湯或柴胡疏肝散合甘麥大棗湯加減。若頻頻呵欠，胸悶，心悸氣短，頭暈耳鳴，心煩健忘，舌質(zhì)暗紅，脈澀或結(jié)代，多為氣虛血瘀或氣滯血瘀，陽氣不得宣發(fā)所致，治宜理氣開瘀，活血化瘀，方用補(bǔ)陽還五湯或血府逐瘀湯加減；若呵欠見于年老體弱或久病之人，伴神疲乏力、畏寒肢冷、氣短懶言、腰膝酸軟、夜尿多、舌淡胖、脈沉細(xì)等，多為脾腎陽衰，中焦虛寒、陰陽之氣相引所致，治宜溫陽健脾，壯火補(bǔ)腎，方用右歸丸加味。而在臨床中典型證型少見，往往各證型相互兼夾，故應(yīng)辨證治療。

2 典型病案

患者袁某，女，48歲，江西省豐城市袁渡鎮(zhèn)人，以“頑固性呵欠8年”于2018年4月20日來我院耳鼻喉科門診就診。8年來患者難入睡，輔以安眠藥助眠，白天呵欠頻繁，每分鐘1～2個(gè)，聲音高亢，家人朋友不勝其擾，前后輾轉(zhuǎn)多家醫(yī)院診治?？滔掳Y見：患者呵欠頻頻，其聲高亢，發(fā)作前頭脹痛，打完呵欠后則舒。口微干，口苦，胸悶。平素易傷風(fēng)受寒，腰背疼痛，全身關(guān)節(jié)脹痛，易疲勞，納可，夜間不易入睡，夢(mèng)多，醒后入睡難。二便尚可。舌質(zhì)紅，苔白，舌下絡(luò)脈曲張。兩寸脈浮，兩關(guān)略弦數(shù)，兩尺脈浮而無力。辨證：肝氣郁結(jié)，心腎不交，兼衛(wèi)氣不固。治則：疏肝解郁，交通心腎，益氣固表。老師運(yùn)用自擬方半夏厚樸解郁湯加減：法半夏10g、姜厚樸10g、茯苓10g、紫蘇葉10g、黃芪15g、白術(shù)10g、防風(fēng)10g、丹參15g、炙遠(yuǎn)志10g、女貞子10g、當(dāng)歸 10g、熟地 10g、山藥 15g、山茱萸 10g。七劑，水煎服，日一劑，分兩次服用。2018年4月27日患者來復(fù)診，訴服三劑藥后高亢擾人的呵欠聲基本消失，頭脹痛減輕，怕冷改善。服七劑藥后已無擾人的呵欠聲，周身關(guān)節(jié)脹痛感減輕，疲勞感消失，入睡難稍有改善，舌質(zhì)紅，苔白。兩寸略浮，兩關(guān)略弦，兩尺脈浮。辨證：肝氣郁結(jié)，心神不寧。治則：疏肝解郁，寧心安神。選方仍以半夏厚樸解郁湯為主合甘麥大棗湯加減重在疏肝解郁，寧神益志，以助入寐，調(diào)整處方如下：法半夏10g、紫蘇梗10g、厚樸花5g、炒枳殼10g、茯神10g、柴胡6g、浮小麥30g、黨參10g、龍骨15g先煎、生牡蠣15g先煎、百合10g、知母10g、山茱萸10g、甘草10g。共七劑，水煎服，日一劑，分兩次服用。服藥后患者自述難入寐等癥皆愈。

按語：患者夜晚失眠是導(dǎo)致呵欠頻頻的主因，正如《靈樞·邪客篇》云“晝行于陽，夜行于陰，常從足少陰之分間，行于五臟六腑。今厥氣客于五臟六腑，則衛(wèi)氣獨(dú)衛(wèi)其外，行于陽，不得入于陰。行于陽則陽氣盛，陽氣盛則陽蹺陷；不得入于陰，陰虛，故目不瞑”［1］。陰陽相引，故呵欠頻作，出現(xiàn)頭脹痛、胸悶、周身關(guān)機(jī)脹痛等一派氣機(jī)郁滯的表現(xiàn)，氣不行則郁不解，痰不化則結(jié)難散。故用法半夏、厚樸散結(jié)降逆，茯苓健脾寧心，紫蘇葉助厚樸行氣寬胸、宣通郁結(jié)?；颊咂剿匾讉L(fēng)受寒，用黃芪、白術(shù)、防風(fēng)益衛(wèi)固表。夜間不易入睡，夢(mèng)多，醒后入睡難，故用丹參、炙遠(yuǎn)志交通心腎，女貞子在《本草再新》云“養(yǎng)陰益腎，補(bǔ)氣舒肝”，當(dāng)歸補(bǔ)益肝血，熟地滋陰補(bǔ)腎生精，山茱萸、山藥補(bǔ)肝養(yǎng)脾益精，取陰生則陽長(zhǎng)之意。復(fù)診則在辨證的基礎(chǔ)上著重疏肝解郁，寧神益志，以助眠睡，故紫蘇葉改紫蘇梗，厚樸改厚樸花，加炒枳殼與柴胡配伍一升一降重在加強(qiáng)舒暢氣機(jī)之功；茯苓改茯神加強(qiáng)養(yǎng)心安神之效；在《素問·臟氣法時(shí)論》中云“肝苦急，急食甘以緩之”［1］，《靈樞·五味篇》亦云“心病者，宜食麥”［1］，指出了治療心肝之病的治則，又浮小麥性甘涼，歸心肝二經(jīng)，《名醫(yī)別錄》中云“養(yǎng)肝氣”［6］，《本草再新》載其能“養(yǎng)心，益腎，和血，健脾”，甘草補(bǔ)益五臟，調(diào)和諸藥，故用浮小麥與甘草配伍，可補(bǔ)養(yǎng)心氣，和中緩急，取經(jīng)方甘麥大棗湯之意以養(yǎng)心安神；龍骨、牡蠣質(zhì)重能鎮(zhèn)，合用功擅鎮(zhèn)驚安神、鎮(zhèn)肝安魂；加黨參以益氣健脾，百合與知母寧心安神，山茱萸以補(bǔ)益肝腎?？傊卦谑韪谓庥?，兼及五臟，依癥不同，隨癥治之。

3 結(jié)語

呵欠雖是一個(gè)癥狀，但其病機(jī)不同，治法有異，故應(yīng)詳辨?；颊甙l(fā)出高亢的呵欠聲，是患者舒暢氣機(jī)的表現(xiàn)。久病尋醫(yī)未果，必累及情志，加之女子以肝為先天，女子多郁。又《丹溪心法·六郁》云“氣血沖和，萬病不生，一有拂郁，諸病生焉。故人身諸病，多生于郁”［7］，張景岳亦云；“百病皆生于氣。氣之為用，無所不至。一有不調(diào)，則無所不病。各安其氣，則無病不除”［8］。通過詳識(shí)呵欠，可窺及本案所論呵欠與情志，心肝血虛，腎精不足有關(guān)，故臨證以半夏厚樸解郁湯為主，辨證加減治療頑固性呵欠癥，此既重視條暢氣機(jī)，又注重補(bǔ)益心肝腎之陰以護(hù)正固本，證已識(shí)，則法已定，方能效如桴鼓。