魯豐華，曾慧，范勇

(1.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，河南 鄭州 450052；2.中南大學(xué)湘雅 護(hù)理學(xué)院,湖南 長(zhǎng)沙 410013；3.中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院 老年病科，湖南，長(zhǎng)沙 410011)

隨著我國(guó)護(hù)理專(zhuān)業(yè)的發(fā)展，護(hù)理領(lǐng)域的專(zhuān)科化發(fā)展成為一種趨勢(shì)，我國(guó)多省市相繼開(kāi)展了各個(gè)護(hù)理專(zhuān)科領(lǐng)域的培訓(xùn)工作。近些年，在老齡化社會(huì)的國(guó)情下，老年專(zhuān)科護(hù)理研究與培訓(xùn)工作逐漸興起，其中老年護(hù)理勝任力的研究是目前的研究熱點(diǎn)之一。本文對(duì)國(guó)內(nèi)外老年專(zhuān)科護(hù)士的起源與發(fā)展現(xiàn)狀、老年專(zhuān)科護(hù)士勝任力的研究現(xiàn)狀等問(wèn)題進(jìn)行綜述，以期為老年護(hù)理的發(fā)展和老年專(zhuān)科護(hù)士勝任力的研究提供參考。

1 護(hù)士勝任力的概念

1.1 勝任力 1953年，美國(guó)管理學(xué)家McClelland[1]首次提出了“competence”的概念，中文翻譯為“勝任力”或“能力”，并于1973年發(fā)表了名為《測(cè)試勝任力而非智力》的文章，該文指出：傳統(tǒng)的學(xué)習(xí)能力和知識(shí)的測(cè)試雖然能很好地檢測(cè)學(xué)習(xí)效果，但很少能預(yù)測(cè)工作表現(xiàn)；同時(shí)，評(píng)價(jià)工作表現(xiàn)的最佳指標(biāo)是工作勝任能力(competencies)。勝任力這一概念的提出最先是針對(duì)教育領(lǐng)域，而后在商業(yè)和工業(yè)領(lǐng)域中備受青睞并得到了廣泛應(yīng)用[2]。根據(jù)研究目的不同，眾多學(xué)者對(duì)勝任力給出了不同的定義和解釋?zhuān)鄶?shù)認(rèn)為勝任力包含知識(shí)、技能和態(tài)度3個(gè)要素，認(rèn)為工作表現(xiàn)是否優(yōu)良由知識(shí)、技能和態(tài)度水平共同決定[3]。

1.2 護(hù)士勝任力 1980年起，許多護(hù)理機(jī)構(gòu)開(kāi)始探索護(hù)士勝任力的問(wèn)題。Benner[4]認(rèn)為，護(hù)士勝任力隨經(jīng)驗(yàn)和教育的影響動(dòng)態(tài)變化。2001年，Blevins[5]將護(hù)理勝任力定義為進(jìn)行最佳護(hù)理實(shí)踐需要的知識(shí)、技能和價(jià)值。Cowin等[6]和Axley[7]的研究發(fā)現(xiàn)，護(hù)士勝任力與患者的健康和安全直接相關(guān)。國(guó)際護(hù)士會(huì)將護(hù)士勝任力定義為“護(hù)士為提供安全及合乎能力準(zhǔn)則的護(hù)理服務(wù)所要求的特別知識(shí)、技能、判斷力和個(gè)人特質(zhì)”，其中個(gè)性特質(zhì)包含個(gè)性特征、人格發(fā)展、身體素質(zhì)及專(zhuān)業(yè)態(tài)度等[8]。Lenburg等[9]認(rèn)為，護(hù)士勝任力由評(píng)價(jià)和干預(yù)能力、溝通能力、評(píng)判性思維、照護(hù)和人際關(guān)系能力、管理能力、領(lǐng)導(dǎo)能力、教學(xué)能力和知識(shí)整合能力8個(gè)維度構(gòu)成。目前，我國(guó)公認(rèn)的護(hù)士勝任力是指建立在護(hù)理職責(zé)之上的知識(shí)、技能、態(tài)度和價(jià)值觀的綜合能力，護(hù)理教育者應(yīng)重視護(hù)士勝任力在護(hù)理專(zhuān)業(yè)人員培養(yǎng)中的應(yīng)用[10]。Liu等[11]參考國(guó)內(nèi)外護(hù)士勝任力要求，編制了中國(guó)注冊(cè)護(hù)士核心能力量表，將我國(guó)護(hù)士核心能力分為評(píng)判性思維和科研能力、臨床護(hù)理能力、領(lǐng)導(dǎo)能力、人際關(guān)系、法律和倫理實(shí)踐、專(zhuān)業(yè)發(fā)展以及教育咨詢(xún)7個(gè)維度。

