★ 王文杰 陳賽貞 徐紅燕 徐煜彬* 陳桂榮（.臺(tái)州市中心醫(yī)院/臺(tái)州學(xué)院附屬醫(yī)院浙江 臺(tái)州 38000；.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)藥學(xué)院 遼寧 大連 6600）

腦梗死又叫缺血性卒中，為臨床常見病和多發(fā)病，具有高發(fā)病率、高致殘率和高死亡率的特點(diǎn)，嚴(yán)重影響患者的健康以及生存質(zhì)量，其病理機(jī)制比較復(fù)雜，目前臨床治療效果欠佳［1］。腦部供血不足會(huì)引起腦組織區(qū)域性缺血、低氧從而導(dǎo)致腦組織損傷出現(xiàn)一系列生理病理的變化［2］。及時(shí)恢復(fù)腦組織血液供應(yīng)是挽救腦缺血患者生命的最優(yōu)方法，但是恢復(fù)血流灌注后又會(huì)帶來(lái)相應(yīng)的問(wèn)題，包括急性炎癥反應(yīng)會(huì)造成繼發(fā)性腦損傷［3］。如何防治腦缺血再灌注損傷一直是目前研究的熱點(diǎn)，探討腦缺血再灌注損傷的有效防治也成為醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的重要課題之一。

黃連解毒湯出自《外臺(tái)秘要》，其方由黃連、黃芩、黃柏及梔子組成，為清熱解毒代表方，主治一切濕熱火毒、三焦熱盛之證?，F(xiàn)代藥理學(xué)研宄表明，黃連解毒湯具有抗炎、抗氧化、抗菌、抗腫瘤、抗血小板聚集、抗內(nèi)毒素作用、降糖降壓調(diào)脂作用、抑制肝損傷、抑制脂肪細(xì)胞分化及抗腦缺血作用［4］。近年來(lái)，在“毒損腦髓、腦絡(luò)”的中醫(yī)理論觀點(diǎn)指導(dǎo)下，黃連解毒湯已被廣泛應(yīng)用于治療腦血管疾?。?］。本文對(duì)近年來(lái)黃連解毒湯應(yīng)用于臨床腦缺血病人及腦缺血?jiǎng)游锬Ｐ脱芯康冗M(jìn)行了綜述。

