肖麗紅綜述，黃振宇審校（柳州市人民醫(yī)院質(zhì)控科，廣西545006）

近年來(lái)，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委出臺(tái)了一系列公立醫(yī)院改革的方案，其中進(jìn)一步推進(jìn)臨床路徑管理與費(fèi)用結(jié)合，逐步推廣診斷相關(guān)分組（DRGs）的預(yù)付費(fèi)制度是醫(yī)院改革的核心內(nèi)容。我國(guó)的2型糖尿病臨床路徑管理需逐步與DRGs付費(fèi)結(jié)合，達(dá)到控制費(fèi)用、保證質(zhì)量、提高效率的目的，這一方向?qū)⒈槐姸嗯R床醫(yī)師及醫(yī)院管理者探索。

1 DRGs與臨床路徑的起源與發(fā)展

DRGs主要是根據(jù)疾病的診斷，伴隨癥、并發(fā)癥、手術(shù)及治療操作等臨床情況，按臨床病情復(fù)雜程度的同質(zhì)性和醫(yī)療資源消耗的相似性，將病例分成若干組群[1]。DRGs起源于美國(guó)，20世紀(jì)70年代，為了監(jiān)測(cè)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療資源消耗，耶魯大學(xué)衛(wèi)生研究中心分析了169所醫(yī)院的出院病歷，建立了一種新型住院患者病例組合方案——DRGs。1980年10月診斷相關(guān)分組預(yù)定額支付制（DRGs?PPS）被美國(guó)國(guó)家衛(wèi)生財(cái)政管理局正式作為預(yù)付款制度的依據(jù)對(duì)醫(yī)院進(jìn)行經(jīng)費(fèi)補(bǔ)償。目前，美國(guó)、澳大利亞、德國(guó)和阿根廷等國(guó)家均將DRGs?PPS作為醫(yī)療費(fèi)用支付的主要方式，日本、韓國(guó)、新加坡等國(guó)家也開始引進(jìn)疾病分組概念，DRGs已成為各國(guó)推動(dòng)醫(yī)療服務(wù)體系改革的重要手段之一。

雖然DRGs能有效控制費(fèi)用的上漲，但也存在醫(yī)療質(zhì)量下降等問題，甚至因?yàn)獒t(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員為了控制成本會(huì)忽略質(zhì)量。一些評(píng)價(jià)DRGs預(yù)付制的文獻(xiàn)[2?3]中就提到DRGs會(huì)導(dǎo)致供方為減少平均住院時(shí)間，讓患者提早出院，而患者的狀態(tài)更具不穩(wěn)定性。為了實(shí)現(xiàn)既減少醫(yī)療費(fèi)用，又不降低醫(yī)療質(zhì)量這一目標(biāo)，臨床路徑理念應(yīng)運(yùn)而生。

臨床路徑是針對(duì)特定病例，制定標(biāo)準(zhǔn)化治療模式和治療程序，醫(yī)務(wù)人員有計(jì)劃地執(zhí)行治療方案，減少臨床治療中的變數(shù)，保證治療方案的順利實(shí)施。臨床路徑使醫(yī)務(wù)人員工作有章可循，使診療活動(dòng)流程規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化。利用臨床路徑管理科室常見病、多發(fā)病會(huì)明顯提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，減少醫(yī)療差錯(cuò)的發(fā)生。臨床路徑興起于20世紀(jì)80年代的美國(guó)，90年代以后為西班牙、新西蘭、南非、新加坡、日本等國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)廣泛采用。從其他國(guó)家及中國(guó)臺(tái)灣的實(shí)行情況來(lái)看[2，4?5]，臨床路徑的廣泛開展是醫(yī)保實(shí)行 DRGs?PPS 之后，醫(yī)院為控制成本推出的自覺行為。國(guó)外的臨床路徑興起是伴隨著醫(yī)療付費(fèi)制度變革產(chǎn)生的，DRGs新型付費(fèi)方式需要一套按病種設(shè)計(jì)的具有普適意義的規(guī)范診療計(jì)劃作為參考，而臨床路徑研究就為DRGs付費(fèi)方式提供可靠依據(jù)，二者相互依賴、相互促進(jìn)，成為費(fèi)用可控、計(jì)劃可行、質(zhì)量可靠的科學(xué)規(guī)范診療模式[1，6?7]。

