張娜，邱冬梅，楊樹冰，謝惠曉

子宮內(nèi)翻是指子宮底部向?qū)m腔內(nèi)陷入，甚至自宮頸翻出的病變，是分娩期嚴(yán)重而罕見的并發(fā)癥，多數(shù)發(fā)生在第三產(chǎn)程，如處理不及時(shí)，往往因失血、疼痛性休克導(dǎo)致產(chǎn)婦在3～4h內(nèi)死亡[1]。筆者報(bào)告1例產(chǎn)后急性子宮內(nèi)翻經(jīng)陰道手法復(fù)位后球囊子宮支架固定成功案例，探討該病的診斷及處理原則，以提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)。

1 病例報(bào)告

患者，女，32歲，因“停經(jīng)37+1周，下腹陣痛4h”于2018年1月13日5:50am入院?；颊咦詈笠淮卧陆?jīng)2017年4月28日，預(yù)產(chǎn)期2018年2月5日，孕期無定期產(chǎn)檢，無特殊不適。于2018年1月13日1:00am開始下腹陣痛伴見紅急診入院?；颊呒韧w健，乙肝病毒攜帶者，月經(jīng)規(guī)律，孕2產(chǎn)0，早孕人工流產(chǎn)1次。入院查體：生命體征平穩(wěn)；?？茩z查：宮高31cm，腹圍90cm，胎方位：LOA，胎心率：140次/min，節(jié)律齊整，規(guī)律宮縮，先露S-2，宮口開大3cm，未破膜，骨盆外測(cè)量：25.0cm-27.0cm-20.0cm-9.0cm。輔助檢查：2018年1月12日產(chǎn)科超聲：孕周符合36周+，胎盤Ⅱ度，羊水指數(shù)125ml。入院診斷：①孕2產(chǎn)0宮內(nèi)妊娠37+1周左枕前單活胎臨產(chǎn)；②乙肝表面抗原攜帶者。

患者入院后在產(chǎn)房待產(chǎn)過程中，宮縮欠佳，8:45am行人工破膜加強(qiáng)宮縮，破膜時(shí)羊水清。破膜后產(chǎn)程進(jìn)展順利，12:00am時(shí)宮口開全，胎心正常，指導(dǎo)產(chǎn)婦用力。12:57pm產(chǎn)婦在會(huì)陰側(cè)切保護(hù)下順娩一活男嬰，羊水清。Apgar評(píng)分：10分-10分-10分，無臍帶繞頸，臍帶長50cm，體重2840g。第一產(chǎn)程時(shí)間11h，第二產(chǎn)程時(shí)間57min，第三產(chǎn)程時(shí)間8min。胎兒娩出后予以靜脈滴注縮宮素注射液20U促進(jìn)子宮收縮，13:05pm時(shí)胎盤胎膜自然完整娩出，臍帶長50cm，此時(shí)患者訴疼痛難忍，面色蒼白，血壓下降，陰道流血增多，約500ml。急行陰道檢查見子宮底翻出子宮頸呈球形。即刻通知孕產(chǎn)婦搶救小組，通知麻醉科醫(yī)生行氣管插管全麻深靜脈穿刺監(jiān)測(cè)生命體征和中心靜脈壓。同時(shí)急查血常規(guī)：Hb 97g/L，行交叉配血。行子宮內(nèi)翻回納術(shù)，回納成功后，術(shù)者宮腔內(nèi)用手固定，同時(shí)交代肌注卡前列素氨丁三醇注射液250μg加強(qiáng)宮縮，肛門塞3粒米索前列醇，另一助手在腹部固定宮底，同時(shí)準(zhǔn)備好球囊子宮支架，宮縮好轉(zhuǎn)后，術(shù)者宮腔內(nèi)手緩慢取出，放置宮腔球囊壓迫止血，主球囊注入生理鹽水500ml，副球囊注入生理鹽水200ml后陰道填塞大紗塊固定球囊壓迫止血。總出血量約2500ml，術(shù)中輸血6U去白細(xì)胞懸液紅細(xì)胞，冰凍血漿600ml，術(shù)后予以抗感染對(duì)癥治療，注意宮底和球囊引流袋的出血情況，引流出血不多，后轉(zhuǎn)入ICU觀察，轉(zhuǎn)入ICU時(shí)患者生命體征平穩(wěn)，精神疲乏，口唇蒼白，貧血貌。復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)22.44×109/L，血紅蛋白濃度85g/L，血細(xì)胞壓積0.26，中性粒細(xì)胞比例29.9%。繼續(xù)輸血4U去白細(xì)胞懸液紅細(xì)胞，冰凍血漿400ml，繼續(xù)抗感染、護(hù)胃、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定等對(duì)癥治療。密切觀察宮底、陰道流血、引流等情況。1月14日復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)18.59×109/L，血紅蛋白98g/L，中性粒細(xì)胞比例80%?；颊邿o特殊不適，引流出血量少。1月14日轉(zhuǎn)入普通病房，術(shù)后48h取出陰道內(nèi)塞的紗布和球囊，拔出球囊后患者無不適，陰道流血少，子宮收縮好，復(fù)查血常規(guī)正常，產(chǎn)后第5天病情平穩(wěn)出院。產(chǎn)后2周、1個(gè)月、4個(gè)月隨訪未訴異常。

2 討 論

子宮內(nèi)翻是產(chǎn)科產(chǎn)時(shí)極為罕見且嚴(yán)重的并發(fā)癥，臨床以疼痛、出血、感染、休克、局部壓迫為主要表現(xiàn)[1]，死亡發(fā)生率高達(dá)15%[2]。我們以本例產(chǎn)后子宮內(nèi)翻成功救治的經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)，探討其合理的診斷和處理，為臨床更有效的救治提供參考。

