★ 張潔 李秋霞 陳寶貴（.天津中醫(yī)藥大學05級中醫(yī)內(nèi)科學碩士研究生 天津 009；.武清梅廠醫(yī)院 天津 070；.天津中醫(yī)藥大學附屬武清中醫(yī)院 天津 0700）

陳寶貴教授為全國首屆名老中醫(yī)，享受國務(wù)院特殊津貼專家，全國第三批、第四批名老中醫(yī)學術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導老師，天津中醫(yī)藥大學博碩士生導師、教授，中西醫(yī)匯通學派張錫純先生關(guān)門弟子柳學洙先生的高徒，深得兩位先師真?zhèn)?，現(xiàn)已行醫(yī)50余載，精于脾胃病及腦病的中西醫(yī)治療，在治療脾胃病時總結(jié)出治胃九法，臨床辨證上提出三精準原則，用藥時注重藥物的炮制與煎煮法，臨證經(jīng)驗非常豐富，筆者跟師學習，甚感榮幸備至，現(xiàn)將師之經(jīng)驗淺述于下。

1 痛瀉要方溯源考

痛瀉要方首載于《丹溪心法》，其中曰：“治痛泄，炒白術(shù)（三兩），炒芍藥（二兩），炒陳皮（兩半），防風（一兩），久瀉，加升麻六錢。上銼。分八帖，水煎或丸服。”書中未言其名，戴元禮在注釋中言明：“腹痛瀉水腸鳴，痛一陣瀉一陣，是火”“腹痛甚而瀉，瀉后痛減者是食積?！苯Y(jié)合丹溪用藥時治療脾虛泄瀉時多用白術(shù)、白芍等，氣虛泄瀉時善用升麻、防風，筆者推測丹溪原將其用于脾虛中氣下陷，食積作痛的泄瀉中?！夺t(yī)學正傳·卷二·泄瀉》按照其在《丹溪心法》中的作用將其記載為“痛泄要方”，《醫(yī)方考·卷二·劉草窗痛瀉要方》將其改名為“痛瀉要方”，并且對其有較為詳細的介紹：“瀉責之脾，痛責之肝；肝責之實，脾責之虛。脾虛肝實，故令痛瀉。是方也。”首次明確提出痛瀉要方所致泄瀉的病機為肝強脾弱?！毒霸廊珪ず完嚒放c《古今醫(yī)案大全》中均載其名為白術(shù)芍藥散，功用為治痛瀉要方?，F(xiàn)代醫(yī)家辛增平、丁舸則認為痛瀉要方所致主證為“肝旺乘脾之痛瀉證”，其中并無脾虛的病機［1］。

2 痛瀉要方現(xiàn)代應(yīng)用

七版《方劑學》將痛瀉要方的主要功用歸納為補脾柔肝，祛濕止瀉。主治肝郁脾虛之痛泄，主要癥狀為腹痛腸鳴，泄瀉，瀉必腹痛，瀉后痛緩，舌苔薄白，左脈弦、右脈滑［2-3］?，F(xiàn)代應(yīng)用中主要有以下幾方面：（1）消化道疾?。翰苡褴姷龋?］將其應(yīng)用于治療腹瀉型腸易激綜合征中，治療組總有效率92.5%；張小波等［5］認為其有治療便秘的作用；何平［6］用痛瀉要方合芍藥湯治療慢性潰瘍性結(jié)腸炎，治療組總有效率86.96%；王玉蘭等［7］用痛瀉要方合瀉白散加減治療小兒頑固性厭食癥，治療組總有效率97.9%；陳云志等［8］應(yīng)用痛瀉要方治療慢性膽囊炎，治療組總有效率92.8%；姚飛等［9］用痛瀉要方聯(lián)合四神丸、葛根芩連湯治療膽囊切除術(shù)后慢性腹瀉，治療組總有效率88.9%；（2）精神神經(jīng)系統(tǒng)疾病：李嚴生等［10］應(yīng)用加味痛瀉要方治療功能性消化不良伴抑郁狀態(tài)，治療組總有效率96%；楊標等［11］應(yīng)用痛瀉要方加減治療中風后頑固性呃逆，治療組總有效率86.36%；（3）婦科疾?。厚泔L華等［12］認為痛瀉要方能夠治療肝郁脾虛型經(jīng)行泄瀉。

3 陳寶貴經(jīng)驗總結(jié)

