孫 巖 趙 敏

抗精神病藥物治療在精神分裂癥的治療中起著非常有效的作用，并且是目前精神分裂癥治療的主要手段［1～3］。但是長(zhǎng)期應(yīng)用抗精神病藥物治療會(huì)導(dǎo)致一系列的不良反應(yīng)、造成患者對(duì)治療的低依從性以及高概率的治療中斷［4］。同時(shí)抗精神病藥物治療對(duì)精神分裂癥的陰性癥狀的改善作用并不明顯，單純藥物治療對(duì)提高患者的生活質(zhì)量和生活功能也十分有限，精神分裂癥患者殘疾往往伴隨著他們的一生［5］。對(duì)精神分裂癥患者進(jìn)行有效的藥物治療的同時(shí)應(yīng)聯(lián)合心理社會(huì)干預(yù)，有助于促進(jìn)患者社會(huì)功能康復(fù)，提高生活質(zhì)量。國(guó)內(nèi)2010年一項(xiàng)匯集10個(gè)臨床中心的隨機(jī)化研究結(jié)果表明，對(duì)于早期精神分裂癥患者而言，藥物治療聯(lián)合心理社會(huì)干預(yù)有助于提高患者生活質(zhì)量、社會(huì)功能并且有效降低復(fù)發(fā)率、治療中斷率［4］。國(guó)外2009年一項(xiàng)針對(duì)精神分裂癥患者的臨床實(shí)效研究報(bào)道并推薦數(shù)種有循證依據(jù)并且在臨床實(shí)踐的心理社會(huì)康復(fù)干預(yù)模式，這其中包括8種有肯定證據(jù)的康復(fù)模式：（1）積極的社區(qū)治療（Assertive community treatment，ACT）；（2）支持性就業(yè)（Supported Employment，SE），相對(duì)于傳統(tǒng)的職業(yè)康復(fù)而言；（3）認(rèn)知行為治療（Cognitive Behavioral Therapy，CBT）；（4）基于家庭的精神健康服務(wù)（Family-Based Services）；（5）代幣行為治療（Token Economy）；（6）技能訓(xùn)練（Skills Training）；（7）酒精及其他物質(zhì)濫用的心理社會(huì)干預(yù)（Psychosocial Interventions for Alcohol and Substance Use Disorders）；（8）體重管理的心理社會(huì)干預(yù)（psychosocial interventions for weightmanagement）。以及其他幾種臨床證據(jù)相對(duì)不足但值得推薦的模式，包括：認(rèn)知矯正（Cognitive Remediation）、同伴小組（Peer Support and Peer-Delivered Services）、藥物依從性干預(yù)（Interventions to Increase Adherence to Antipsychotic Medication）、新發(fā)精神分裂癥的早期心理社會(huì)干預(yù)（Psychosocial Treatments for RecentOnset Schizophrenia）［6］。近期也有文獻(xiàn)報(bào)道，心理社會(huì)干預(yù)的五種主要方法已被廣泛應(yīng)用于治療精神分裂癥，他們大多數(shù)在癥狀控制或降低嚴(yán)重程度，功能水平和／或復(fù)發(fā)率方面表現(xiàn)出令人滿意的中短期臨床療效。這些方法包括：認(rèn)知療法（認(rèn)知行為和認(rèn)知矯正療法）、心理教育、家庭干預(yù)、社交技能訓(xùn)練以及積極的社區(qū)治療［7］。國(guó)內(nèi)學(xué)者對(duì)于國(guó)內(nèi)精神分裂癥患者的心理社會(huì)干預(yù)現(xiàn)狀進(jìn)行了相關(guān)的報(bào)道，康復(fù)手段主要集中在家庭干預(yù)、行為治療、認(rèn)知行為治療、認(rèn)知矯正、社會(huì)技能訓(xùn)練、職業(yè)康復(fù)、心理教育等方面［8，9］。本文就以上幾種康復(fù)模式在國(guó)內(nèi)外的開(kāi)展，尤其是近年來(lái)在國(guó)內(nèi)的進(jìn)展情況進(jìn)行相關(guān)的回顧。