2 老年專(zhuān)科護(hù)士的起源與發(fā)展現(xiàn)狀

2.1 國(guó)外老年專(zhuān)科護(hù)士的起源與發(fā)展現(xiàn)狀 國(guó)外老年護(hù)理起步較早。1950年，Newton[12]首次提出了老年護(hù)理學(xué)概念并出版相關(guān)專(zhuān)著。1966年，美國(guó)護(hù)理協(xié)會(huì)成立了一個(gè)老年護(hù)理專(zhuān)業(yè)組，并在1976年更名為老年護(hù)理學(xué)部。1984和1985年，美國(guó)和加拿大相繼成立了國(guó)家老年護(hù)理協(xié)會(huì)和加拿大老年護(hù)理協(xié)會(huì)[13-14]。1971年，美國(guó)護(hù)理協(xié)會(huì)制訂了老年護(hù)理實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)[15]，促使并推動(dòng)了老年專(zhuān)科護(hù)士的形成和發(fā)展。1984年，美國(guó)認(rèn)證了老年開(kāi)業(yè)護(hù)士和老年臨床護(hù)理專(zhuān)家[16]，更是為老年專(zhuān)科護(hù)士的職業(yè)發(fā)展提供了方向。

近20多年來(lái)，美國(guó)很重視老年專(zhuān)科護(hù)理人才的培養(yǎng)，一方面，提倡將老年護(hù)理教育整合在大學(xué)本科教育之中；另一方面，加強(qiáng)老年護(hù)理的繼續(xù)教育，形成了3種老年護(hù)理人才類(lèi)型，即老年護(hù)理資格認(rèn)證護(hù)士(certified gerontological nurse，CGN)、老年臨床護(hù)理專(zhuān)家(gerontological clinical nurse specialist，GCNS)和老年開(kāi)業(yè)護(hù)士(gerontological nurse practitioner，GNP)[17]。其中，開(kāi)業(yè)護(hù)士是指具備扎實(shí)的專(zhuān)業(yè)知識(shí)、復(fù)雜臨床問(wèn)題的決策能力和實(shí)踐能力，經(jīng)過(guò)教育和訓(xùn)練能夠開(kāi)展健康促進(jìn)并通過(guò)診斷和治療急慢性疾病維護(hù)患者健康狀態(tài)的注冊(cè)護(hù)士[18]。臨床護(hù)理專(zhuān)家是指具有碩士或博士學(xué)位的注冊(cè)護(hù)士，有豐富的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)且精通某一臨床專(zhuān)科特殊領(lǐng)域的知識(shí)和技能并有較高護(hù)理水平者[19]。老年開(kāi)業(yè)護(hù)士和老年臨床護(hù)理專(zhuān)家都屬于高級(jí)護(hù)理實(shí)踐的范疇。此外，美國(guó)鼓勵(lì)非老年高級(jí)實(shí)踐護(hù)士學(xué)習(xí)老年護(hù)理專(zhuān)科知識(shí)和技能并提供相應(yīng)的資格認(rèn)證。老年護(hù)理資格認(rèn)證要求注冊(cè)護(hù)士具備2年及以上的全職臨床工作經(jīng)歷；近3年內(nèi)在老年專(zhuān)科工作時(shí)長(zhǎng)≥2000 h；近3年內(nèi)接受過(guò)至少30 h的老年護(hù)理繼續(xù)教育培訓(xùn)[20]。

加拿大的老年專(zhuān)科護(hù)理人才培養(yǎng)模式與美國(guó)類(lèi)似，但老年護(hù)理資格認(rèn)證準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)不同，具體為要求注冊(cè)護(hù)士近5年內(nèi)在相應(yīng)的專(zhuān)科領(lǐng)域工作時(shí)長(zhǎng)大于等于3900 h；或?qū)？祁I(lǐng)域工作時(shí)長(zhǎng)大于等于2925 h，同時(shí)具備近10年內(nèi)300 h以上的繼續(xù)教育經(jīng)歷[21]。

