馮 凱

機體大面積深度燒傷后，人體器官會發(fā)生多種生理與病理變化，程度嚴重的感染甚至會威脅到患者生命安全。目前對于大面積的深度燒傷，在臨床治療上依舊沒有理想的手段，主要采用切削結(jié)痂手術治療以及生物敷料覆蓋自體微粒皮移植治療[1]。生物敷料覆蓋可以起到短期替代皮膚功能的作用，防止嚴重創(chuàng)面感染，為生物敷料下的自體微粒皮存活創(chuàng)造條件，待微粒皮存活并逐漸擴大融合成片，最終修復燒傷創(chuàng)面。本研究探討了異種真皮基質(zhì)覆蓋自體微粒皮移植治療深度燒傷的臨床效果，希望為機體大面積深度燒傷的臨床治療方案選擇提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 病例資料 對2015年1月～2017年1月醫(yī)院收治的100例大面積機體深度燒傷患者的臨床資料進行回顧性分析，按照治療方法的不同，將患者分為實驗組與對照組，各50例。試驗組中，男性26例，女性24例，年齡 18～50歲，燒傷面積 50%～80%；燒傷分類：火焰灼燒13例，化學灼傷26，熱液燙傷11例；燒傷部位：大腿14例，上臂20例，小腿16例。對照組中，男性27例，女性23例，年齡22～60歲，燒傷面積45%～75%；燒傷分類：火焰灼燒23例，化學灼燒19例，熱液燙傷8例；燒傷部位：大腿17例，上臂22例，小腿11例。兩組一般資料比較無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），具有可比性。

納入標準：深度Ⅱ～Ⅲ燒傷，且燒傷面積占機體總面積40%以上；充分向患者本人及監(jiān)護人履行知情告知義務，患者及家屬對護理方法、治療方案知情同意，自愿簽署治療知情同意書；排除具有明顯腎臟、肝臟等重要臟器的疾病史患者。

1.2 治療方法

1.2.1 對照組 給予燒傷常規(guī)治療，主要是：（1）創(chuàng)面處理：去除創(chuàng)面上的污染物、破潰污穢的表皮，進行清創(chuàng)處理。特重度燒傷病員早期創(chuàng)面早期通常予簡單清創(chuàng)或不清創(chuàng)，因徹底清創(chuàng)可能會加重患者休克癥狀或促使休克發(fā)生；如系酸堿燒傷，則需徹底清除水皰皰皮，避免創(chuàng)面進行性加深，創(chuàng)面給予大量生理鹽水徹底沖洗，采用磺胺嘧啶銀換藥，2～3次/d，可有效防止創(chuàng)面早期暴發(fā)敗血癥。同時輔助以大型遠紅外線治療儀，促進創(chuàng)面干燥結(jié)痂。（2）燒傷綜合治療：①燒傷早期治療：保持呼吸道通暢，尤應詢問患者受傷地點，是否為密閉環(huán)境，觀察患者面頸部，口鼻等部位，有否聲音嘶啞、吞咽困難、刺激性咳嗽、痰中帶煙灰等，判斷患者吸入性損傷的嚴重程度，根據(jù)病情及時行氣管插管或氣管切開。對頭面頸部深Ⅱ度以上環(huán)形燒傷，通常行氣管切開，以保證呼吸道通暢，不能待患者出現(xiàn)頭頸部創(chuàng)面水腫明顯、口唇呈魚嘴狀、出現(xiàn)明顯呼吸困難時才緊急行氣管切開。出現(xiàn)此情況時，患者往往已出現(xiàn)明顯休克癥狀，極度缺氧，且無法完全配合手術。②檢查合并傷：在進行燒傷治療和合并癥治療時，應首先處理危及生命的損傷，燒傷創(chuàng)面可暫不處理，待合并傷處理妥善、生命體征平穩(wěn)后，再處理燒傷創(chuàng)面。③建立靜脈通道：大面積燒傷患者往往同時伴有四肢嚴重燒傷，雖仍可進行周圍靜脈補液治療，但隨著創(chuàng)面嚴重水腫，液體極易出現(xiàn)通道不暢甚至栓塞。應及時進行靜脈穿刺置管，通常采用鎖骨下靜脈或股靜脈穿刺置管，注意保護穿刺部位，防止感染。靜脈通道建立后，進行及時液體復蘇治療，按照液體復蘇公式，計算補液量，晶體液∶膠體液按2∶1，深度燒傷時可按 1∶1輸入，晶體液、膠體液、5%葡萄糖液交替輸入。輸液過程中嚴密監(jiān)測患者生命體征、神志、尿量、肢體末端血液循環(huán)等，及時調(diào)整液體滴速。④抗感染治療：早期予高效廣譜抗生素靜滴，定期進行血細菌培養(yǎng)及創(chuàng)面分泌物細菌培養(yǎng)+藥敏試驗，依據(jù)培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整抗生素。注意防止二重感染。⑤營養(yǎng)支持治療：患者休克期平穩(wěn)度過后，及時予營養(yǎng)支持治療，調(diào)整患者各項指標能夠達到耐受手術條件，無明顯酸堿失衡、電解質(zhì)紊亂、低蛋白血癥、嚴重貧血等，提高患者術中安全系數(shù)。（3）護理措施：最重要的是進行妥善的呼吸道護理，因大面積深度燒傷患者多需進行氣管切開術，患者吸入性損傷嚴重，痰液粘稠不易咳出，甚至形成痰痂堵塞氣管套管，因此，呼吸道護理極為重要。痰液的稀釋、氣道的濕化、翻身叩背等，均是有效防止嚴重肺部感染的護理措施。