2 我國(guó)的臨床路徑與DRGs發(fā)展現(xiàn)狀

與國(guó)外相比，我國(guó)的臨床路徑和DRGs付費(fèi)研究與發(fā)展過程具有中國(guó)特色。21世紀(jì)初，北京協(xié)和醫(yī)院開展4個(gè)病種的首批臨床路徑試點(diǎn)[8]，華西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院、陸軍軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院先后對(duì)骨科手術(shù)病種進(jìn)行了試點(diǎn)研究[9]。隨后，關(guān)于臨床路徑的相關(guān)文獻(xiàn)和報(bào)道逐漸增多。2009年10月原衛(wèi)生部頒發(fā)《臨床路徑管理指導(dǎo)原則（試行）》，2009年12月出臺(tái)《臨床路徑管理試點(diǎn)工作方案》。隨后，于2010年1月與3月相繼2次公布了《臨床路徑管理試點(diǎn)工作試點(diǎn)醫(yī)院名單》，標(biāo)志著我國(guó)臨床路徑管理被全面納入衛(wèi)生工作計(jì)劃。此后的6年多以來(lái)，臨床路徑工作逐漸走向正軌，成為醫(yī)療管理中的重要環(huán)節(jié)。多項(xiàng)研究表明，臨床路徑管理在我國(guó)的應(yīng)用使得住院時(shí)間、費(fèi)用得到控制，提升了醫(yī)療運(yùn)行效率[8?9]。這種以患者為中心的醫(yī)療服務(wù)模式也在一定程度上解決了醫(yī)患信息不平等的問題，突出了患者在診療過程中的地位，也是新醫(yī)改形勢(shì)下，兼顧醫(yī)療質(zhì)量管理和效率管理的現(xiàn)代醫(yī)療管理的重要手段[10]。

當(dāng)前已知臨床路徑的世界范圍發(fā)展是DRGs付費(fèi)方式的產(chǎn)物，而我國(guó)長(zhǎng)期以來(lái)的主要付費(fèi)方式是按項(xiàng)目付費(fèi)。因此我國(guó)的臨床路徑在設(shè)計(jì)和實(shí)施時(shí)，許多醫(yī)院按照病種劃分，精細(xì)化不夠，缺乏對(duì)病種的進(jìn)一步疾病分型和對(duì)其他影響因素的考慮，使路徑方案僵化及過程簡(jiǎn)單化，影響了入徑率，也造成對(duì)費(fèi)用控制的考核方案難以實(shí)施[10]。有文獻(xiàn)數(shù)據(jù)表明，臨床路徑開展初期對(duì)費(fèi)用的降低有明顯促進(jìn)作用，但在中、后期對(duì)總費(fèi)用的影響則體現(xiàn)在對(duì)費(fèi)用的合理性及穩(wěn)定性的控制上，其發(fā)揮的作用難以達(dá)到預(yù)期[11?12]。關(guān)于DRGs的相關(guān)研究我國(guó)從20世紀(jì)80年代末就已經(jīng)開始，北京是我國(guó)第1個(gè)完成DRGs本土化開發(fā)并在轄區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中系統(tǒng)運(yùn)用的地區(qū)，2008年北京市成功開發(fā)出我國(guó)第1版DRGs分組方案。然而，由于醫(yī)療保險(xiǎn)制度及信息化水平的制約一直未得到實(shí)際推廣和應(yīng)用。近年來(lái)，隨著公立醫(yī)院改革的浪潮和信息化建設(shè)的不斷發(fā)展，DRGs本土化研究突飛猛進(jìn)，2015年8月北京市醫(yī)院管理研究所、國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委醫(yī)政醫(yī)管局聯(lián)合編寫的《CN?DRGs分組方案》（2014版）[13]，標(biāo)志著DRGs分組研究趨于成熟。2015年國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見提出“鼓勵(lì)推行按疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）付費(fèi)方式”，DRGs付費(fèi)推廣開始在全國(guó)各地付諸行動(dòng)。這一變革將給醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運(yùn)營(yíng)帶來(lái)巨大挑戰(zhàn)，驅(qū)動(dòng)醫(yī)院的臨床路徑管理走向精細(xì)化，為臨床路徑的深入運(yùn)用提供動(dòng)力。在醫(yī)院管理中，臨床路徑管理如何適應(yīng)即將推廣的DRGs付費(fèi)，既達(dá)到控制費(fèi)用保證效率又能提高醫(yī)療質(zhì)量的作用，是醫(yī)院管理者和臨床醫(yī)師將要探索的問題。