子宮內(nèi)翻發(fā)生率較低，為(0.5～1)/10 000[1-2]，因此，如何早發(fā)現(xiàn)和診斷對(duì)子宮內(nèi)翻的復(fù)位起關(guān)鍵性作用，對(duì)保全患者的生育功能，減輕患者子宮的創(chuàng)傷，促進(jìn)患者產(chǎn)后的康復(fù)均有重要意義。本例出現(xiàn)典型的子宮內(nèi)翻癥狀：難以忍受的疼痛，大量陰道流血和休克癥狀，急行陰道檢查可見子宮底翻出子宮頸呈球形。部分病例報(bào)道無典型的上訴癥狀[3-4]，產(chǎn)后的陰道檢查也可及時(shí)發(fā)現(xiàn)。

發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)翻后，應(yīng)及時(shí)復(fù)位。子宮內(nèi)翻患者疼痛一般比較明顯，而一次性復(fù)位成功需要患者很好地配合，因此，處理時(shí)應(yīng)在抗休克的同時(shí)給予麻醉鎮(zhèn)靜止痛治療。本例首先通知孕產(chǎn)婦搶救小組行手法復(fù)位，同時(shí)麻醉科醫(yī)師行氣管插管全麻，深靜脈穿刺監(jiān)測(cè)生命體征和中心靜脈壓。行手法復(fù)位時(shí)注意：最后翻出的部分應(yīng)最先復(fù)位，切勿先上推翻出的宮底中部，以免將宮底推成陷窩而阻礙復(fù)位；一手托住翻出的宮底，手指分開擴(kuò)張宮頸環(huán)，沿產(chǎn)道軸，手徐徐上推，先還納接近宮頸部分的宮體，然后還納子宮底；另一手在恥骨聯(lián)合上配合復(fù)位。如胎盤尚未剝離，原則上應(yīng)先還納后再剝離胎盤；如復(fù)位困難或胎盤部分剝離而導(dǎo)致大出血，應(yīng)先剝離胎盤后再復(fù)位。復(fù)位后宮腔內(nèi)的手不能立刻取出，防止再次脫出，應(yīng)等待宮縮加強(qiáng)，子宮收縮好轉(zhuǎn)后方可取出。本例患者在復(fù)位后用球囊子宮支架固定，主球囊注入生理鹽水500ml，副球囊注入生理鹽水200ml，陰道填塞大紗塊固定球囊壓迫止血，術(shù)后給予抗感染，保護(hù)胃黏膜，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定[5-6]，密切觀察宮底、陰道流血、引流等情況。48h后拔出陰道填塞的紗布和球囊支架。拔出球囊后患者無不適，陰道流血少，子宮收縮好，復(fù)查血常規(guī)正常，產(chǎn)后第5天病情平穩(wěn)出院。產(chǎn)后訪視無特殊不適。本例患者選用子宮支架球囊固定復(fù)位子宮，其優(yōu)點(diǎn)是：子宮支架球囊有彈性，止血效果好，禁忌證少，并發(fā)癥發(fā)生率小，可有效降低患者子宮再次脫垂，一般放置12～24h后再取出[7]。除采用球囊子宮支架固定外，也可在宮腔填塞紗條，但由于觀察不便，并發(fā)癥多，已很少使用。也有文獻(xiàn)報(bào)道了一些非手術(shù)治療的方法，如Ogueh和Ayida提出的經(jīng)陰道內(nèi)置入硅膠拔罐杯靜壓置換技術(shù)[8]，Moran[9]提出的經(jīng)腹腔鏡下糾正子宮內(nèi)翻的方法等，均值得借鑒。但不是所有的病例都能非手術(shù)治療成功，一旦非手術(shù)治療失敗，必須果斷地采取手術(shù)治療[9]。

手術(shù)復(fù)位方式有兩種：經(jīng)腹復(fù)位，即Huntington術(shù)、Haultain術(shù)和Dobin術(shù)；經(jīng)陰道復(fù)位術(shù)，即Spinelli術(shù)、Kustner術(shù)和經(jīng)陰道子宮切除術(shù)及經(jīng)腹子宮切除術(shù)[4]。Huntington術(shù)相對(duì)Haultain術(shù)損傷小，一般采用較多，經(jīng)陰道的手術(shù)一般臨床較少使用，容易損傷膀胱或其他組織[10]。除了子宮切除，對(duì)于手術(shù)后是否會(huì)再次發(fā)生子宮內(nèi)翻，尚未見足夠的病例和文獻(xiàn)證實(shí)，此外，采用手術(shù)復(fù)位后配合放置子宮支架球囊固定子宮是否更有效，需要不斷的病例證實(shí)。

綜上所述，子宮內(nèi)翻是產(chǎn)科的少見危急重癥，合理處理產(chǎn)程，早發(fā)現(xiàn)且即時(shí)合理的治療，嚴(yán)格掌握陰道助產(chǎn)指征，避免暴力助產(chǎn)，對(duì)巨大兒、雙胎、羊水過多等子宮過度膨脹者[11]，胎兒娩出后應(yīng)注射宮縮劑，既可預(yù)防產(chǎn)后出血，也可預(yù)防子宮內(nèi)翻[12]。此外，在人工剝離胎盤時(shí)，應(yīng)避免牽拉臍帶而使子宮壁發(fā)生內(nèi)陷。在臨床工作中我們需要不斷總結(jié)，以便更好地為患者提供救治，減少該病的病死率。