1.2.2 試驗組 在對照組治療的基礎上，給予異種脫細胞真皮基質(zhì)覆蓋自體微粒皮移植治療。自體微粒皮的取材與制備：（1）供皮區(qū)的選擇：大面積燒傷患者，可供選擇的部位極其有限，除面部以外的健康皮膚區(qū)均可作為供皮區(qū)。以頭皮為首選，因頭皮可反復多次取皮，且5～7 d即可愈合，不會遺留瘢痕，不影響頭發(fā)生長，可反復取皮制作微粒皮。慎重選擇足底供皮，主要因角質(zhì)層厚，皮片較硬，作為微粒皮移植后仍易出現(xiàn)角質(zhì)層過度增生。大面積燒傷患者皮源極為有限，因此，需準確根據(jù)創(chuàng)面需要，選擇不同的部位、范圍，切勿浪費皮源。微粒皮量以微粒皮與創(chuàng)面之比為 1∶10～20 為宜。 （2）術前備皮，剃除毛發(fā)，清潔皮膚。取皮區(qū)注射腎上腺素以減少出血。以輥軸取皮刀或電動取皮刀取刃厚皮，取皮區(qū)加壓包扎。取下的皮片放在生理鹽水中揉搓，仔細去除游離皮片表面懸浮異物及壞死組織，用剪刀將皮片剪切制成微粒皮，≤1.5mm2/粒。自體微粒皮移植：待麻醉滿意后，手術切除創(chuàng)面焦痂，采用涂抹法在創(chuàng)面進行微粒皮移植；然后用脫細胞豬皮進行覆蓋，在異種真皮基質(zhì)上需開適量小孔，以利于引流；采用醫(yī)用縫合線將創(chuàng)面邊緣嚴密縫合，用碘伏或者慶大霉素鹽水等紗布包扎。術后給予抗感染治療，同時手術當日需要使用止血敏或止血芳酸進行止血，防止由于皮片下積血等因素影響植皮效果。定期進行植皮部位紅外線照射，30～45min/次，2次/d。

1.3 療效評價標準[2]治愈：患者燒傷癥狀消失，周邊皮膚與瘢痕處的皮膚基本相同，皮膚柔軟程度相似；顯效：患者臨床癥狀明顯改善，瘢痕處的皮膚色澤肉眼可見較深，且厚度≥3 mm，加壓創(chuàng)面不會發(fā)生變形；有效：患者臨床癥狀部分緩解，但是加壓創(chuàng)面會發(fā)生輕微程度的變形，且瘢痕相對較深；無效：患者臨床治療失敗，需要進行再次治療。治療總有效率=（治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS20.0統(tǒng)計學軟件分析，計數(shù)資料用例和百分率表示，采用χ2檢驗；計量資料以均數(shù)±標準差表示，組間比較采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