1 臨床研究

彭星銘［6］采用加味黃連解毒湯治療高血壓中風(fēng)先兆患者30例，臨床治愈5例，顯效12例，有效10例，無(wú)效3例，總有效率為90.0%，并且明顯改善患者血壓指標(biāo)，認(rèn)為其作用機(jī)制可能與降低血壓，從而降低血粘度改善腦部循環(huán)有關(guān)。何文志［7］對(duì)通過(guò)對(duì)52例患者給予黃連解毒湯膠囊治療后，臨床總有效率為96.2%，有效率為57.7%，顯效率為38.5%，而且患者的各項(xiàng)臨床指標(biāo)較治療前得到明顯改善。李鵬等［8］在給予50例缺血性中風(fēng)患者尼可林、復(fù)方丹參注液和低能量氦氖激光血管內(nèi)照射的基礎(chǔ)上再給予黃連解毒湯加味內(nèi)服進(jìn)行治療，發(fā)現(xiàn)總有效率為92.0%（46例），其中基本治愈率達(dá)72.0%（36例），認(rèn)為在缺血性中風(fēng)的臨床治療中加入黃連解毒湯能顯著增加治愈率。陳桂霞［9］給予30例缺血性中風(fēng)患者常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用黃連解毒湯加味治療，總有效率為93.3%，顯著高于基礎(chǔ)治療（66.7%），神經(jīng)功能恢復(fù)也更加的明顯。王革生等［10］在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上采用黃連解毒湯治療急性腦出血患者64例和腦梗塞患者87例，治療14d后，兩組患者各項(xiàng)炎癥指標(biāo)Hs-CRP、Ox-LDL以及MMP水平均明顯降低，認(rèn)為黃連解毒湯對(duì)兩種疾病均由臨床改善作用，效應(yīng)機(jī)制可能與炎癥因子調(diào)節(jié)相關(guān)。何武等［11-12］在西醫(yī)綜合療法基礎(chǔ)上加用黃連解毒湯對(duì)24例腦梗死患者進(jìn)行為期2周的治療，發(fā)現(xiàn)治療后患者血中同型半胱氨酸含量、高敏C反應(yīng)蛋白和神經(jīng)功能缺損評(píng)分值均顯著下降，并且優(yōu)于單純的西醫(yī)綜合療法，認(rèn)為黃連解毒湯能減輕患者的炎癥反應(yīng)，降低神經(jīng)功能缺損起到保護(hù)腦組織的作用。李銳鵬［13］在西醫(yī)常規(guī)療法的基礎(chǔ)上加用黃連解毒湯對(duì)32例腦梗死急性期火熱證患者進(jìn)行治療，治療2周后，患者血漿中TNF-α、IL-6含量明顯降低，神經(jīng)功能缺損評(píng)分也明顯減少，治療前后火熱證證型也顯著減少，治療效果明顯優(yōu)于單純的西醫(yī)常規(guī)療法。陳隱漪對(duì)20例急性腦梗死患者給予黃連解毒湯，分別于第7d和第15d檢測(cè)患者血中IL-6和TNF-α含量，發(fā)現(xiàn)兩者含量顯著降低，認(rèn)為黃連解毒湯能有效地他通過(guò)清熱解毒瀉火，發(fā)揮疏導(dǎo)蘊(yùn)結(jié)之熱毒、痰濁的作用［14］。史一峰等［15］采用黃連解毒湯治療中風(fēng)后遺癥患者34例，其中12例治愈，20例顯效，總有效率為94.1%。張建平［16］采用清熱泄火解毒50例治療急性腦血管病患者（以黃連解毒湯為主方），結(jié)果治愈21例，顯效15例，有效9例，總有效率為95.0%，同時(shí)發(fā)現(xiàn)該方法對(duì)消化道應(yīng)急性潰瘍有較好預(yù)防效果。青發(fā)基在常規(guī)治療方法上加用加味黃連解毒湯治療48例急性腦梗死患者，基本治愈率為35.4%，顯效率為81.2%，效果明顯優(yōu)于單純的常規(guī)治療［17］，與姜崇智［18］及彭世橋等［19］臨床研究較為一致。溫躍才［20］用加味黃連解毒湯治療腦梗死患者100例，總有效率為96%，其中治愈48例，顯效38例，好轉(zhuǎn)10例，總有效率與西藥組并無(wú)明顯差異。

日本很早就將黃連解毒湯應(yīng)用于腦血管病，效果非常顯著。黃連解毒湯對(duì)腦梗塞患者的適用率為71.1%，對(duì)一次性腦缺血發(fā)作患者的適用率為66.7%，對(duì)顱內(nèi)出血患者的適用率為82.4%；黃連解毒湯具有明顯增加腦缺血部位腦血流，提高腦血管性癡呆智能水平以及對(duì)出血性腦血管病有顯著的止血作用［21］。日本東海地區(qū)醫(yī)院聯(lián)合觀察黃連解毒湯對(duì)56例腦梗塞患者的作用，發(fā)現(xiàn)效果顯著［22］。泉山隆男等［23］在常規(guī)西藥治療的同時(shí)加用黃連解毒湯治療腦中風(fēng)后遺癥患者（主要為上、下肢麻木和感覺異常為主的患者），頭痛、耳鳴、眩暈、惡心以及肢麻等癥狀明顯改善，優(yōu)于單純西藥治療。黃肇榮［24］用黃連解毒湯治療腦血管后遺患者20例，總有效率達(dá)到70%。