1 認(rèn)知行為治療

精神分裂癥的認(rèn)知行為治療是幫助患者認(rèn)識(shí)到想法、情感、行為之間的關(guān)系，并挑戰(zhàn)功能失調(diào)的想法從而改善情緒和行為的一種治療措施。精神分裂癥患者在接受足量的抗精神病藥物治療后，仍存在持續(xù)的精神癥狀，應(yīng)輔以認(rèn)知行為治療，從而減輕癥狀的嚴(yán)重程度，越來(lái)越多的證據(jù)支持認(rèn)知行為治療精神分裂癥的有效性，對(duì)精神分裂癥患者的CBT的對(duì)照研究表明，認(rèn)知行為治療有助于減輕精神分裂癥患者的陽(yáng)性癥狀，同時(shí)還可以緩解陰性癥狀，對(duì)社會(huì)功能的改善也有作用［10］。英國(guó)國(guó)家臨床評(píng)定機(jī)構(gòu)（NICE）推薦指南中指出，每個(gè)精神分裂癥患者必須接受CBT和家庭干預(yù)，就像接受藥物治療一樣［3］。雖然精神分裂癥的認(rèn)知行為治療有多種不同的形式，但他們都有著相同的部分—注重治療關(guān)系，以及心理教育在整個(gè)治療過(guò)程中的作用。國(guó)內(nèi)付兆燕等［11］從基本技術(shù)、針對(duì)妄想、幻覺(jué)、陰性癥狀的技術(shù)及針對(duì)復(fù)發(fā)的技術(shù)5個(gè)方面論述精神分裂癥CBT治療技術(shù)的應(yīng)用。由于資源和培訓(xùn)的有限性，對(duì)于精神分裂癥的認(rèn)知行為治療出現(xiàn)了簡(jiǎn)化版本，關(guān)于簡(jiǎn)化形式的CBT是否會(huì)對(duì)患者療效存在影響，不同的研究有不同的意見(jiàn)，最近一項(xiàng)關(guān)于CBT在精神分裂癥患者中的應(yīng)用的薈萃分析并沒(méi)有足夠多證據(jù)支持簡(jiǎn)化版本CBT和標(biāo)準(zhǔn)CBT在療效方面的差異［12］，隨著治療技術(shù)的進(jìn)展，目前認(rèn)知行為治療技術(shù)在早期的治療技術(shù)基礎(chǔ)上，將心理教育、角色扮演以及家庭作業(yè)技術(shù)貫穿在整個(gè)治療過(guò)程中，呈現(xiàn)出“綜合性”、“多元化”的訓(xùn)練特點(diǎn)［13］。

檢索國(guó)內(nèi)核心期刊近10年29篇文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)現(xiàn)，國(guó)內(nèi)對(duì)于認(rèn)知行為治療精神分裂癥患者主要集中在患者癥狀、生活質(zhì)量、自我效能感、社會(huì)功能、自知力、認(rèn)知功能、家庭負(fù)擔(dān)、抑郁情緒、預(yù)防復(fù)發(fā)等方面的變化，并且都存在陽(yáng)性的結(jié)果。干預(yù)對(duì)象覆蓋了社區(qū)慢性期或康復(fù)期患者、早期干預(yù)、危機(jī)干預(yù)。但縱觀看來(lái)，國(guó)內(nèi)在治療手段上尚缺乏相同統(tǒng)一的規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，總體學(xué)術(shù)研究水平有待提高，這與付兆燕等［11］報(bào)道一致。

2 認(rèn)知矯正

認(rèn)知缺陷在精神分裂癥中常見(jiàn)，包括注意力 ／警覺(jué)性、信息加工速度、工作記憶、詞匯學(xué)習(xí)及視覺(jué)學(xué)習(xí)、推理、問(wèn)題解決、社會(huì)認(rèn)知等方面，它影響患者的工作、社會(huì)功能和對(duì)疾病的管理能力。認(rèn)知矯正是對(duì)精神分裂癥患者神經(jīng)認(rèn)知缺陷的一種基于證據(jù)的非藥物治療［14］，認(rèn)知矯正專家工作組于2012年將精神分裂癥的認(rèn)知矯正定義為一項(xiàng)基于行為訓(xùn)練的干預(yù)，用以改善認(rèn)知過(guò)程（注意、記憶、執(zhí)行功能、社會(huì)認(rèn)知或元認(rèn)知）從而提高日常生活的功能。另外，由于認(rèn)知缺陷與精神分裂癥患者的陰性癥狀密切相關(guān)，雖然改善陰性癥狀并非認(rèn)知矯正的直接目標(biāo)，但提高患者認(rèn)知功能的同時(shí)也能間接促進(jìn)陰性癥狀的改善［15］。

