楊曉娟，吳軍偉，曹官銘

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是呼吸系統(tǒng)的常見(jiàn)病和多發(fā)病，嚴(yán)重影響著患者的生命健康。耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）是一種耐β-內(nèi)酰胺酶類抗菌藥的多藥耐藥菌，近年來(lái)發(fā)現(xiàn)COPD患者中MRSA的檢出率增高[1-3]。由于MRSA的廣泛耐藥性增加了治療的難度。目前，有關(guān)COPD合并MRSA感染的臨床報(bào)道少見(jiàn)，診治經(jīng)驗(yàn)不足。本研究對(duì)醫(yī)院收治的68例COPD合并MRSA感染患者進(jìn)行回顧性分析，為該類疾病的臨床診治提供參考。

1 資料與方法

1.1 病例資料 從2015年1月～2017年8月醫(yī)院呼吸內(nèi)科COPD病例庫(kù)中檢索出合并MRSA感染者68例，其中男性42例，女性26例，年齡68～89（78.2±10.38）歲。COPD的診斷符合2014年頒布的中國(guó)COPD診治專家共識(shí)中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；MRSA感染診斷依據(jù)為經(jīng)患者痰細(xì)菌培養(yǎng)分離出MRSA。COPD病程6～32年，合并糖尿病18例，高血壓12例，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病10例，腦梗死8例，慢性腎功能不全6例。所有患者均為COPD急性發(fā)作期，X線檢查均發(fā)現(xiàn)肺部感染性病灶，并且在入院48 h內(nèi)行痰細(xì)菌培養(yǎng)分離出MRSA。

1.2 治療方法 所有患者均給予吸氧、止咳化痰、退熱、補(bǔ)液等基礎(chǔ)治療，在使用抗生素之前行痰細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。在藥敏試驗(yàn)結(jié)果回報(bào)之前，經(jīng)驗(yàn)性選擇頭孢類或喹諾酮類抗生素治療。所有患者均經(jīng)痰細(xì)菌培養(yǎng)分離出MRSA，藥敏試驗(yàn)結(jié)果顯示對(duì)萬(wàn)古霉素和替考拉寧敏感，對(duì)β-內(nèi)酰胺酶類、氨基糖苷類、大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素類、氟喹喏酮類、磺胺類、利福平等耐藥。根據(jù)藥敏結(jié)果更換抗菌藥物，本組首選注射用去甲萬(wàn)古霉素（華北制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字 H20057443）靜脈滴注，0.8 g/次，1次/12 h。如萬(wàn)古霉素治療3～7 d后無(wú)明顯效果，改用注射用替考拉寧（浙江醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字 H20040387）靜脈滴注，0.2 g/次，1 次/d，療程7～10 d。對(duì)合并嚴(yán)重呼吸衰竭患者給予氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸。所有患者給予接觸隔離，床旁放置接觸隔離標(biāo)識(shí)。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 療效判定分為治愈、有效、無(wú)效，治愈：治療2 w后患者體溫恢復(fù)正常，X線檢查發(fā)現(xiàn)原感染灶吸收≥50%，連續(xù)2次痰細(xì)菌培養(yǎng)未分離出MRSA；有效：治療2 w后患者體溫降至正常，X線檢查發(fā)現(xiàn)感染灶部分吸收好轉(zhuǎn)，但＜50%，連續(xù)2次痰細(xì)菌培養(yǎng)未分離出MRSA；無(wú)效：治療2 w后體溫仍未恢復(fù)正常，X線檢查發(fā)現(xiàn)感染灶無(wú)吸收或原感染灶加重，連續(xù)2次以上痰細(xì)菌培養(yǎng)仍分離出MRSA，或者死亡患者?？傆行?（治愈例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征 68例均出現(xiàn)發(fā)熱，體溫38.3～40.5℃，均出現(xiàn)咳嗽、咳痰，痰為黃色濃痰，48例（70.6%）出現(xiàn)呼吸困難、紫紺，16 例（23.5%）因肺部腦病而出現(xiàn)意識(shí)障礙。體格檢查均發(fā)現(xiàn)肺部濕羅音。血常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞比例均升高，其中白細(xì)胞總數(shù)在（15.6～31.2）×109/L 之間。血?dú)夥治鎏崾竞粑ソ?8例（70.6%），其中Ⅰ型呼吸衰竭 12例（17.6%），Ⅱ型 36例（52.9%），合并呼吸性酸中毒26例（38.2%）。X線檢查均發(fā)現(xiàn)肺部陰影，其中單發(fā) 16例（23.5%），多發(fā)52例（76.5%）。