陳寶貴教授在運用痛瀉要方時，根據(jù)五行相克關(guān)系，提出以下兩個觀點：（1）土虛導致木旺：大凡辨證為脾虛泄瀉的患者，其多有肝木旺盛的表現(xiàn)。（2）木旺乘土：凡是具有肝火旺盛體質(zhì)的患者，脾土必然受到影響而虛弱。正如《內(nèi)經(jīng)·玉機真臟論》云：“五臟受氣于其所生，傳之于其所勝，氣舍于其所生，死于其所不勝。”《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證》曰：“見肝之病，知肝傳脾?！惫逝R癥治療時無論是肝旺引起的泄瀉，還是脾虛引起的泄瀉，都可應(yīng)用痛瀉要方來加減治療，重點是需要明辨何者為重。偏于肝旺者，以平肝為主，佐以健運脾土；偏于脾弱者，則需健脾為主，佐以平肝抑肝。

陳寶貴教授在應(yīng)用痛瀉要方時以“腹瀉，瀉后痛緩，腹脹，易怒，舌暗邊有齒痕，脈弦滑”為辨證要點。常用防風10g、炒白術(shù)15～30g、白芍10g、陳皮10g。兼以胃脘脹滿、心煩易怒、噯氣、胸脅脹痛等為主者是肝氣郁結(jié)明顯，常加木香10g、佛手10g、香櫞10g、枳殼15g、香附10g、元胡10g等疏肝理氣；兼以腹瀉、甚如水樣、納少、乏力、畏寒、喜溫喜按、舌淡邊有齒痕等為主者是脾虛明顯，常加山藥 10～20g、茯苓 10～15g、炮姜 5～10g、焦三仙各10g、砂仁10g等健脾和胃；伴有精神疲憊、氣短懶言、頭暈、自汗甚至脫肛等癥狀者常加黨參 10～30g、荷葉 10g、升麻10g、葛根 10～30g、靈芝20～30g；如病程日久、極其消瘦、面色萎黃，陳教授常加用紅參粉5～10g沖服，以此能激發(fā)人體陽氣，促進機體功能恢復；有飲酒史者葛根用到30g；病程日久，以面色黧黑、腰酸、脫發(fā)、小便不利為主要表現(xiàn)者是久病及腎，常加補骨脂15g、肉豆蔻10～15g、石榴皮 15～20g、車前子 10～30g、枸杞子30g、女貞子 15～20g、旱蓮草 15～20g；嘔吐呃逆者加半夏10g、代赭石10g；舌暗者加丹參10g、赤芍10g；舌紅者加牡丹皮10g、黃連10g；腹痛者加元胡 10g［13］。

陳寶貴教授在治療泄瀉時多用炮姜而非干姜，乃是因為炮姜善于溫補而干姜長于溫散。在治療久瀉時又常加用黃連，除其苦寒燥濕，能治濕熱痢疾外，他認為久瀉患者腸黏膜損傷嚴重，黃連的燥濕功用可修復損傷的腸黏膜，達到重建腸道功能的作用，正如《別錄》有云：“黃連，主治五臟冷熱，久下泄、膿血，止消渴，大驚，除水，利骨，調(diào)胃，厚腸，益膽，療口瘡”［14-15］。

痛瀉要方中防風、陳皮具有行氣祛濕的功用，白術(shù)健脾燥濕，白芍柔肝緩急，由藥物組成來看，全方重在祛濕。丹溪原方中白術(shù)、白芍、陳皮皆為炒用，故由藥物炮制來分析，本方注重健脾；再者，方中白術(shù)、陳皮、防風的用量明顯多于白芍，亦說明本方重在治脾。脾胃位于中焦，為氣機升降的樞紐，故中焦虛弱，可導致氣機升降失常，進一步可以導致氣機郁滯于腹部引起腹痛腸鳴，亦可理解為“不通則痛”，而瀉后氣機暫通，是瀉后痛緩的原因，故筆者認為本方的主要病機是脾虛，進而影響了氣機的運行?！端貑枴づK氣法時論》云：“脾病者，虛則腹?jié)M腸鳴，飧泄，食不化”。故本方在用藥中以健脾燥濕藥物為主，輔以柔肝止痛的白芍。

4 驗案賞析

4.1 土虛木乘，肝脾不調(diào)證 患者石某，男，20歲，患者因腹瀉7天于2017年7月24日初診。7天前因天氣炎熱進食冷飲后出現(xiàn)腸鳴腹瀉，曾服西藥治療（具體不詳），癥狀稍有好轉(zhuǎn)，現(xiàn)仍時有腹部及兩脅脹痛，食欲不振，稍有神疲乏力，無嘔吐及胃脘脹痛，無噯氣，睡眠尚可，大便溏，每日3～4次，無膿血便，無肛門灼熱感，小便量少，舌紅苔膩，脈象弦滑?；颊咂剿厍榫w易怒，既往慢性胃炎病史，桃毛過敏。辨證為：土虛木乘，肝脾不調(diào)。治則：扶土抑木，祛濕止瀉。處方痛瀉要方加減：防風10g，藿香 10g，白術(shù) 20g，車前子15g包煎，川連 10g，石榴皮15g，肉豆蔻10g，焦三仙各10g，砂仁10g，甘草10g，白芍15g，8劑，水煎分2次服，日2次。