在過(guò)去的10年中，越來(lái)越多的隨機(jī)對(duì)照研究支持了認(rèn)知矯正干預(yù)精神分裂癥認(rèn)知功能障礙的效果。但方法有所不同，一些是通過(guò)訓(xùn)練感覺(jué)加工過(guò)程從而增加大腦感覺(jué)表征的精確度，其他則按照依次、分級(jí)地進(jìn)行訓(xùn)練（如先是注意，然后記憶接著訓(xùn)練解決問(wèn)題的方法），而另外一些則側(cè)重于獲取促進(jìn)信息學(xué)習(xí)的策略［16］。在形式上，認(rèn)知矯正可以分為手冊(cè)式矯正和計(jì)算機(jī)式矯正［17，18］，干預(yù)范圍主要涉及認(rèn)知靈活性、工作記憶、計(jì)劃執(zhí)行功能、速度精度、注意、語(yǔ)言功能［23］。Wykes T等［19］一項(xiàng)包括2 104例被試的薈萃分析顯示，認(rèn)知矯正的對(duì)整體認(rèn)知和功能存在持久的療效［（n＝11）效應(yīng)大小 ＝0．43，95%CI＝0．18～0．67］，并且這種療效與采用何種矯正方式、矯正時(shí)間、是否應(yīng)用計(jì)算機(jī)進(jìn)行矯正無(wú)關(guān)，而當(dāng)患者癥狀穩(wěn)定時(shí)，認(rèn)知矯正會(huì)更有效果。當(dāng)認(rèn)知矯正與其他康復(fù)聯(lián)合干預(yù)時(shí)，認(rèn)知障礙的改善可以促進(jìn)患者功能的改善，而當(dāng)予以更加有針對(duì)性的其他精神康復(fù)時(shí)，患者的功能會(huì)有更明顯的提升。比如綜合心理治療（IPT），它從基礎(chǔ)的神經(jīng)認(rèn)知功能開(kāi)始，依次進(jìn)行認(rèn)知區(qū)分、社會(huì)知覺(jué)、言語(yǔ)交流、社會(huì)技能、人際交往中的問(wèn)題解決五個(gè)等級(jí)的訓(xùn)練，Vita A等［20］的前瞻性對(duì)照試驗(yàn)證明綜合心理治療對(duì)陰性癥狀和總體癥狀的嚴(yán)重程度、言語(yǔ)記憶、工作記憶及社會(huì)功能有顯著療效。

國(guó)內(nèi)最早對(duì)于認(rèn)知矯正的報(bào)道見(jiàn)于2003年，近十多年來(lái)對(duì)于臨床研究的報(bào)道并不多。LU Hongbo等［21］于2012年報(bào)道在慢性精神分裂癥住院患者中輔以手冊(cè)式認(rèn)知矯正治療，結(jié)果提示在藥物治療的基礎(chǔ)上，為期3個(gè)月的認(rèn)知矯正治療對(duì)改善慢性精神分裂癥住院患者的認(rèn)知功能及自知力比常規(guī)的工娛治療更為有效。隨著計(jì)算機(jī)技術(shù)的發(fā)展，國(guó)內(nèi)出現(xiàn)基于計(jì)算機(jī)的認(rèn)知矯正，廖力維等［22］于2016年報(bào)道對(duì)成人精神分裂癥患者予以計(jì)算機(jī)式認(rèn)知矯正30次的訓(xùn)練，結(jié)果發(fā)現(xiàn)患者數(shù)字序列（正序）和Stroop詞語(yǔ)測(cè)試得分明顯提高，患者部分言語(yǔ)工作記憶和執(zhí)行抑制功能得到改善。另有學(xué)者對(duì)患者的社會(huì)認(rèn)知進(jìn)行了為期6周的簡(jiǎn)短的計(jì)算機(jī)式認(rèn)知矯正，通過(guò)改善患者對(duì)面部情感的識(shí)別間接改善了患者的社會(huì)功能［23］。Wykes T等［24］研究認(rèn)為，專業(yè)的認(rèn)知矯正輔以精神康復(fù)優(yōu)于純粹的普通訓(xùn)練。有學(xué)者將認(rèn)知矯正（Cognitive Remediation Training，CRT）和個(gè)體化支持性就業(yè)（Integrated Supported Employment，ISE）相結(jié)合，雖然兩者在職業(yè)、臨床表現(xiàn)以及心理和神經(jīng)認(rèn)知方面都有改善作用，但并沒(méi)有發(fā)現(xiàn)整合性就業(yè)模式聯(lián)合認(rèn)知矯正相比單純整合性就業(yè)模式而言，有更進(jìn)一步的促進(jìn)作用［25］。

