袁玉娟，王 婷，甘 霖，李飛麗，彭桂紅，寇小琴（重慶市中醫(yī)院乳腺甲狀腺科400021）

乳腺癌在女性最常見的惡性腫瘤中居于首位。全球每年新發(fā)乳腺癌約167.1萬(wàn)人，每年約52.2萬(wàn)因乳腺癌死亡，發(fā)達(dá)國(guó)家發(fā)病率高于欠發(fā)達(dá)國(guó)家，嚴(yán)重危害女性的身心健康[1?2]。2015年中國(guó)癌癥統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，乳腺癌占女性惡性腫瘤的15%，是45歲以下女性最常見的癌癥死因[3]。幾個(gè)世紀(jì)以來，外科手術(shù)一直是乳腺癌的主要治療手段[4]。有關(guān)數(shù)據(jù)表明，圍手術(shù)期乳癌患者或多或少存在心理障礙，她們相對(duì)健康人群較易發(fā)生抑郁、焦慮[5]，圍手術(shù)期患者作為一個(gè)重要的群體，能否做好有效護(hù)理對(duì)于患者康復(fù)具有十分重要的意義。對(duì)患者需求的評(píng)估是做好護(hù)理工作的前提。為了滿足圍手術(shù)期乳癌患者生理、信息、情感、心理、社會(huì)、精神的實(shí)際需求，提高其生活質(zhì)量，科學(xué)地評(píng)估她們的需求情況并制定個(gè)性化的護(hù)理方案十分必要。因此，本文旨在建立乳腺癌圍手術(shù)期患者的需求評(píng)估指標(biāo)體系，為科學(xué)、客觀、全面地評(píng)估圍手術(shù)期乳腺癌患者的需求提供理論支持。

1 研究方法

1.1 收集資料，提出指標(biāo)體系構(gòu)架 綜合文獻(xiàn)資料，提出指標(biāo)體系初步架構(gòu)，咨詢長(zhǎng)期從事乳腺癌治療、護(hù)理的醫(yī)護(hù)人員（各2人）和需手術(shù)的乳腺癌患者（3例），對(duì)初步架構(gòu)進(jìn)行修改，形成新的指標(biāo)體系架構(gòu)。初步建立評(píng)估體系的理論框架：一級(jí)指標(biāo)4個(gè)，二級(jí)指標(biāo)45個(gè)。

1.2 采用德爾菲法，咨詢專家意見 自行設(shè)計(jì)咨詢問卷，包括專家基本情況、對(duì)本研究的熟悉程度、專家自評(píng)判斷依據(jù)和指標(biāo)評(píng)價(jià)問卷。其中，指標(biāo)評(píng)價(jià)問卷按重要程度劃分為非常重要、重要、一般重要、不太重要、不重要5個(gè)等級(jí)，依據(jù)Likert 5級(jí)評(píng)分法[6]依次賦分為5～1分，同時(shí)對(duì)修改的項(xiàng)目給出理由?？紤]專家對(duì)不同問題的權(quán)威程度不同，需了解專家對(duì)每個(gè)指標(biāo)的熟悉程度和判斷依據(jù)，熟悉程度分為不熟悉、不太熟悉、一般、較熟悉、很熟悉 5 個(gè)等級(jí)，分別賦值為 0.2、0.4、0.6、0.8、1.0。專家對(duì)指標(biāo)的判斷依據(jù)主要根據(jù)理論分析、工作經(jīng)驗(yàn)、參考國(guó)內(nèi)外資料、直覺觀察的了解進(jìn)行選擇，采用大、中、小3種影響程度進(jìn)行區(qū)分，分別賦值1.0、0.8、0.5。