2 實(shí)驗(yàn)研究

研究發(fā)現(xiàn)腦缺血的病理機(jī)制與炎癥、氧化應(yīng)激等有關(guān)，黃連解毒湯抗腦缺血也主要與其具有抗炎、抗氧化以及改善血流和能量代謝作用相關(guān)［25］。

2.1 黃連解毒湯抑制炎癥反應(yīng) 研究表明腦缺血會(huì)激活炎性細(xì)胞釋放大量的炎性介質(zhì)，甚者造成神經(jīng)細(xì)胞的繼發(fā)性損傷［26］。陳隱漪［27］對(duì)40例急性腦梗死患者采用黃連解毒湯進(jìn)行治療，并對(duì)治療前以及治療后第7、15d的血清IL-6、TNF-α檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)治療后患者血清中的IL-6、TNF-α水平明顯降低，推測(cè)黃連解毒湯通過(guò)抗炎及抗自由基作用促進(jìn)炎癥因子快速回落，從而減輕炎癥因子引發(fā)的免疫應(yīng)答對(duì)腦組織的損傷。吳安康等［28］研究表明黃連解毒湯能顯著降低缺血性損傷大鼠腦組織勻漿中的炎性因子IL-1β和TNF-α的含量，具有抗腦缺血作用。黃連解毒湯能大幅度提高糖氧剝奪再灌注損傷大鼠原代皮質(zhì)神經(jīng)元存活率，降低其凋亡率，顯著抑制5-LOX的核膜轉(zhuǎn)移，明顯減少胞漿中的顆粒以及花生四烯酸代謝產(chǎn)物CysLTs的含量，減輕炎癥反應(yīng)，揭示黃連解毒湯可能通過(guò)調(diào)節(jié)5-LOX/CysLTs通路起到保護(hù)腦缺血損傷的作用［29］。錢智磊等［30］通過(guò)火熱證電凝法建立局灶性腦缺血大鼠模型，再灌胃給予模型大鼠黃連解毒湯，能夠顯著IL-6和TNF-α的含量，證明黃連解毒湯保護(hù)腦缺血損傷可能與其抗炎作用相關(guān)。抗炎治療能夠延長(zhǎng)臨床治療腦卒中的時(shí)間窗，黃連解毒湯具有較好的臨床應(yīng)用基礎(chǔ)。

2.2 黃連解毒湯抑制氧化應(yīng)激 自由基造成的過(guò)氧化反應(yīng)是缺血性腦損傷的主要病理環(huán)節(jié)，能影響神經(jīng)細(xì)胞的功能及結(jié)構(gòu)［31］。黃連解毒湯能明顯減少右大腦中動(dòng)脈阻塞模型大鼠患側(cè)腦梗死面積，能顯著降低缺血腦組織中的中心粒細(xì)胞浸潤(rùn)指標(biāo)髓過(guò)氧化物酶（MPO）的活性，起到保護(hù)腦缺血損傷的作用［32］。姜莉莉等［33］發(fā)現(xiàn)給予體外糖氧剝奪和谷氨酸誘導(dǎo)的PC12細(xì)胞損傷模型不同濃度的黃連解毒湯能顯著增加PC12細(xì)胞的活性，減少乳酸脫氫酶的釋放，同時(shí)研究還表明黃連解毒湯能顯著提高全腦缺血小鼠海馬CA1區(qū)神經(jīng)元密度，提高全腦缺血小鼠對(duì)新奇事物的分辨比。研究表明黃連解毒湯有效部位能明顯改善MCAO大鼠的神經(jīng)功能，降低腦梗死面積，同時(shí)顯著降低模型大鼠腦組織中NO、MDA的含量，提高SOD和GSH-Px含量的趨勢(shì)，表明黃連解毒湯能增強(qiáng)機(jī)體清除自由基的能力，減少自由基帶來(lái)的氧化性損傷保護(hù)腦細(xì)胞功能起到對(duì)腦缺血再灌注損傷的保護(hù)作用［34-36］。周靜等通過(guò)電凝法阻斷大鼠大腦中動(dòng)脈，研究黃連解毒湯有效部位對(duì)其的作用，發(fā)現(xiàn)能顯著降低模型大鼠血漿中MDA含量，升高SOD活性，認(rèn)為黃連解毒湯抗腦缺血作用與其抗氧化作用相關(guān)［37］。上述研究表明黃連解毒湯不僅能夠直接清除自由基，還能夠提高抗氧化酶的活力，從而保護(hù)由自由基誘發(fā)的腦缺血損傷。