3 基于家庭的精神衛(wèi)生服務(wù)

家庭成員在患者的康復(fù)過(guò)程中扮演著重要的角色，在國(guó)內(nèi)，由于經(jīng)濟(jì)、文化、社會(huì)因素的多重影響，患者所需求的社區(qū)康復(fù)面臨著嚴(yán)峻的問(wèn)題，患者出院后得不到有效的社區(qū)康復(fù)，家庭往往需要承擔(dān)患者康復(fù)的重任［26］。同時(shí)，精神分裂癥患者家庭存在功能狀況不良，較正常家庭而言存在親密度、過(guò)高或過(guò)低的情感表達(dá)、界限不清、過(guò)度控制和溝通不足等問(wèn)題；而家庭功能狀況及支持系統(tǒng)不良可能對(duì)精神分裂癥發(fā)病及康復(fù)產(chǎn)生不利影響。

基于家庭的精神衛(wèi)生服務(wù)主要包含家庭心理教育和家庭心理治療兩個(gè)部分，這兩個(gè)部分既有重疊也有側(cè)重。有效的家庭干預(yù)內(nèi)容主要包括幾個(gè)重要元素：疾病宣教、危機(jī)干預(yù)、情感支持以及如何應(yīng)對(duì)疾病癥狀以及相關(guān)的問(wèn)題。歷經(jīng)6～9個(gè)月的家庭干預(yù)能明顯降低復(fù)發(fā)率和再住院率，同時(shí)，對(duì)于患者本人以及家庭成員來(lái)說(shuō)，家庭干預(yù)還能提高藥物治療依從性、緩解精神病性癥狀以及減少來(lái)自父母的壓力［7］。

家庭心理教育最初的目標(biāo)是降低家庭成員高表達(dá)情緒作為預(yù)防復(fù)發(fā)的手段，但后來(lái)還關(guān)注社會(huì)角色功能以及家庭幸福感，家庭心理教育目前已被證明是最穩(wěn)定有效的治療方法之一。相關(guān)研究結(jié)果報(bào)告家庭心理教育可以將復(fù)發(fā)率降低到通常的50%～60%。治療發(fā)展至今已經(jīng)出現(xiàn)了多個(gè)應(yīng)用版本［27］。Okpokoro U等［28］一項(xiàng)納入4篇的Meta分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)尚不清楚短期的家庭干預(yù)（5次以下的會(huì)談，或者治療時(shí)程在3個(gè)月內(nèi)次數(shù)可以不限定）是否能降低療效，因?yàn)榇蟛糠值慕Y(jié)果經(jīng)長(zhǎng)期隨訪后皆不確定療效，但也提出不能因此拋棄短期家庭干預(yù)的重要性的提議。

國(guó)內(nèi)學(xué)者早在上世紀(jì)末本世紀(jì)初就有對(duì)精神分裂癥患者家庭干預(yù)的文獻(xiàn)報(bào)道［29］，隨著心理社會(huì)干預(yù)手段的多元化發(fā)展，家庭干預(yù)作為方法之一也從早期單純針對(duì)患者家屬的家庭教育，發(fā)展到作為干預(yù)模塊之一整合進(jìn)入整體的服務(wù)需求［30～32］，對(duì)患者本人及家庭的影響也主要集中在提高生活質(zhì)量、回復(fù)社會(huì)功能、減少家庭負(fù)擔(dān)、降低復(fù)發(fā)率和再住院率等，這與國(guó)際上報(bào)道內(nèi)容一致。近年來(lái)國(guó)內(nèi)學(xué)者也有針對(duì)精神分裂癥患者家庭進(jìn)行系統(tǒng)式家庭治療和家庭動(dòng)力性治療的研究報(bào)道［33，34］，也取得了陽(yáng)性的效果，如孫國(guó)英等［34］予門診精神分裂癥患者10～12次動(dòng)力性家庭治療，發(fā)現(xiàn)與治療前以及對(duì)照組相比，12個(gè)月末陽(yáng)性和陰性綜合征量表（PANSS）、臨床總體印象量表（CGI）及家庭功能量表（FAD）總分及因子分均有明顯差異。