最終有22名專家完成2輪咨詢。（1）專業(yè)領(lǐng)域分布：乳腺?？谱o(hù)理8名（36.4%），乳腺專科醫(yī)師6名（27.3%），腫瘤流行病學(xué)2名（9.1%），衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)2名（9.1%），護(hù)理管理1名（4.5%），護(hù)理教育1名（4.5%），心理學(xué) 1名（4.5%），社會(huì)醫(yī)學(xué) 1名（4.5%）；（2）性別分布：男 6名（27.3%），女 16名（72.7%）；（3）年齡分布：20～29歲 2名（9.1%），＞29～39歲 11名（50.0%），＞39～49歲 8名（36.4%），＞49歲 1名（4.5%）；（4）學(xué)歷分布：?？?名（4.5%），本科6名（27.3%），碩士研究生10名（45.5%），博士研究生 5名（22.7%）；（5）職稱分布：初級(jí)2名（9.1%），中級(jí) 9名（40.9%），副高級(jí) 8名（36.4%），正高級(jí) 3名（13.6%）；（6）工作年限：＜10年 7名（31.8%），10～＜20年 11名（50.0%），20～29年 4名（18.2%）。

1.3 指標(biāo)篩選標(biāo)準(zhǔn) 2輪專家咨詢指標(biāo)的擬刪除標(biāo)準(zhǔn)為以下任意一條：（1）“非常重要”選擇率小于30%；（2）均值小于 4.0；（3）變異系數(shù)大于0.3。對(duì)有 2名及以上專家提出的同一意見的指標(biāo)，結(jié)合指標(biāo)內(nèi)容和專家意見，經(jīng)研究小組研究、討論后，對(duì)指標(biāo)進(jìn)行刪除、增加或修改。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)使用Excel2012錄入，應(yīng)用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)算專家的積極性、權(quán)威系數(shù)和協(xié)調(diào)程度；使用層次分析法和百分權(quán)重法確定指標(biāo)的權(quán)重，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 專家的積極性 本研究2輪專家咨詢的積極系數(shù)分別為 91.67%（22/24）、100.00%（22/22）。

2.2 專家的權(quán)威程度 權(quán)威程度（Cr）由專家對(duì)研究?jī)?nèi)容的熟悉程度（Cs）和判斷依據(jù)（Ca）2個(gè)因素決定，其公式為：Cr=（Ca+Cs）/2。此次調(diào)查權(quán)威系數(shù)第 1、2 輪分別為 0.849、0.862，見表1。

表3 各級(jí)指標(biāo)及權(quán)重

表1 專家權(quán)威系數(shù)表

2.3 Kendall協(xié)調(diào)系數(shù) 通過計(jì)算Kendall協(xié)調(diào)系數(shù)了解專家對(duì)研究指標(biāo)的可靠程度。本研究2輪咨詢的協(xié)調(diào)系數(shù)及其顯著性檢驗(yàn)結(jié)果見表2。

表2 2輪咨詢的Kendall協(xié)調(diào)系數(shù)及顯著性檢驗(yàn)

2.4 需求評(píng)估指標(biāo)體系的建立 在2輪專家咨詢過程中，專家建議修改指標(biāo)7個(gè)，刪除9個(gè)，增加2個(gè)。經(jīng)過研究小組的討論，修改指標(biāo)6個(gè)，刪除8個(gè)，增加1個(gè)，最終形成一級(jí)指標(biāo)4個(gè)、二級(jí)指標(biāo)38個(gè)。具體見表3。

2.5 層次分析法的一致性檢驗(yàn) 在對(duì)判斷矩陣進(jìn)行賦值時(shí)要保證一致性，否則邏輯混亂，確定的權(quán)重不具有合理性。一般使用一致性指標(biāo)（CI）檢驗(yàn)建立的判斷矩陣是否出現(xiàn)邏輯性混亂。當(dāng)CI和一致性比率（CR）值均小于0.10，一般認(rèn)為無(wú)邏輯混亂，所得的權(quán)重系數(shù)可接受。本研究一級(jí)指標(biāo)判斷矩陣的CI為0.007，CR為0.006，二級(jí)指標(biāo)判斷矩陣的CI為0.008，CR為0.006。

