蔣祥林綜述，蒲永莉，劉 奉審校（重慶三峽醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校，重慶404120）

體質(zhì)是以人體自身先天的稟賦作為基礎(chǔ)，并經(jīng)過后天的生長(zhǎng)發(fā)育，最終獲得的一個(gè)結(jié)構(gòu)、形態(tài)及機(jī)能代謝等各個(gè)方面相對(duì)較為穩(wěn)定的一種特殊性[1]。從某個(gè)層面來說，體質(zhì)的差異主要是人體中機(jī)能代謝活動(dòng)與臟腑陰陽氣血之間存在的差異，其能夠充分體現(xiàn)不同個(gè)體的整體特征。在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中早就有關(guān)于體質(zhì)方面的相關(guān)論述，而到了明代時(shí)期，已經(jīng)有大量醫(yī)家對(duì)體質(zhì)做出了明確論述，如《景岳全書·雜證謨·飲食門》指出：“矧體質(zhì)貴賤尤有不同，凡藜藿壯夫，及新暴之病，自宜消伐”[2]。本文對(duì)近幾年來中醫(yī)體質(zhì)學(xué)的研究成果進(jìn)行了總結(jié)，并對(duì)咳嗽變異性哮喘的中醫(yī)體質(zhì)研究進(jìn)行了整理，綜述如下。

1 體質(zhì)的定義

中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說以中醫(yī)理論為主導(dǎo)，王琦、匡調(diào)元等中醫(yī)大家經(jīng)過長(zhǎng)時(shí)間的歸納后確立為一門學(xué)科，其主要是將中醫(yī)體質(zhì)思想作為基礎(chǔ)，通過辯證思想的觀點(diǎn)來對(duì)其進(jìn)行分化[3]。對(duì)相關(guān)研究進(jìn)行總結(jié)，體質(zhì)多定義為：體質(zhì)是個(gè)體在生命存在期間，基于先天及后天的基礎(chǔ)上，最終形成的結(jié)構(gòu)、形態(tài)、代謝、機(jī)能及心理等各個(gè)方面相對(duì)較為特殊和穩(wěn)定的綜合。這種對(duì)生理現(xiàn)象進(jìn)行綜合的臨床表現(xiàn)，使得其對(duì)外界的各種刺激表現(xiàn)出明顯的個(gè)體差異性與刺激穩(wěn)定性，在病理層面上，其主要表現(xiàn)為對(duì)容易發(fā)病類型的傾向性及病因的易感性[4]。

2 體質(zhì)的分類

2.1 古代體質(zhì)分類方法 《黃帝內(nèi)經(jīng)》對(duì)體質(zhì)進(jìn)行了非常詳細(xì)的描述，并成功提出了體質(zhì)理論研究，根據(jù)陰陽的不同對(duì)其進(jìn)行了分類，如：《靈樞·行針》中認(rèn)為體質(zhì)主要分為4大類，分別為重陽有陰、陰多陽少、陰陽和調(diào)及重陽[5]；《靈樞·通天》則認(rèn)為體質(zhì)應(yīng)當(dāng)劃分為5大類，分別為少陽、少陰、太陽、太陽及陰陽平和[6]；而在《靈樞·陰陽二十五人》中則基于五行學(xué)來進(jìn)行體質(zhì)分類，并認(rèn)為其屬于水、火、金、木、土，同時(shí)基于這5類又推出了5種不同的亞型，故為25種體質(zhì)類型[7]。

大量研究者以《黃帝內(nèi)經(jīng)》的分類依據(jù)、方法為主，同時(shí)結(jié)合現(xiàn)代疾病臨床表現(xiàn)，根據(jù)體質(zhì)的生理病理特點(diǎn)及其臨床表現(xiàn)做出了合理分類，使得中醫(yī)體質(zhì)的分類研究越來越豐富。朱丹溪提出了“肥白人多痰”的觀點(diǎn)，這充分表名了痰濕體質(zhì)的特點(diǎn)[8]；另還有學(xué)者則根據(jù)不同的體質(zhì)將其劃分為4類，分別為：陰陽兩弱、陰陽俱盛、陰盛陽虛和陰虛陽往[9]。

