田 潔，李曉敏（內(nèi)江市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，四川641000）

品管圈（QCC）就是由相同、相近或互補性質(zhì)的工作場所的人們自動自發(fā)組成數(shù)人一圈的活動團隊，通過全體合作、集思廣益，按照一定的活動程序、活用科學(xué)統(tǒng)計工具及品管手法來解決工作現(xiàn)場管理、文化等方面所發(fā)生的問題及課題[1]。

腦卒中是嚴重危害人類健康和生命安全的常見難治性疾病，具有高發(fā)病率、高死亡率、高致殘率特點[2]，其中有22%～65%的患者存在吞咽困難，常常發(fā)生誤吸，導(dǎo)致患者出現(xiàn)肺部感染，嚴重者甚至可發(fā)生窒息，進而導(dǎo)致患者死亡率升高[3]。誤吸的發(fā)生會延長患者的住院時間、增加死亡率，因此，如何對腦卒中吞咽困難患者采取及時、有效的干預(yù)措施，降低其誤吸發(fā)生率，是神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)護人員面臨的一項重要任務(wù)。

本科于2017年2—8月開展了腦卒中吞咽困難患者防誤吸QCC活動，并運用PDCA的方法實施各項對策，效果顯著。現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 成立QCC小組 通過自愿報名的方式成立QCC活動小組，共加入6名圈員，包含5名護士和1名醫(yī)生，設(shè)立圈長1名，由醫(yī)院QCC委員會專家擔任輔導(dǎo)員。通過召開圈會，征集圈名圈徽設(shè)計，經(jīng)全體圈員投票最終將圈名定為“救生圈”，寓意“挽救生命，救人于危難之中”，并設(shè)有圈徽。

1.2 確定活動主題 全體圈員運用頭腦風(fēng)暴法，羅列出護理服務(wù)質(zhì)量中遇到的問題，通過上級政策、重要性、迫切性、圈能力4個維度及主題評價表以“5、3、1”評分法匯總分數(shù)，確定出本次活動的主題為“降低腦卒中吞咽困難患者誤吸發(fā)生率”。

1.3 擬定活動計劃 根據(jù)主題，運用5W1H分析法制定活動計劃表[4]，包括擬定計劃、現(xiàn)況把握、目標設(shè)定、解析、對策擬定、對策實施與檢討、效果確認、標準化、檢討改進共10項內(nèi)容?；顒又芷跒?017年2—8月，主要運用了頭腦風(fēng)暴法、流程圖、柏拉圖、魚骨圖、關(guān)聯(lián)圖、查檢表、雷達圖等QCC工具。

1.4 現(xiàn)況把握 經(jīng)調(diào)查顯示，本科2017年1—2月腦卒中吞咽困難患者誤吸發(fā)生率為31.5%（29/92）。繪制腦卒中患者吞咽評估流程圖見圖1，明確可能導(dǎo)致主要問題點發(fā)生的環(huán)節(jié)，進行檢查并繪制柏拉圖（圖2），依照八二定律，確定本次活動的改善重點為功能鍛煉、護理指導(dǎo)、觀察評估，占88.2%。

1.5 目標設(shè)定 運用品管手法擬定目標，圈員能力用“5、3、1”評分法進行打分，明確圈能力為60.3%。目標值[5]=現(xiàn)況值-（現(xiàn)況值×改善重點×圈能力）=31.5%-（31.5%×88.2%×60.3%）=14.8%。見圖3。

1.6 解析 全體圈員采取頭腦風(fēng)暴法，針對改善重點為何護理指導(dǎo)執(zhí)行不到位和為何功能鍛煉執(zhí)行不到位進行要因分析，繪制魚骨圖（圖4、5），針對改善重點為何評估觀察不到位，繪制關(guān)聯(lián)圖（圖6），以正負相加得出的數(shù)值小于或等于-1的項目為評選出的關(guān)鍵中間因素，制定要因評分表進行真因驗證，繪制出柏拉圖，根據(jù)八二定律，明確真因。

1.7 對策擬定 全體圈員集思廣益，針對以上3個改善重點提出若干對策，并對每一對策依可行性、經(jīng)濟性、效益性等指標進行評分確定對策，提出問題解決辦法及對策，見表1。

圖1 腦卒中患者吞咽評估流程圖

圖2 改善前柏拉圖

圖3 目標值設(shè)定條形圖

1.8 對策實施

1.8.1 完善進食時防誤吸的使用工具 （1）為規(guī)范床頭調(diào)整角度，在床頭加裝簡易量角器[6]；（2）利用可調(diào)節(jié)的夾子改變胃管管徑，控制灌食速度[7]；（3）設(shè)計出帶有安全帶的飲食靠墊，維持患者進食體位。

1.8.2 做到有效評估與觀察 （1）增加評估次數(shù)；（2）由醫(yī)生對每一位腦卒中患者入院時、病情變化時采用標準吞咽功能評價量表（SSA）進行階段性評估；（3）護理人員將重點巡視內(nèi)容及巡視對象納入交接班內(nèi)容。