4 社會(huì)技能訓(xùn)練

精神分裂癥患者的日常生活技能常常受損，這常常導(dǎo)致患者社會(huì)退縮和隔離，予以技能訓(xùn)練有利于提高患者的社會(huì)交往以及其他與社交功能相關(guān)的結(jié)果。社會(huì)技能訓(xùn)練通過(guò)行為訓(xùn)練（操作性條件反射和學(xué)習(xí)理論）的方式，教會(huì)患者如何表達(dá)他們的情緒和要求，使他們更有可能達(dá)到他們想要的目標(biāo)從而滿足他們的需求。社會(huì)技能訓(xùn)練的內(nèi)容十分廣泛，其中最重要的內(nèi)容是人際交往訓(xùn)練，除此之外還有一些核心要素，包括：規(guī)范化行為訓(xùn)練、角色塑造及扮演、糾正性反饋、積極強(qiáng)化、解決問(wèn)題技巧、家庭作業(yè)［35，36］。通過(guò)社會(huì)技能訓(xùn)練使患者社交、獨(dú)立生活的技能得到提高，因此社會(huì)技能訓(xùn)練對(duì)社會(huì)認(rèn)知、功能或癥狀等因素產(chǎn)生影響。Morin L等［37］一項(xiàng) Meta分析研究了22個(gè) RCTs，其中包括1 521例精神分裂癥患者，發(fā)現(xiàn)技能訓(xùn)練項(xiàng)目在社會(huì)功能（ES＝0．52）和陰性癥狀（ES＝0．40）中產(chǎn)生中度的改善（ES＝0．40），并在1～2年的隨訪期內(nèi)降低了患者的住院率（ES＝0．48，0．52）。然而，社會(huì)技能訓(xùn)練對(duì)精神病性癥狀、復(fù)發(fā)率和認(rèn)知功能等其他方面的影響并不一致。

國(guó)內(nèi)學(xué)者在1999年運(yùn)用Liberman的社會(huì)獨(dú)立生活技能訓(xùn)練之一的藥物自我處置訓(xùn)練進(jìn)行了精神分裂癥社交技能訓(xùn)練研究，結(jié)果顯示，社交技能訓(xùn)練有提高藥物依從性、改善陰性癥狀和提高社會(huì)功能的作用［38］。此后，項(xiàng)玉濤等［39］根據(jù)中國(guó)人文特征，對(duì)社區(qū)慢性精神分裂癥患者進(jìn)行了進(jìn)一步應(yīng)用，培訓(xùn)內(nèi)容主要包括“藥物自我處置”“癥狀自我監(jiān)控”“重返社區(qū)技能”等，結(jié)果提示社交技能訓(xùn)練在提高藥物依從性、改善陰性癥狀、改善認(rèn)知功能、提高社會(huì)功能、提高藥物治療依從性、減少?gòu)?fù)發(fā)和再住院率等方面均有積極作用。

近來(lái)，國(guó)內(nèi)一些研究更加注重技能訓(xùn)練和本土文化的結(jié)合（在國(guó)內(nèi)精神分裂癥患者家屬扮演著監(jiān)護(hù)人、照料者以及康復(fù)支持者的角色），如將社會(huì)技能訓(xùn)練與家庭教育和相結(jié)合，結(jié)果顯示，綜合干預(yù)3個(gè)月后患者精神癥狀明顯改善，社會(huì)交往技能明顯提高；干預(yù) 12個(gè)月時(shí)改善更為顯著［40］。國(guó)內(nèi)康瑞瑩［41］將社會(huì)技能訓(xùn)練和太極拳結(jié)合予慢性精神分裂癥患者的一項(xiàng)為期一年的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果提示患者陰性癥狀、生活質(zhì)量、藥物治療依從性都等得到了改善。