2.3 黃連解毒湯改善血流及能量代謝作用 黃連解毒膠囊可明顯抑制家兔頸總動(dòng)脈血栓（穿線法）的形成，明顯減少M(fèi)CAO大鼠的腦梗死面積同時(shí)改善其行動(dòng)能力，有抑制神經(jīng)功能障礙作用，另外，可以降低小白鼠腦卒中指數(shù)，顯著延長(zhǎng)小白鼠斷頭后的喘氣時(shí)間以及小白鼠被結(jié)扎兩側(cè)頸總動(dòng)脈后的生存時(shí)間，提示黃連解毒膠囊能明顯降低耗氧量，對(duì)腦缺血起到很好的防治作用［38］。徐靜華等［39］研究表明黃連解毒湯能延長(zhǎng)雙側(cè)頸總動(dòng)脈結(jié)扎小鼠的存活時(shí)間，同時(shí)能降低小鼠死亡時(shí)殘存氧含量，提高小鼠對(duì)氧的利用率延長(zhǎng)NaNO2和KCN導(dǎo)致缺氧小鼠的存活時(shí)間。通過(guò)MTT法檢測(cè)黃連解毒湯對(duì)低糖培養(yǎng)基、氧化鈷誘導(dǎo)的缺糖缺氧損傷細(xì)胞活力的影響，發(fā)現(xiàn)其對(duì)該模型細(xì)胞的保護(hù)率為51.62%，表明黃連解毒湯能改善和防治腦缺血及低氧性腦障礙疾?。?0］。黃連解毒湯有效部位連續(xù)4d給藥能明顯延長(zhǎng)小鼠常壓密閉、亞硝酸鈉中毒缺氧狀態(tài)下的存活時(shí)間以及小鼠急性腦缺血缺氧張口喘氣時(shí)間；同時(shí)黃連解毒湯湯有效部位能顯著降低多發(fā)性腦梗塞大鼠腦組織中乳酸含量，提高乳酸脫氫酶和Na+-K+ATP酶的活性，推測(cè)該藥能提高機(jī)體血氧利用率，促進(jìn)動(dòng)物腦器官的供氧需求，抑制大量乳酸造成的腦損傷，改善腦缺血后腦組織的能量代謝［41］。黃連解毒湯有效部位能改善三氯化鐵所致單側(cè)大腦中動(dòng)脈阻塞（MCAO）模型大鼠的偏癱癥狀，減少腦梗塞范圍，同時(shí)能顯著降低雙側(cè)頸總動(dòng)脈結(jié)扎（CCAO）模型大鼠腦毛細(xì)血管的通透性，另外發(fā)現(xiàn)其能顯著延長(zhǎng)雙側(cè)頸總動(dòng)脈反復(fù)缺血再灌注（CCAORR）模型小鼠的斷頭張口喘氣時(shí)間，降低腦指數(shù)和腦含水量，認(rèn)為黃連解毒湯對(duì)局灶性、全腦不完全性腦缺血和反復(fù)缺血再灌注損傷都有保護(hù)作用可能與降低組織耗氧，改善血管通透性以及減輕腦水腫相關(guān)［42］。郭昫等［43］研究表明黃連解毒湯水提物，總生物堿，總黃酮以及總環(huán)烯醚萜都能顯著降低腦缺血模型大鼠丘腦中谷氨酸的含量，而總黃酮能顯著增加γ-氨基丁酸的含量，推測(cè)黃連解毒湯能直接降低或者通過(guò)增加γ-氨基丁酸的含量抑制谷氨酸產(chǎn)生的興奮性神經(jīng)毒性，起到抗腦缺血甚至是促進(jìn)腦功能恢復(fù)的作用。上述研究表明黃連解毒湯能夠改善腦缺血后的血流狀態(tài)，增強(qiáng)能量代謝，表現(xiàn)為降低耗氧量，提高機(jī)體血氧利用率，從而起到抗腦缺血作用。