2.2 患者預(yù)后 68例住院16～28（21.2±5.4）d。 其中僅采用萬(wàn)古霉素治療46例（67.6%），治愈24例，有效22例，無(wú)效0例，無(wú)死亡患者。其余22例在萬(wàn)古霉素治療3～7 d后無(wú)明顯緩解，給予替考拉寧治療，治愈12例，有效8例，無(wú)效2例，其中死亡2例。共有38例接受呼吸機(jī)輔助呼吸，36例經(jīng)治療2～7 d后成功脫機(jī)，2例死亡。68例中，治愈36例（52.9%），有效 30例（44.1%），總有效率為 97.0%，無(wú)效或死亡2例（3.0%）。

3 討論

MRSA是常見(jiàn)的多藥耐藥菌，目前已成為醫(yī)院或社區(qū)感染的主要病原菌之一，已經(jīng)引起全球關(guān)注[5]，也成為COPD患者急性加重的重要致病菌之一。本組均在入院48 h內(nèi)痰細(xì)菌培養(yǎng)出MRSA，屬于社區(qū)感染，并非醫(yī)院內(nèi)感染。本研究發(fā)現(xiàn)，COPD合并MRSA感染患者的臨床表現(xiàn)以發(fā)熱、咳嗽、咳痰為主，血常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)血象升高，這與其他社區(qū)獲得性肺炎的表現(xiàn)相似[6]。X線檢查發(fā)現(xiàn)浸潤(rùn)性陰影，但以多發(fā)為主。有70.6%的患者可進(jìn)展為呼吸衰竭?？梢?jiàn)，COPD合并MRSA感染患者病情危重，進(jìn)展快，容易出現(xiàn)呼吸衰竭，需及早診治。

COPD合并MRSA感染的治療關(guān)鍵在于早期選擇敏感抗生素。MRSA能夠產(chǎn)生一種獨(dú)特的青霉素結(jié)合蛋白，降低了對(duì)β-內(nèi)酰胺酶類抗菌藥的親和力，還可通過(guò)改變抗生素的作用靶點(diǎn)，產(chǎn)生修飾酶，降低膜的通透性，從而產(chǎn)生對(duì)多種抗菌藥物耐藥，包括β-內(nèi)酰胺酶類、氨基糖苷類、大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素類、氟喹喏酮類、磺胺類、利福平等，可能只對(duì)少數(shù)抗生素敏感，如萬(wàn)古霉素及替考拉寧[5]，本組藥敏結(jié)果與之一致。萬(wàn)古霉素是目前治療MRSA最常用、也是療效最肯定的抗生素。本組藥敏試驗(yàn)后，均首選萬(wàn)古霉素治療，其中有67.6%的患者對(duì)萬(wàn)古霉素療效顯著，但仍有32.4%的患者對(duì)萬(wàn)古霉素療效不佳。

替考拉寧是另一種MRSA敏感的抗生素，研究發(fā)現(xiàn)相對(duì)于萬(wàn)古霉素其療效更佳，有效率為90.2%對(duì)87.2%，且療程更短[7]。本組中對(duì)萬(wàn)古霉素治療效果不明顯的患者換用替考拉寧治療后，有效率為90.9%，與文獻(xiàn)報(bào)道相近[7]。本組之所以不首選替考拉寧，主要是考慮到其價(jià)格較萬(wàn)古霉素高。最近有研究發(fā)現(xiàn)，利奈唑胺對(duì)MRSA的抗菌效果優(yōu)于萬(wàn)古霉素及替考拉寧[8]，但本組中無(wú)應(yīng)用利奈唑胺患者，無(wú)法對(duì)比其療效。

另外，COPD合并MRSA感染的患者由于病情較重，需要吸氧、化痰止咳、退熱、補(bǔ)液等綜合治療，尤其是對(duì)于合并嚴(yán)重呼吸衰竭的患者，還需呼吸機(jī)輔助呼吸。值得注意的是，MRSA屬于多藥耐藥菌，在診治過(guò)程中注意接觸隔離。

總之，COPD合并MRSA感染以發(fā)熱、咳嗽、咳痰為主要表現(xiàn)，病情進(jìn)展快，容易出現(xiàn)呼吸衰竭，早期選用敏感的抗生素包括萬(wàn)古霉素、替考拉寧是治療的關(guān)鍵。

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