二診：腹部脹痛明顯減輕，腹瀉減為每日2次，食欲好轉(zhuǎn)，飲食增加，無神疲乏力，寐安，舌暗淡，脈弦滑，前方加補骨脂10g、炮姜10g，14劑，水煎分2次服，日2次。

三診：諸證明顯減輕，舌淡紅苔薄白，脈滑。原方續(xù)服7劑，水煎服。后隨訪已愈。

按：初診中患者有慢性胃炎病史，脾胃素虛，發(fā)病節(jié)氣為大暑，暑多夾濕，舌紅為熱，苔膩為濕，脈弦滑為濕熱。脾虛導致肝木相對旺盛，肝脾不調(diào)，故以痛瀉要方加減，治療腹瀉需用風藥，防風為風藥，風能勝濕，且為理脾引經(jīng)要藥；藿香為化濕要藥；白術(shù)健脾燥濕；小便不利，車前子可利小便實大便，此四藥同用，可祛濕止瀉。白芍緩急止痛；石榴皮、肉豆蔻澀腸止瀉，善治久瀉久利；砂仁能化濕醒脾止瀉；焦三仙可健運脾胃。諸藥性溫，黃連苦寒燥濕，兼以清熱，使全方寒溫平衡，并可厚腸止瀉；甘草調(diào)和諸藥?；颊哂谙脑率顫裰畷r發(fā)病，縱觀全方，全部藥都有祛濕功效，本方重在祛濕。二診中腹瀉減輕，陳教授加用補骨脂以溫補腎陽、炮姜溫補脾陽，此二藥共用同補先后天，并且補骨脂與肉豆蔻皆為四神丸中藥物，此配伍又有四神丸之意。

4.2 肝強脾弱，肝脾不調(diào)證 患者宋某，女，65歲，于2017年7月22日初診?；颊吒篂a2年余，2年前因情緒郁怒后腹瀉，每日3～4次，痛則腹瀉，瀉后疼痛減輕或消失，腹痛時喜按，大便溏，便黏，每遇情緒激動或緊張時加重，大便培養(yǎng)無明顯異常，未查腸鏡，未系統(tǒng)治療。患者面色少華，平素體虛乏力，畏寒，情緒激動時兩脅脹痛，食欲尚可，無惡心嘔吐，無胃痛，夜間入睡困難，舌暗苔黃膩，脈弦滑。否認藥食物過敏史。辨證為肝強脾弱，肝脾不調(diào)。治療以抑肝扶脾，勝濕止泄為法。處方痛瀉要方加減：葛根30g、防風10g、白術(shù)20g、山藥30g、白芍 15g、藿香 10g、石榴皮 15g、元胡 10g、肉蔻10g、川連10g、炮姜10g、甘草10g，14劑。水煎分2次服，日2次。后隨訪已愈。

按：患者腹瀉日久，病久多虛，為脾虛，痛則腹瀉，便后則舒服為肝木克脾土所致泄瀉的辨證要點。苔膩，脈弦滑符合肝郁脾虛的舌脈，舌暗為體內(nèi)有瘀血，在脾胃病中多是由于寒邪克絡(luò)引起，方中白術(shù)苦溫，健脾燥濕；白芍酸寒，柔肝緩急止痛；防風能勝濕止瀉，且為脾經(jīng)引經(jīng)藥。葛根升陽止瀉，川連苦寒燥濕，可厚腸止瀉，二者又同為葛根芩連湯組成藥物，此二藥一升一降，亦能調(diào)理腸腑氣機而達到止瀉的目的；肉蔻、石榴皮澀腸止瀉；炮姜溫中散寒，元胡活血散瘀，理氣止痛，與炮姜配伍可助散寒祛瘀，與白芍配伍加強止痛功效；山藥健脾益氣，甘草調(diào)和諸藥。

5 結(jié)語

現(xiàn)代社會中人們精神壓力大、平素緊張易怒導致肝氣郁結(jié)，飲食不規(guī)律導致脾胃虛弱，此是引發(fā)肝郁脾虛型泄瀉的主要原因，肝郁與脾虛是互為因果的過程，每當患者有其中之一時，陳教授常在治療上加用二者雙調(diào)的藥物，從中我們應(yīng)該認識到，隨著時代的變遷，致病因素、患者體質(zhì)也是變化的，我們應(yīng)隨著這種想法敢于突破歷代經(jīng)方驗方的傳統(tǒng)適應(yīng)病癥，正所謂去其糟粕，取其精華，辨證論治，隨癥加減。