2.4 黃連解毒湯的神經(jīng)保護(hù)作用 黃連解毒湯能明顯改善腦缺血引起的記憶障礙，可以減少模型小鼠跳臺(tái)錯(cuò)誤次數(shù)，縮短在水迷宮中尋找到逃生平臺(tái)的時(shí)間，增加探測(cè)實(shí)驗(yàn)中穿過(guò)原平臺(tái)象限的次數(shù)，此外，黃連解毒湯顯著降低模型小鼠大腦皮層、海馬和紋狀體中乙酰膽堿的含量，推測(cè)黃連解毒湯對(duì)短暫性腦缺血引起的學(xué)習(xí)和記憶障礙的保護(hù)作用可能與該機(jī)制相關(guān)［44］。黃連解毒湯水提物（4g/kg）和黃連解毒湯醇提物（400、800mg/kg）能顯著減弱局灶性腦缺血模型小鼠的神功功能障礙，以及缺血后引起的腦萎縮和腦梗塞體積。此外，顯著增加了CD31，HIF-1α，VEGF和Flk-1陽(yáng)性細(xì)胞的數(shù)量，推測(cè)黃連解毒湯對(duì)局灶性腦缺血造成的損傷具有神經(jīng)保護(hù)作用，能通過(guò)HIF-1α調(diào)節(jié)VEGF信號(hào)促進(jìn)血管生成［45］。水迷宮實(shí)驗(yàn)表明黃連解毒湯能明顯改善腦缺血造成的學(xué)習(xí)與記憶損傷［46］。張琦等［47］用大腦中動(dòng)脈阻塞15min誘導(dǎo)小鼠產(chǎn)生局灶性腦缺血，在術(shù)前7d開始灌服黃連解毒湯，對(duì)小鼠缺血后5周內(nèi)進(jìn)行神經(jīng)行為學(xué)評(píng)分并檢測(cè)腦損體積以及神經(jīng)元數(shù)量，發(fā)現(xiàn)黃連解毒湯明顯改善術(shù)后的神經(jīng)癥狀，減輕腦損體積和萎縮，顯著增加缺血測(cè)海馬CA1區(qū)神經(jīng)元密度，同時(shí)提高小鼠5周的最終生存率。黃連解毒湯的水提物及總黃酮能明顯改善中動(dòng)脈栓塞大鼠的丘腦神經(jīng)核固縮，可見多數(shù)細(xì)胞的清晰核仁，明顯提高模型大鼠丘腦中的谷氨酸脫羧形成抑制性神經(jīng)遞質(zhì)GABA的限速酶GAD65的含量和Glu的含量，顯著降低模型大鼠丘腦星形膠質(zhì)細(xì)胞縫隙連接蛋白Cx43的陽(yáng)性表達(dá)，另外，總黃酮還能明顯增加模型組大鼠GABA的含量，顯著降低模型大鼠丘腦星形膠質(zhì)細(xì)胞骨架蛋白GFAP的陽(yáng)性表達(dá)，表明黃連解毒湯能通過(guò)抑制星形膠質(zhì)細(xì)胞異常活化，調(diào)節(jié)GFAP，GAD65等蛋白的表達(dá)起到保護(hù)缺血半暗帶區(qū)神經(jīng)細(xì)胞和減輕腦缺血后丘腦神經(jīng)細(xì)胞損傷的作用［48-49］。黃連解毒湯能明顯上調(diào)中動(dòng)脈栓塞模型大鼠梗死灶周圍神經(jīng)元MAP-2和PGP9.5的表達(dá)，下調(diào)GFAP的表達(dá)，從而抑制星形膠質(zhì)細(xì)胞的異?；罨龠M(jìn)神經(jīng)元樹突重塑并減輕軸突損傷［50］；另一實(shí)驗(yàn)表明黃連解毒湯能增加永久性大腦中動(dòng)脈阻塞模型大鼠中缺血半暗帶皮層神經(jīng)核抗原（NeuN）陽(yáng)性細(xì)胞的數(shù)量及神經(jīng)元NeuN的表達(dá)，增強(qiáng)大鼠海馬CA1區(qū)和尾殼核VEGF的表達(dá)，下調(diào)半胱氨酸天冬氨酸蛋白酶3（Caspase-3）與多聚ADP核糖多聚酶（PARP）的表達(dá)，減輕腦缺血后CA1區(qū)神經(jīng)元繼發(fā)性損害和氧化性DNA的損傷起到保護(hù)神經(jīng)細(xì)胞的作用［51-52］。