2.2 現(xiàn)代體質(zhì)分類方法 現(xiàn)代醫(yī)家對(duì)體質(zhì)的分類更加系統(tǒng)化、整體化和全面化，其中王琦提出的九分法就是代表性較強(qiáng)的分類方法，主要分為氣郁質(zhì)、痰濕質(zhì)、氣虛質(zhì)、特享質(zhì)等。在九分法的分類基礎(chǔ)上，王濟(jì)等[10]又提出了中醫(yī)體質(zhì)量表。伴隨著《中醫(yī)體質(zhì)分類與判定》的出臺(tái)，其是我國(guó)首部用于對(duì)中醫(yī)體質(zhì)進(jìn)行指導(dǎo)的標(biāo)準(zhǔn)，九分法已經(jīng)獲得了廣泛認(rèn)可[11]。此外，匡調(diào)元所提出的六分法也是具有代表性的分類方法，其主要包括了倦眺質(zhì)、晦澀質(zhì)和正常質(zhì)等[12]。

3 體質(zhì)的臨床應(yīng)用

3.1 體質(zhì)與疾病發(fā)生 《黃帝內(nèi)經(jīng)》中認(rèn)為，人體正氣的強(qiáng)弱特性可直接影響疾病的發(fā)病，而正氣的強(qiáng)弱與個(gè)體的體質(zhì)又有著非常密切的關(guān)聯(lián)。在《素問·生氣通天倫》中記載：“陰平陽秘，精神乃治；陰陽離絕，精氣乃絕”[13]。由此不難發(fā)現(xiàn)，不同個(gè)體的體質(zhì)情況直接決定了其疾病的耐受性和易感性。如今，不少臨床報(bào)道都證實(shí)了疾病與體質(zhì)密切相關(guān)[14]。王琦在其著作中就對(duì)過敏體質(zhì)進(jìn)行了相關(guān)論述，同時(shí)明確了有效預(yù)防過敏性疾病的方式，就是對(duì)其體質(zhì)進(jìn)行改善，通過為患者提供中藥過敏康膠囊臨床用藥治療，可促使其特異性免疫球蛋白E（IgE）得到有效控制，從而實(shí)現(xiàn)對(duì)其過敏體質(zhì)的改變[15]。除此之外，也有研究顯示，陽虛體質(zhì)患者非常容易感染哮喘病，通過對(duì)284例哮喘患者進(jìn)行預(yù)防性給藥，發(fā)現(xiàn)發(fā)病患者數(shù)量得到了明顯控制。另有研究選取100例支氣管哮喘患兒進(jìn)行中醫(yī)體質(zhì)類型調(diào)查，發(fā)現(xiàn)特享質(zhì)患兒所占比例最大[16]。

3.2 體質(zhì)與疾病發(fā)展變化 體質(zhì)對(duì)疾病的發(fā)展過程起直接決定作用?！秱摗分杏涊d：“病有發(fā)熱惡寒者，發(fā)于陽也；無熱惡寒者，發(fā)于陰也；發(fā)于陽，七日愈；發(fā)于陰，六日愈”[17]。這表明體質(zhì)可對(duì)疾病的預(yù)后情況進(jìn)行預(yù)測(cè)。而在《素問·通評(píng)虛實(shí)論》中記載：“邪氣盛則實(shí)，精氣奪則虛”[18]。這表明體質(zhì)較為虛弱患者主要為虛證，而體質(zhì)強(qiáng)壯患者在感邪之后通常為實(shí)證。