2.2 國(guó)內(nèi)老年專(zhuān)科護(hù)士起源與發(fā)展現(xiàn)狀 國(guó)內(nèi)老年護(hù)理的發(fā)展相對(duì)滯后。1998年，部分院校開(kāi)始著手開(kāi)設(shè)老年護(hù)理學(xué)課程，但未能普及。1999年，中華護(hù)理學(xué)會(huì)成立了“老年護(hù)理專(zhuān)業(yè)委員會(huì)”，我國(guó)各高等院校逐步開(kāi)設(shè)老年護(hù)理學(xué)課程[22]。2005年，廣東省委托南方醫(yī)科大學(xué)和香港理工大學(xué)聯(lián)合培養(yǎng)首次啟動(dòng)專(zhuān)科護(hù)士研究生培訓(xùn)項(xiàng)目，其中涉及老年病專(zhuān)科，但與老年護(hù)理相關(guān)的課程較少，相關(guān)教材僅有老年護(hù)理學(xué)和實(shí)用老年護(hù)理學(xué)[23]。近些年，隨著我國(guó)護(hù)理事業(yè)的發(fā)展，逐漸引入并確定了老年專(zhuān)科護(hù)士的概念。廣東、重慶、四川、湖南等地相繼開(kāi)展了老年專(zhuān)科護(hù)士培訓(xùn)，對(duì)臨床工作護(hù)士進(jìn)行老年專(zhuān)科的培訓(xùn)和指導(dǎo)，以滿(mǎn)足日益增長(zhǎng)的老年專(zhuān)科護(hù)理的需求。我國(guó)老年專(zhuān)科護(hù)士培訓(xùn)多要求培訓(xùn)者為具備執(zhí)業(yè)資格的注冊(cè)護(hù)士，專(zhuān)科學(xué)歷者從事老年專(zhuān)科護(hù)理工作5年及以上，本科及以上學(xué)歷者從事老年專(zhuān)科護(hù)理工作3年及以上[24]，能力要求及資格認(rèn)證方式有待進(jìn)一步研究和規(guī)范。

3 國(guó)內(nèi)外老年專(zhuān)科護(hù)士勝任力的研究現(xiàn)狀

3.1 國(guó)外老年專(zhuān)科護(hù)士勝任力的研究現(xiàn)狀 國(guó)外老年專(zhuān)科護(hù)士勝任力的研究起步較早，本文以美國(guó)、加拿大和澳大利亞相關(guān)研究為例進(jìn)行介紹。

3.1.1 美國(guó) 1996年起，美國(guó)哈特福德基金會(huì)致力于老年人護(hù)理的研究，成立了老年護(hù)理研究院，資助并推進(jìn)不同層次的老年護(hù)理教育，啟動(dòng)了全國(guó)性住院老年人護(hù)理勝任力研究項(xiàng)目，基于文獻(xiàn)回顧和組織內(nèi)各家醫(yī)院的能力標(biāo)準(zhǔn)制訂了臨床注冊(cè)護(hù)士老年護(hù)理勝任力評(píng)價(jià)量表，指出老年綜合征護(hù)理是老年護(hù)理有別于成人護(hù)理的一大特點(diǎn)[25]。該量表包括8個(gè)維度：交流溝通、增齡導(dǎo)致生理心理改變的護(hù)理、疼痛護(hù)理、皮膚護(hù)理、功能狀態(tài)(失禁、營(yíng)養(yǎng)/脫水、跌倒、損傷等)的護(hù)理、約束的使用、老年人虐待識(shí)別和出院計(jì)劃[26]。 2007年，美國(guó)護(hù)士協(xié)會(huì)和各專(zhuān)業(yè)護(hù)理組織發(fā)起了加強(qiáng)護(hù)士老年護(hù)理勝任力的項(xiàng)目，建立了老年護(hù)理網(wǎng)站(www.GeroNurseOnline.org)，提供豐富的老年護(hù)理網(wǎng)絡(luò)資源，力圖推動(dòng)老年護(hù)理實(shí)踐，促進(jìn)老年護(hù)理資格認(rèn)證[27]。與此同時(shí)，該項(xiàng)目出版了《老年護(hù)理實(shí)踐：范圍和實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》，強(qiáng)調(diào)了老年人個(gè)體或群體的獨(dú)特性，明確了老年護(hù)士提供與衰老相關(guān)的全方位專(zhuān)業(yè)護(hù)理服務(wù)所需要的知識(shí)和技能[28]。2010年，美國(guó)護(hù)理學(xué)院協(xié)會(huì)公布了《本科教育老年護(hù)理能力要求和課程設(shè)置指南》，包含老年相關(guān)知識(shí)和理論、組織和領(lǐng)導(dǎo)、循證實(shí)踐、醫(yī)療政策和環(huán)境、跨專(zhuān)業(yè)合作、臨床預(yù)防和人群健康、職業(yè)價(jià)值觀以及護(hù)理實(shí)踐9條能力要求，19個(gè)條目[29]。同年，美國(guó)危重護(hù)理護(hù)士協(xié)會(huì)(American Association of Critical-Care Nurses，AACN)公布了成年、老年人群臨床護(hù)理專(zhuān)家的能力要求，包括直接護(hù)理能力、提供咨詢(xún)能力、系統(tǒng)領(lǐng)導(dǎo)能力、合作能力、教育指導(dǎo)能力、科研能力、倫理決策及道德監(jiān)督、倡導(dǎo)能力7項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)，共50個(gè)條目[30]。研究[31]顯示，護(hù)士經(jīng)過(guò)老年護(hù)理的相關(guān)教育，減少了對(duì)老年患者的生理約束，降低了其譫妄的發(fā)生率，提高了老年患者臨終關(guān)懷及居家護(hù)理的質(zhì)量。因此，加強(qiáng)專(zhuān)科護(hù)士的能力培養(yǎng)將給老年護(hù)理質(zhì)量帶來(lái)實(shí)質(zhì)性的改善。