5 心理教育

心理教育被定義為一種以系統(tǒng)化的、結(jié)構(gòu)化的形式教授疾病和治療方面的信息，此外還包括情感方面的整合，從而使患者或其家庭能夠應(yīng)對(duì)疾?。?2］。心理教育不是簡(jiǎn)單的信息傳遞，教育的核心內(nèi)容一是包括疾病的體征和癥狀、預(yù)防復(fù)發(fā)和疾病治療方面的信息；二是幫助患者找到疾病的意義，并對(duì)他們的患病經(jīng)歷采取建設(shè)性的態(tài)度；三是向他們提供有關(guān)疾病及其治療以及疾病管理方面的問(wèn)題的解決策略和應(yīng)對(duì)技能的信息。在關(guān)系上，心理教育的提供者和患者及其家庭之間是一種協(xié)作性的關(guān)系，以共同促進(jìn)患者更好的應(yīng)對(duì)疾病。因心理教育常常將患者家庭也作為干預(yù)對(duì)象，故而與之前提到的家庭干預(yù)擁有很多相似之處，但家庭干預(yù)更多的則是傾向于減緩患者和家庭共有的結(jié)果，例如減少家庭的負(fù)擔(dān)［37］。心理教育也有不同的適用階段，相對(duì)來(lái)說(shuō)，心理教育的使用更適合處于疾病早期階段的患者。

用于評(píng)估心理教育效果的主要標(biāo)準(zhǔn)包括復(fù)發(fā)率、癥狀的嚴(yán)重程度、治療依從性、對(duì)疾病知識(shí)的掌握以及患者在社區(qū)內(nèi)的功能表現(xiàn)，此外還有內(nèi)在病恥感的改善報(bào)道［43］。心理教育干預(yù)措施在9、18個(gè)月的隨訪中降低了復(fù)發(fā)率或再入院率，有效的干預(yù)時(shí)間一般在12周左右，也有一些研究提示短期（6～8周）的干預(yù)也有效果，但相對(duì)來(lái)說(shuō)缺乏更有說(shuō)服力的證據(jù)。針對(duì)家庭進(jìn)行的短期心理教育還有助于改善家庭的主觀負(fù)擔(dān)，對(duì)改善抑郁和焦慮有積極的影響，在低表達(dá)情感的家庭中作用尤為明顯。

國(guó)內(nèi)核心期刊對(duì)心理教育的報(bào)道初見(jiàn)于1994年，但近年來(lái)對(duì)心理教育的報(bào)道并不多，現(xiàn)有文獻(xiàn)報(bào)道中的結(jié)果與上述國(guó)際報(bào)道基本一致。

6 支持性就業(yè)

對(duì)于精神分裂癥患者而言，工作不僅僅是一種康復(fù)手段，也是患者回歸社會(huì)的重要目標(biāo)之一，因?yàn)楣ぷ鞑粌H可以為患者提供基本的生活保障，還可以使其獲得更多的社會(huì)支持，增加社會(huì)交往，提高患者的生活質(zhì)量和自尊心。

從上世紀(jì)中葉開(kāi)始，以美國(guó)為代表的西方國(guó)家推動(dòng)精神病院的去機(jī)構(gòu)化運(yùn)動(dòng)，呼吁把精神病患者從精神病院放回到社區(qū)，社區(qū)精神康復(fù)服務(wù)不斷發(fā)展，呈現(xiàn)出多種形式的職業(yè)康復(fù)治療模式：從早期的庇護(hù)式就業(yè)，康復(fù)俱樂(lè)部，過(guò)渡性就業(yè)，到目前研究最多的支持性就業(yè)（Support Employment，SE）模式的出現(xiàn)，再到將支持性就業(yè)與其他多種康復(fù)手段整合的趨勢(shì)（如將支持性就業(yè)分別與社會(huì)技能訓(xùn)練、工作相關(guān)技能、認(rèn)知行為治療、支持性教育、認(rèn)知矯正等相結(jié)合），職業(yè)康復(fù)不僅僅只關(guān)注患者工作方面的康復(fù)，而更多傾向患者全面復(fù)元［44，45］。