3.3 體質(zhì)與疾病診療 體質(zhì)與證候本身密切相關(guān)，體質(zhì)的因素使得疾病的證型、發(fā)生都受到了直接影響，而疾病的預(yù)后及轉(zhuǎn)歸可直接決定證候，證候與體質(zhì)同時(shí)存在能夠充分體現(xiàn)人們的生理病理狀態(tài)?！端貑枴ねㄔu(píng)虛實(shí)論》中記載：“邪氣盛則實(shí)，精氣奪則虛”[19]。在中醫(yī)疾病的診斷與治療中，辯證與辨病可以說是最主要的2種手段，辨病、辯證及辯體3者本身就存在著密切的聯(lián)系，但同時(shí)也存在著一定差異，通過3者的聯(lián)合運(yùn)用，可更好地實(shí)現(xiàn)臨床診斷準(zhǔn)確率和治療效果的提升[20]?？盗㈡耓21]在對(duì)特稟質(zhì)及氣虛質(zhì)哮喘患兒治療中發(fā)現(xiàn)，與治療期比較，運(yùn)用穴位進(jìn)行貼敷后患兒生命質(zhì)量評(píng)分、肺功能及體質(zhì)條目轉(zhuǎn)歸情況均有明顯改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；2組患兒治療效果比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3.4 體質(zhì)與養(yǎng)生保健 防病養(yǎng)生的思想觀念最早出現(xiàn)在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中，包括了既病防變、未病先防。一方面重視早期的疾病診斷和治療，避免疾病進(jìn)一步發(fā)展或出現(xiàn)復(fù)發(fā)；另一方面重視通過有效的方式來實(shí)現(xiàn)對(duì)疾病的預(yù)防，達(dá)到養(yǎng)生的目的。中醫(yī)體質(zhì)學(xué)的發(fā)展為疾病早期的養(yǎng)生保健和預(yù)防提供了非常重要的指導(dǎo)和理論基礎(chǔ)，并明確了對(duì)病理體質(zhì)進(jìn)行改善是預(yù)防亞健康的最佳選擇，還能夠?qū)崿F(xiàn)對(duì)疾病轉(zhuǎn)化的有效控制，如《素問·至真要大論》中記載：“寒者熱之，熱者寒之，微者逆之，甚者從之”[19]。林冰[22]針對(duì)各種不同體質(zhì)提出了多種養(yǎng)生保健方法，包括了藥物保健方案、飲食方案及運(yùn)動(dòng)等多方面，通過針對(duì)性的體質(zhì)條例來實(shí)現(xiàn)對(duì)體質(zhì)的轉(zhuǎn)化，從實(shí)現(xiàn)對(duì)疾病的預(yù)防及癥狀的改善。

4 咳嗽變異性哮喘的中醫(yī)體質(zhì)研究

4.1 體質(zhì)是咳嗽變異性哮喘的發(fā)病基礎(chǔ)

4.1.1 咳嗽變異性哮喘的病機(jī)從化 病機(jī)從化主要是指病邪侵入到人體之后能夠根據(jù)不同的體質(zhì)類型發(fā)生不同的轉(zhuǎn)化?！夺t(yī)門棒喝·六氣陰陽論》中記載：“邪之陰陽，隨人身之陰陽而變也”[23]。這表明引起咳嗽變異性哮喘的風(fēng)邪病機(jī)在進(jìn)入到機(jī)體脈絡(luò)之后，暗瘀內(nèi)生，脾虛積滯內(nèi)停，肺失宣肅，致使咳嗽，病情纏綿。同時(shí)，咳嗽變異性哮喘的病機(jī)從化直接因體質(zhì)的不同而表現(xiàn)出不同的轉(zhuǎn)化，故血瘀質(zhì)、氣虛質(zhì)及積滯質(zhì)必然能夠致使病機(jī)開始發(fā)展，從而使得風(fēng)瘀搏結(jié)肺絡(luò)，引起疾病。

4.1.2 咳嗽變異性哮喘的易罹性 中醫(yī)體質(zhì)能夠體現(xiàn)機(jī)體自身的生理情況。有研究者對(duì)咳嗽變異性哮喘患者進(jìn)行了中醫(yī)體質(zhì)的7種分型，分別是氣滯質(zhì)、氣虛質(zhì)、血瘀質(zhì)、痰濕質(zhì)等。通過對(duì)各種體質(zhì)類型進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，發(fā)現(xiàn)絕大多數(shù)的患者為血瘀質(zhì)、氣虛質(zhì)和積滯質(zhì)，故不同的體質(zhì)特點(diǎn)決定了咳嗽變異性哮喘的易罹性[24]。