3 其它

黃連解毒湯能使家兔血小板最大聚集率大幅下降，抑制率高達(dá)89.03%，能有效抗血小板聚集，抑制血栓形成達(dá)到防治缺血性腦血管疾病的目的［53］。通過(guò)電鏡觀察發(fā)現(xiàn)黃連解毒湯能明顯改善腦梗塞急性期大鼠胃粘膜的損害，減輕胃粘膜上皮細(xì)胞的脫落，保持胃小凹的正常形態(tài)［54］。付曉春等［55］研究表明黃連解毒湯能通過(guò)下調(diào)線栓法建立的局灶性腦缺血再灌注模型大鼠的caspase-3的表達(dá)從而抑制腦細(xì)胞凋亡，減少模型大鼠腦梗死體積，起到腦保護(hù)作用。吳彥等通過(guò)低氧低糖處理胎鼠神經(jīng)細(xì)胞模擬整體動(dòng)物腦缺血時(shí)的病理癥狀，分別利用谷氨酸，高K+和A23187等誘導(dǎo)該神經(jīng)細(xì)胞造成胞內(nèi)Ca2+升高，再用黃連解毒湯有效部位進(jìn)行干預(yù)發(fā)現(xiàn)其對(duì)3種因素引起的胞內(nèi)鈣超載均由拮抗作用，表明黃連解毒湯可以通過(guò)抑制腦缺血后造成的神經(jīng)細(xì)胞鈣超載，減輕鈣超載造成的神經(jīng)損傷，發(fā)揮腦保護(hù)作用［56］。

4 總結(jié)與展望

隨著對(duì)腦卒中病機(jī)認(rèn)識(shí)的加深和臨床病例的反饋，“毒損腦絡(luò)”和“解毒通絡(luò)”的可能性和合理性也被認(rèn)可。大量的臨床研究和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明黃連解毒湯能改善血流和能量代謝，抑制炎癥反應(yīng)、氧化應(yīng)激和神經(jīng)保護(hù)作用等，能夠發(fā)揮重要復(fù)方多靶點(diǎn)多效能的特點(diǎn)，起到抗腦缺血作用。目前制約黃連解毒湯用于抗腦缺血的關(guān)鍵問(wèn)題主要有：（1）黃連解毒湯抗腦缺血的機(jī)制并沒有進(jìn)行深入地研究；（2）黃連解毒湯抗腦缺血的有效成分群尚不明確；（3）黃連解毒湯的制劑研究尚待開發(fā)。上述問(wèn)題可能需要借助蛋白組學(xué)和代謝組學(xué)等系統(tǒng)生物學(xué)的方法對(duì)黃連解毒湯進(jìn)行更進(jìn)一步的研究，明確其抗腦缺血機(jī)制和有效成分群，便于制劑開發(fā)及臨床應(yīng)用。