3.1.2 加拿大 參考美國(guó)的《本科教育老年護(hù)理能力要求和課程設(shè)置指南》及其他相關(guān)文獻(xiàn)資料，加拿大老年護(hù)理協(xié)會(huì)制訂了《老年護(hù)理勝任力和實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》，從軀體健康、健康促進(jìn)、反應(yīng)性護(hù)理、關(guān)系為中心的護(hù)理、健康系統(tǒng)、安全保障6大方面提出了作為一個(gè)專(zhuān)科護(hù)士，護(hù)士應(yīng)具備的老年護(hù)理知識(shí)和技能[32]。

3.1.3 澳大利亞 為促進(jìn)老年護(hù)理人才培養(yǎng)，澳大利亞開(kāi)展了“護(hù)老行動(dòng)”(geriaction)，收集老年護(hù)理專(zhuān)家關(guān)于專(zhuān)科化老年護(hù)士勝任力要求的看法，提出了12項(xiàng)老年專(zhuān)科護(hù)士勝任力標(biāo)準(zhǔn)：(1)運(yùn)用多種方式進(jìn)行護(hù)理決策；(2)老年護(hù)理管理；(3)參與多學(xué)科實(shí)踐，促進(jìn)老年人健康；(4)為同事和健康照護(hù)團(tuán)隊(duì)的其他成員提供支持和發(fā)展；(5)管理、利用人力資源；(6)護(hù)理倫理實(shí)踐；(7)倡導(dǎo)并維護(hù)老年人權(quán)利；(8)提高老年護(hù)理實(shí)踐；(9)發(fā)展治療性護(hù)理關(guān)系；(10)履行行業(yè)行為要求；(11)促進(jìn)自我專(zhuān)業(yè)發(fā)展；(12)在護(hù)理實(shí)踐中遵守法律要求。其中，每一項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)包括7～12個(gè)闡述老年護(hù)理具體內(nèi)涵的條目。然而，有學(xué)者[33]提出，上述條目未能突出老年護(hù)理的專(zhuān)科特色；最具有專(zhuān)科特色的是標(biāo)準(zhǔn)7，該項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)明確闡述了老年人的特殊需求以及老年專(zhuān)科護(hù)士如何滿(mǎn)足這些需求；其他一些標(biāo)準(zhǔn)對(duì)所有高級(jí)護(hù)理實(shí)踐者都適用。因此，如何構(gòu)建具有專(zhuān)科特色的老年專(zhuān)科護(hù)士勝任力模型成為一個(gè)重要議題。

3.2 國(guó)內(nèi)老年專(zhuān)科護(hù)士勝任力的研究現(xiàn)狀 隨著我國(guó)老年專(zhuān)科護(hù)士培訓(xùn)及資格認(rèn)證工作的開(kāi)展，我國(guó)老年專(zhuān)科護(hù)士勝任力的研究逐步發(fā)展，但仍處于探索階段。趙慧莉等[34]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，多數(shù)老年科醫(yī)護(hù)人員認(rèn)為，老年專(zhuān)科護(hù)士應(yīng)具備較強(qiáng)的溝通能力、體檢能力及團(tuán)隊(duì)合作能力，具備藥理學(xué)知識(shí)，具備發(fā)現(xiàn)臨床問(wèn)題的能力以及教育、科研能力。