4.1.3 咳嗽變異性哮喘的轉(zhuǎn)歸 中醫(yī)體質(zhì)直接影響咳嗽變異性哮喘的轉(zhuǎn)歸。疾病在進(jìn)行轉(zhuǎn)歸的過程中，盡管會(huì)因正氣、外邪、體質(zhì)等各方面的共同影響，但體質(zhì)在其中發(fā)揮了關(guān)鍵作用。有研究通過臨床觀察發(fā)現(xiàn)，不同體質(zhì)的患者出現(xiàn)典型哮喘的概率明顯不同，其中血瘀質(zhì)咳嗽變異性哮喘患者轉(zhuǎn)化率最高[25]。

4.2 咳嗽變異性哮喘的流行病及基因?qū)W研究 由體質(zhì)的定義來看，先天稟賦直接決定了其后天體質(zhì)，在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中其被稱之為遺傳因素?；?qū)W和流行病學(xué)研究結(jié)果表明，在哮喘的形成中，遺傳因素占據(jù)了非常重要的作用，這也從試驗(yàn)角度充分證實(shí)了咳嗽變異性哮喘與中醫(yī)體質(zhì)之間的相關(guān)性[26]。

不少研究者認(rèn)為，咳嗽變異性哮喘的發(fā)病機(jī)制與典型哮喘均明顯相同，其主要是由變應(yīng)原或其他方面的誘發(fā)因素所導(dǎo)致的慢性非特異性炎癥，并在此基礎(chǔ)上形成了較為明顯的氣道反應(yīng)性（BHR），而在BHR形成的過程中，遺傳因素發(fā)揮了非常關(guān)鍵的作用[27]。有研究對(duì)支氣管哮喘患者進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查，結(jié)果顯示，有BHR家族史的人群，其發(fā)生哮喘的風(fēng)險(xiǎn)較無家族史的人群要高出8.1倍[28]。BHR調(diào)節(jié)基因主要定位在染色體的11q與5q上。國(guó)外有研究通過LOD評(píng)分和同胞配對(duì)分析發(fā)現(xiàn)，BHR與染色體5q上的遺傳標(biāo)記存在著非常明顯的連鎖關(guān)系，而當(dāng)血清總IgE呈現(xiàn)為高水平時(shí)，其同樣能夠與BHR呈現(xiàn)為連鎖遺傳反應(yīng)，并且在染色體5q上存在著BHR易感基因，其位于IgE調(diào)節(jié)基因的周圍，這與染色體5q31～33周圍存在的一個(gè)或多個(gè)BHR易感基因的假設(shè)觀點(diǎn)呈現(xiàn)為一致[29]。而有學(xué)者從基因?qū)W角度進(jìn)行研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在染色體11q13上具有較高親和性的IgE受體基因第5內(nèi)含子上面的微衛(wèi)星DNA標(biāo)記的高度多態(tài)性，與BHR呈現(xiàn)為非常顯著的連鎖關(guān)系，但在沒有BHR特應(yīng)性的基礎(chǔ)上，患者并沒有表現(xiàn)出較為明顯的連鎖表現(xiàn)，而在IgE受體基因的位點(diǎn)上及其周圍位點(diǎn)的突變上，其可對(duì)氣道的反應(yīng)性產(chǎn)生直接影響，同時(shí)還能夠更好地展現(xiàn)哮喘的遺傳性特點(diǎn)[30]。

4.3 中醫(yī)體質(zhì)與咳嗽變異性哮喘防治

4.3.1 “治未病”理念的體現(xiàn) 根據(jù)咳嗽變異性哮喘及其體質(zhì)之間的關(guān)系，以及其所具備的可調(diào)性特點(diǎn)，基于體質(zhì)分型結(jié)果，相應(yīng)的治療和調(diào)養(yǎng)可實(shí)現(xiàn)對(duì)不同體質(zhì)類型的有效改變，從而達(dá)到對(duì)患者體質(zhì)的有效改善，促使患者臟腑陰陽氣血偏頗問題得到改變，進(jìn)而在疾病早期就進(jìn)行有效的控制和治療，避免其發(fā)展為典型哮喘[31]。這種觀念即為中醫(yī)所倡導(dǎo)的“治未病”，同時(shí)也是“先證而治”觀點(diǎn)的充分展現(xiàn)[32]。因此，通過對(duì)中醫(yī)體質(zhì)的分類，以及與咳嗽變異性哮喘相關(guān)性分析，可形成不同體質(zhì)的不同防治體系，進(jìn)而在臨床實(shí)踐中更好地實(shí)現(xiàn)對(duì)疾病的控制和預(yù)防[33]。