圖4 護理指導(dǎo)執(zhí)行不到位魚骨圖

圖5 功能鍛煉執(zhí)行不到位魚骨圖

圖6 評估觀察不到位關(guān)聯(lián)圖

表1 降低腦卒中吞咽困難患者誤吸發(fā)生率的對策

1.8.3 護理人員掌握吞咽困難患者防誤吸的知識，宣教到位 （1）對全科護理人員進行規(guī)范用語、鼻飼操作流程、康復(fù)訓(xùn)練的培訓(xùn)，并組織考核，護士長抽查，做到過關(guān)率100%；（2）增強護士宣教意識；（3）制定宣教時間，按計劃進行宣教。

1.8.4 宣教形式多樣化 （1）制作圖文并茂的宣教手冊；（2）采取多種方式加強患者宣教，如發(fā)放宣教手冊、現(xiàn)場演示；（3）利用科室微信公眾號發(fā)布宣教內(nèi)容；（4）自制功能鍛煉短片，供患者觀看；（5）召開病友會，講解宣教知識，現(xiàn)場演示，提高患者及家屬的參與性。

1.9 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 有形成果 實施QCC對策后，2017年7—8月通過查檢表登記誤吸發(fā)生例數(shù)12例，誤吸發(fā)生率為13.8%。進步率（%）=[（改善前-改善后）/改善前]×100%=（31.5%-13.8%）/31.5%×100%=56.2%，即較改善前下降56.2%。目標達成率（%）=（改善后-改善前）/（目標值-改善前）=（13.8%-31.5%）/（14.8%-31.5%）×100%=106.0%。實施QCC活動后腦卒中吞咽困難患者誤吸發(fā)生率有所下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05﹚，見表2。

表2 活動前后腦卒中吞咽困難患者誤吸發(fā)生率比較

2.2 無形成果 實施QCC活動前后，采用評分表對每位圈員進行調(diào)查，評分表內(nèi)容包括：課程的興趣、QCC的認識、質(zhì)量改善手法的運用、面對問題的勇氣、活動信心、團隊精神、認知程度、溝通及協(xié)調(diào)共8個項目，每項最高10分，最低1分，繪制成雷達圖（圖7），結(jié)果顯示圈員在上述8個方面均得到了不同程度的提高。

圖7 改善前后無形成果雷達圖

2.3 標準化 通過本次QCC活動，本科制定了腦卒中吞咽困難患者防誤吸標準作業(yè)流程，并繪制相應(yīng)的流程圖（圖8）。

3 討 論

3.1 QCC活動在腦卒中吞咽困難患者防誤吸活動中的意義 腦卒中吞咽困難患者誤吸是神經(jīng)內(nèi)科臨床工作中常見的不良事件，一旦發(fā)生將嚴重影響患者神經(jīng)功能的恢復(fù)，甚至?xí)?dǎo)致患者窒息死亡[8?10]。如何有效地預(yù)防患者誤吸的發(fā)生，目前已成為神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)護人員急需解決的醫(yī)療安全問題。通過本次QCC活動，發(fā)現(xiàn)腦卒中吞咽困難患者發(fā)生誤吸與患者吞咽功能鍛煉、護理指導(dǎo)、醫(yī)護人員的評估觀察等有關(guān)。因此，我們通過QCC活動，建立了規(guī)范的吞咽困難管理模式，對降低本科腦卒中吞咽困難患者誤吸發(fā)生率具有重要意義。

圖8 腦卒中吞咽困難患者防誤吸標準作業(yè)流程圖

3.2 醫(yī)護一體化，醫(yī)護人員共同參與患者診療 由于本次活動主題涉及面廣，需要醫(yī)護人員相互協(xié)作，也進而實現(xiàn)了醫(yī)護人員參與患者治療護理全過程的服務(wù)目標。

3.3 QCC活動提升了護理人員自身素質(zhì) 通過QCC活動，護理人員的護理理念發(fā)生了根本性轉(zhuǎn)變，激發(fā)了護理人員參與質(zhì)控、參與管理的意識，充分調(diào)動了全體圈員質(zhì)量管理積極性，使工作由被動轉(zhuǎn)為主動，為護理人員創(chuàng)造了一個輕松、愉悅、積極向上的工作環(huán)境。同時護理人員通過不斷地開拓思維、不斷地學(xué)習(xí)，使專業(yè)知識和QCC方法的運用得到提升。

QCC是一種科學(xué)的管理手段。QCC活動在降低腦卒中吞咽困難患者誤吸發(fā)生率的應(yīng)用中效果顯著，可有效提高患者安全，提升患者滿意度，也有利于護理人員持續(xù)改進護理質(zhì)量，提高護理效率，提升護理品質(zhì)，值得應(yīng)用推廣。

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