支持性就業(yè)是一種不采用崗前培訓(xùn)而直接幫助患者快速安置競(jìng)爭(zhēng)性就業(yè)崗位，并在患者就業(yè)同時(shí)給予有針對(duì)性的支持和幫助以幫助他們更好地保持工作的職業(yè)康復(fù)手段。個(gè)體化支持性就業(yè)（Individual Placement and Support，IPS），是目前研究最多的一種標(biāo)準(zhǔn)化支持性就業(yè)模式，相比較其他傳統(tǒng)的職業(yè)康復(fù)而言，其最主要的有效性是能幫助患者找到并維持競(jìng)爭(zhēng)性工作，并且獲得良好的經(jīng)濟(jì)和職業(yè)滿意度，得到大量的循證醫(yī)學(xué)證明［46］。

我國(guó)除香港外，精神康復(fù)發(fā)展起步較晚，社區(qū)康復(fù)資源有限，以及社會(huì)文化等多種因素的影響，導(dǎo)致職業(yè)康復(fù)還停留在早期傳統(tǒng)階段。我國(guó)對(duì)支持性就業(yè)報(bào)道見(jiàn)于香港曾永康團(tuán)隊(duì)［47］，大陸對(duì)支持性就業(yè)報(bào)到甚少，首次報(bào)到見(jiàn)于李達(dá)等［48］，將支持性就業(yè)服務(wù)應(yīng)用于門診經(jīng)藥物治療病情穩(wěn)定患者，結(jié)果提示精神分裂癥患者保持競(jìng)爭(zhēng)性就業(yè)崗位的能力得到提高，就業(yè)率提高，同時(shí)對(duì)陰性癥狀的改善也有一定的療效。同一團(tuán)隊(duì)Zhang GF等［49］將曾永康開(kāi)發(fā)的整合式支持性就業(yè)模式（Integrated Support Employment，ISE）與單純支持性就業(yè)模式和傳統(tǒng)康復(fù)模式相比較進(jìn)行的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)提示，相對(duì)于單純支持性就業(yè)模式和傳統(tǒng)性職業(yè)康復(fù)模式而言，ISE組患者就業(yè)率及維持工作時(shí)間高于其他兩組，對(duì)于患者職業(yè)成果之外的結(jié)局如生活質(zhì)量和工作滿意度等也有促進(jìn)作用。

7 小結(jié)

隨著新型醫(yī)學(xué)模式的不斷轉(zhuǎn)變，越來(lái)越多的視角關(guān)注到精神分裂癥患者復(fù)元的部分。以上回顧了國(guó)內(nèi)外近年來(lái)對(duì)于精神分裂癥患者的心理社會(huì)康復(fù)技術(shù)，可見(jiàn)除藥物治療以外，聯(lián)合心理社會(huì)干預(yù)在多方面對(duì)于疾病的結(jié)局具有肯定的積極作用，然而由于不同的患者在神經(jīng)認(rèn)知、社會(huì)認(rèn)知、陰性癥狀以及功能表現(xiàn)不一，各種心理社會(huì)康復(fù)又各有針對(duì)性，因此康復(fù)前對(duì)個(gè)體進(jìn)行有針對(duì)性的評(píng)估是更好開(kāi)展康復(fù)的重要前提。

由于國(guó)內(nèi)經(jīng)濟(jì)文化、社會(huì)結(jié)構(gòu)、精神衛(wèi)生保健系統(tǒng)與國(guó)外不同，以及精神障礙保障福利體系的相對(duì)匱乏，導(dǎo)致國(guó)內(nèi)精神康復(fù)與其他國(guó)家存在一定差異，因此在現(xiàn)有循證依據(jù)和共識(shí)的情況下開(kāi)發(fā)出符合國(guó)情的康復(fù)措施也十分必要，這些手段可以更多的傾向并符合現(xiàn)在國(guó)際上對(duì)于心理社會(huì)康復(fù)的整合和多元化趨勢(shì)。

為了改善精神分裂癥患者的長(zhǎng)期療效，將來(lái)的治療策略應(yīng)該關(guān)注在風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、早期干預(yù)、以人為本的治療上，同時(shí)將與家庭照料者的合作以及將以上有循證依據(jù)的心理干預(yù)納入服務(wù)當(dāng)中［50］。