4.3.2 個(gè)性化治療的根據(jù) 因體質(zhì)本身存在著一定的特殊性，這使得直接決定疾病發(fā)病之后不同證候類型所具備的傾向性。證候的主要特征包括了體質(zhì)所表現(xiàn)出的特征，因此，中醫(yī)臨床通過對(duì)不同體質(zhì)狀況進(jìn)行判別，是其進(jìn)行辯證非常重要的依據(jù)和前提[34]?；隗w質(zhì)基礎(chǔ)所提倡的辨證論治也是其中非常關(guān)鍵的組成部分，能夠?qū)崿F(xiàn)進(jìn)一步延伸和拓展，是達(dá)到個(gè)性化施治的關(guān)鍵[35]。其次，在古代中醫(yī)文獻(xiàn)中，早就有關(guān)于體質(zhì)調(diào)控的相關(guān)論述，《素問·三部九候論》中記載：“必先度其形之肥瘦，以調(diào)其氣之虛實(shí)，實(shí)則瀉之，虛則補(bǔ)之”[36]，其可以說是我國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)出現(xiàn)得最早的體質(zhì)調(diào)控思想。后來的學(xué)者又基于《黃帝內(nèi)經(jīng)》對(duì)體質(zhì)調(diào)控進(jìn)行了更加深入的研究和發(fā)現(xiàn)，《醫(yī)門棒喝》中記載：“治療之要，首當(dāng)察人體質(zhì)之陰陽強(qiáng)弱，而后方能調(diào)之使安”[37]，其同樣充分體現(xiàn)了體質(zhì)調(diào)控的相關(guān)觀點(diǎn)。

在咳嗽變異性哮喘的發(fā)生、發(fā)展中，體質(zhì)因素占據(jù)了非常重要的位置，因此其治療必須充分考慮特質(zhì)的特征，采取相應(yīng)的措施[38]。通過對(duì)體質(zhì)進(jìn)行修正和改善，可有效實(shí)現(xiàn)對(duì)咳嗽變異性哮喘患者臟腑偏盛偏衰的糾正處理，從而更好地掌握典型哮喘的阻斷和治療方法，這是未來一個(gè)非常重要的切入點(diǎn)[39]。同時(shí)，根據(jù)不同的體質(zhì)特點(diǎn)應(yīng)當(dāng)給予不同的飲食結(jié)構(gòu)及養(yǎng)生保健等措施，使得咳嗽變異性哮喘患者的生理病理結(jié)構(gòu)均能夠得到調(diào)控，進(jìn)而更好地實(shí)現(xiàn)個(gè)性化治療[40]。

5 小 結(jié)

綜上所述，目前關(guān)于中醫(yī)體質(zhì)學(xué)及咳嗽變異性哮喘的體質(zhì)研究報(bào)道較多，所涉及的層面較為廣泛，但仍然存在幾個(gè)問題：（1）研究報(bào)道多以病例橫斷面調(diào)查和對(duì)照研究為主，通過這種方式所得出的結(jié)論并沒有任何的說服力。因此，下一步研究還應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)及隊(duì)列研究。（2）不少研究更多地傾向于體質(zhì)和疾病之間相關(guān)性探討，關(guān)于疾病發(fā)生、發(fā)展中體質(zhì)特點(diǎn)方面的研究非常少，伴隨著體質(zhì)學(xué)研究逐漸規(guī)范化、系統(tǒng)化，下一步應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步細(xì)化和延伸體質(zhì)學(xué)研究。（3）目前，關(guān)于中醫(yī)體質(zhì)學(xué)方面的文獻(xiàn)、流行病學(xué)等報(bào)道已經(jīng)非常豐富，但基于基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)上的體質(zhì)學(xué)研究卻非常少，也缺乏動(dòng)物模型的驗(yàn)證。同時(shí)，缺乏咳嗽變異性哮喘的發(fā)病因素及體質(zhì)特點(diǎn)相關(guān)性的研究報(bào)道。因此，還應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步加強(qiáng)這方面的深入探討。