3 2型糖尿病臨床路徑管理在我國(guó)發(fā)展現(xiàn)狀

臨床路徑應(yīng)用于糖尿病的管理在國(guó)外已經(jīng)比較成熟，從1999年開始，美國(guó)就將臨床路徑用于糖尿病診療，設(shè)計(jì)了各種類型糖尿病及其并發(fā)癥對(duì)應(yīng)的臨床路徑，有效地控制了平均住院費(fèi)用和再住院率。英國(guó)、澳大利亞、新加坡等國(guó)家均有這方面的報(bào)道，并擴(kuò)展到糖尿病患者的胰島素自我管理與教育、門診隨訪路徑等方面。我國(guó)的2型糖尿病臨床路徑還處在研究探索階段，2010年隨著《臨床路徑管理試點(diǎn)工作方案》的出臺(tái)，糖尿病臨床路徑管理也在全國(guó)鋪開。已有文獻(xiàn)數(shù)據(jù)證實(shí)[14?15]，糖尿病患者進(jìn)行臨床路徑管理，在縮短住院時(shí)間，降低住院費(fèi)用，減少醫(yī)療資料資源浪費(fèi)和提高患者滿意度等方面都頗有成效。而在臨床療效方面，也有多位學(xué)者證實(shí)，臨床路徑管理對(duì)患者的血糖控制、心理穩(wěn)定、生活質(zhì)量等方面均優(yōu)于普通治療組[14?18]。我們已知糖尿病有著錯(cuò)綜復(fù)雜的并發(fā)癥和各種合并癥，危險(xiǎn)因素多而復(fù)雜，而目前的糖尿病臨床路徑的設(shè)計(jì)總體比較單一，相當(dāng)一部分患者不能嚴(yán)格按照路徑標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行治療，導(dǎo)致降低了入徑率或增加了變異系數(shù)。為了解決這一問題，應(yīng)根據(jù)疾病的輕重、復(fù)雜程度及并發(fā)癥情況探索不同路徑或分階段制定路徑。自21世紀(jì)以來(lái)，糖尿病臨床路徑設(shè)計(jì)多元化、精細(xì)化、可操作性的探索在我國(guó)的臨床路徑領(lǐng)域受到重視，糖尿病某一特定并發(fā)癥或某個(gè)治療的臨床路徑已有很多研究。曾藝鵬等[14]發(fā)現(xiàn)圍手術(shù)期糖尿病患者實(shí)施胰島素泵臨床路徑管理可以有效縮短血糖控制達(dá)標(biāo)的時(shí)間，減少胰島素用量，保持血糖穩(wěn)定。朱恒梁等[19]探索2型糖尿病外科治療臨床路徑并進(jìn)行初步臨床實(shí)踐，證實(shí)其具有科學(xué)性和可行性，有安全、高效的優(yōu)勢(shì)。王愛萍等[20]對(duì)糖尿病足的臨床路徑進(jìn)行了研究，曹紅霞等[21]探索2型糖尿病酮癥酸中毒?？圃\療路徑取得成效。潘達(dá)亮等[22]制定早期糖尿病腎病患者的社區(qū)管理臨床路徑，療效和費(fèi)用明顯優(yōu)于普通治療組。易蓮等[23]制定老年2型糖尿病并發(fā)白內(nèi)障患者的術(shù)前門診干預(yù)的臨床路徑有效地降低了住院費(fèi)用，縮短了平均住院時(shí)間。

4 2型糖尿病臨床路徑管理在新醫(yī)改形勢(shì)下的展望

由于我國(guó)目前大部分地區(qū)仍實(shí)施的是按項(xiàng)目付費(fèi)，糖尿病的DRGs研究尚少。而根據(jù)《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》和《進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)行動(dòng)計(jì)劃》的要求，DRGs付費(fèi)的推廣將成為醫(yī)改的重點(diǎn)內(nèi)容，2型糖尿病的臨床路徑管理如何與DRGs結(jié)合，達(dá)到精細(xì)化管理，起到既控制醫(yī)療費(fèi)用過快增長(zhǎng)又提高糖尿病患者醫(yī)療質(zhì)量的作用，將是2型糖尿病臨床路徑管理的研究方向。

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