綜合國(guó)內(nèi)外對(duì)護(hù)士勝任力的定義，王章安等[35]將老年護(hù)理勝任力定義為“護(hù)士從事老年護(hù)理工作要扮演好一個(gè)專(zhuān)業(yè)護(hù)士的系列角色所必須具備的知識(shí)、技能和態(tài)度，以及法律和倫理實(shí)踐”。同時(shí)，王章安等[35]制訂了老年護(hù)理勝任力測(cè)評(píng)量表(geriatric nursing competency inventory,GNCI)并對(duì)其信效度進(jìn)行了檢驗(yàn)，該量表包含7個(gè)維度共48個(gè)條目，總體內(nèi)部一致性系數(shù)為0.980，一級(jí)指標(biāo)內(nèi)部一致性系數(shù)為0.861～0.943，經(jīng)專(zhuān)家評(píng)價(jià)量表的內(nèi)容效度為0.950。然而，王章安等[35]的信效度研究是基于養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)護(hù)理人員進(jìn)行的調(diào)查，研究對(duì)象學(xué)歷水平和專(zhuān)業(yè)水平較低，納入標(biāo)準(zhǔn)為護(hù)理中專(zhuān)及以上學(xué)歷，并且對(duì)是否持有護(hù)士執(zhí)照未做要求。王容等[36]基于GNCI進(jìn)行了改良，包括16個(gè)評(píng)價(jià)指標(biāo)及加分項(xiàng)目，減少了法律和倫理實(shí)踐維度，其余各維度基本一致，但量表的改良方法、過(guò)程以及改良后各條目?jī)?nèi)容未見(jiàn)詳細(xì)報(bào)道。

隨著我國(guó)護(hù)理專(zhuān)業(yè)逐步發(fā)展，各大綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)中護(hù)士群體的學(xué)歷水平不斷提高，老年專(zhuān)科護(hù)士的培養(yǎng)更是對(duì)該專(zhuān)科領(lǐng)域的護(hù)士提出了更高的要求，因此，有必要開(kāi)展老年專(zhuān)科護(hù)士勝任力的相關(guān)研究。劉月等[37]對(duì)本科老年人護(hù)理人才核心能力評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的構(gòu)建進(jìn)行了研究，提出了包括評(píng)判性思維、科研與創(chuàng)新能力、臨床護(hù)理能力、護(hù)理管理能力、人際交往能力、法律法規(guī)與倫理、專(zhuān)業(yè)發(fā)展能力和教育與咨詢(xún)能力在內(nèi)的8個(gè)一級(jí)指標(biāo)。此外，劉墩秀等[38]通過(guò)兩輪專(zhuān)家咨詢(xún)對(duì)老年專(zhuān)科護(hù)士勝任力進(jìn)行探究，提出了臨床護(hù)理能力、教學(xué)能力、研究能力、咨詢(xún)能力、社會(huì)組織與管理能力、協(xié)作能力和職業(yè)態(tài)度-價(jià)值觀-倫理決策7個(gè)一級(jí)指標(biāo)，并指出臨床護(hù)理能力是老年專(zhuān)科護(hù)士核心能力的關(guān)鍵和基礎(chǔ)；我國(guó)“老年病護(hù)理”向“老年護(hù)理”轉(zhuǎn)變的護(hù)理理念有待加強(qiáng)；對(duì)老年護(hù)理研究能力的重視有待提高。上述兩種指標(biāo)體系的構(gòu)建均基于文獻(xiàn)回顧、理論分析和專(zhuān)家咨詢(xún)法，尚需進(jìn)一步的臨床應(yīng)用研究。

4 小結(jié)

老齡化社會(huì)的發(fā)展使得傳統(tǒng)的醫(yī)療護(hù)理模式面臨著巨大的挑戰(zhàn)，老年人的健康問(wèn)題多樣且高度復(fù)雜，護(hù)士需要加強(qiáng)對(duì)老年護(hù)理專(zhuān)業(yè)知識(shí)和技能的學(xué)習(xí)，提高老年護(hù)理勝任力，以滿(mǎn)足日益增長(zhǎng)的老年護(hù)理服務(wù)需求，基于老年人群特點(diǎn)提供以人為本的整體護(hù)理。目前，我國(guó)老年專(zhuān)科護(hù)士勝任力的研究工作仍處于探索階段，國(guó)外老年護(hù)理的發(fā)展和老年專(zhuān)科護(hù)理勝任力的研究具有一定的借鑒意義。結(jié)合本土國(guó)情，老年專(zhuān)科護(hù)士勝任力需要進(jìn)一步的實(shí)證研究和臨床轉(zhuǎn)化，建立規(guī)范化的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)基于勝任力為本位的教育構(gòu)建老年專(zhuān)科護(hù)士培養(yǎng)的課程設(shè)置體系，為老年專(zhuān)科護(hù)理人才的培養(yǎng)提供依據(jù)，推動(dòng)老年護(hù)理的發(fā)展。