試驗組50例中，治愈20例（40.0%），顯效 16例（32.0%），有效 11 例（22.0%），無效 3例（6.0%），治療總有效率為94.0%；對照組50例中，治愈19例（38.0%），顯效 12例（24.0%），有效 8例（16.0%），無效11例（22.0%），創(chuàng)面愈合總有效率為78.0%。試驗組的創(chuàng)面愈合總有效率明顯高于對照組（P＜0.05）。

試驗組術后創(chuàng)面與異種脫細胞真皮貼附情況較好。術后60 d，試驗組已愈合創(chuàng)面均無水泡、潰瘍等情況發(fā)生，而對照組則有12例創(chuàng)面出現(xiàn)水皰、潰瘍。愈合后創(chuàng)面以試驗組愈合質(zhì)量相對較高、皮膚移植后彈性良好。

3 討論

現(xiàn)階段，異種真皮基質(zhì)（ADM）覆蓋自體微粒皮用于大面積深度燒傷的臨床治療有著相對理想的效果。本研究結(jié)果也顯示，試驗組治療的總有效率（94.0%）明顯優(yōu)于對照組（78.0%），且試驗組創(chuàng)面愈合質(zhì)量高于對照組。分析原因可能為，脫細胞真皮已有效地去除了細胞成分與可溶性蛋白，極大地降低了脫細胞真皮的免疫原性，提高組織相容性，其應用在大面積深度燒傷創(chuàng)面有著以下優(yōu)勢：第一，能夠減少創(chuàng)面出血和滲出液的蒸發(fā)，進而降低創(chuàng)面紅細胞、蛋白質(zhì)等的流失速率；第二，減緩創(chuàng)面疼痛程度，減輕患者的痛苦，提高后續(xù)治療和護理的依從性；第三，減輕創(chuàng)面炎性反應，減少感染的發(fā)生，有助于創(chuàng)面肉芽的組織形成；第四，防止在創(chuàng)面愈合之后出現(xiàn)瘢痕；第五，ADM基質(zhì)有著相對理想的柔韌程度，所以其切割、修剪等術前操作相對簡單，并且適用在機體各部位的創(chuàng)面覆蓋[3]。

雖然ADM基質(zhì)覆蓋自體微粒皮用于大面積深度燒傷治療效果較好，但是想要充分提高自體微粒皮移植成功率，在進行覆蓋手術操作過程中，需要注意以下幾點：首先，盡量選擇較厚的異體皮，確保異體皮能夠保持比較濕潤的狀態(tài)，進而提供自體微粒皮生長最適宜的氧張力、濕度以及溫度；其次，注意自體微粒皮的密度，微粒皮撒布時，應采用漂浮轉(zhuǎn)移法把微粒皮轉(zhuǎn)移至異種皮貼附創(chuàng)面的一側(cè)，同時將供植比控制于1∶10～20以內(nèi)；再次，相關醫(yī)護人員應該正確認識到異種皮的外層與內(nèi)層的差異，移植階段應該將異種皮內(nèi)層朝向病患的燒傷創(chuàng)面，嚴密貼附創(chuàng)面。

綜上所述，采用異種脫細胞真皮基質(zhì)覆蓋自體微粒皮移植治療大面積深度燒傷的療效顯著，且組織相容性好、安全性高，能夠有效防止或減輕創(chuàng)面感染和炎癥反應，值得臨床推廣和使用。

【參考文獻】

[1]寧勇,劉明鎖,劉文文,等.異種脫細胞真皮基質(zhì)覆蓋治療大面積混合度燒傷患者的效果觀察[J].疑難病雜志,2015（5）:523-525.

[2]潘南芳,卓金,王欣,等.異種脫細胞真皮基質(zhì)移植修復深度燒傷創(chuàng)面[J].中國組織工程研究,2016,20（3）:408-412.

[3]李建偉,江河,黃斌,等.異種脫細胞真皮基質(zhì)覆蓋自體微粒皮治療大面積深度燒傷的臨床療效體會[J].當代醫(yī)學,2016,22（36）:68-69.