3 討 論

癌癥是嚴(yán)重威脅人類生存的重大疾病之一，也是阻礙社會(huì)發(fā)展的、嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題之一，其控制已成為世界各國(guó)政府的衛(wèi)生戰(zhàn)略。全面的癌癥護(hù)理不僅僅是癌癥的診斷、分期及治療，還應(yīng)包括生理、心理、精神、社會(huì)及信息需求的評(píng)估及管理[7]。因此，如何科學(xué)評(píng)估并滿足患者的合理需求，幫助他們減輕生理、心理上的負(fù)擔(dān)，最終提高其總體生活質(zhì)量已成為醫(yī)務(wù)工作者亟待解決的問題。

評(píng)估需求的目的是為了滿足服務(wù)對(duì)象的需要，促進(jìn)健康，提高生活質(zhì)量[8]。乳腺癌是全球女性最常見的惡性腫瘤，圍手術(shù)期乳腺癌患者由于直接面臨手術(shù)的沖擊，因此所遭受的來自身體、心理和社會(huì)的沖擊和震蕩往往更加劇烈。國(guó)外文獻(xiàn)回顧顯示，在乳腺癌患者需求研究方面主要分為兩大類，一類是測(cè)量患者的綜合需要，常使用《癌癥患者需求問卷》[9]等；另一類是測(cè)量患者某方面的需求，如《多倫多乳腺癌信息需求問卷》[10]、《癌癥患者支持性照顧需求量表》[11]等。但所采用的量表是否適用于乳腺癌患者或處于不同治療階段的患者，對(duì)結(jié)局指標(biāo)的描述是否需要統(tǒng)一，均是結(jié)局測(cè)量過程中應(yīng)予以重視的問題。國(guó)內(nèi)也有大量研究對(duì)乳腺癌患者的需求做了相關(guān)報(bào)道，但評(píng)估需求的工具大多是自行設(shè)計(jì)的調(diào)查問卷，也有一部分研究使用國(guó)外心理量表進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)不同階段的乳腺癌患者在社會(huì)、情感、心理、健康信息及日常生活管理方面均存在未滿足的需求。

需求是一種主觀愿望，不能直接測(cè)量。本研究主要應(yīng)用德爾菲法（Delphi法）和層次分析法（AHP法），利用專家個(gè)人對(duì)研究問題的主觀判斷，將需要研究的復(fù)雜問題進(jìn)行定量和定性相結(jié)合的一種分析方法，目前廣泛適用于各領(lǐng)域的指標(biāo)篩選。該法既能充分發(fā)揮專家的知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)，又能避免受到個(gè)別權(quán)威意見的影響，是一種科學(xué)的建立評(píng)估指標(biāo)體系的方法。

本研究咨詢專家共計(jì)22人，符合Delphi專家咨詢法對(duì)專家人數(shù)15～50人的要求。選取的專家均長(zhǎng)期從事乳腺學(xué)科臨床、護(hù)理、心理和社會(huì)研究，對(duì)乳腺癌患者十分熟悉和了解，68.2%是碩士及以上學(xué)歷，50.0%是副高及以上職稱，在所從事的領(lǐng)域有較高的理論和實(shí)踐水平，能較好地把握圍手術(shù)期乳腺癌患者的心理需求。2輪專家咨詢的回收率均大于90%，表明專家對(duì)本研究的積極性和合作程度較高。經(jīng)過2輪專家咨詢，專家權(quán)威程度均在0.84以上，表明專家對(duì)內(nèi)容的選擇有較大的把握度[12]；協(xié)調(diào)系數(shù)都在0.5左右，說明專家協(xié)調(diào)性較好[13]。

對(duì)圍手術(shù)期乳腺癌患者的需求進(jìn)行評(píng)估直接反映了健康護(hù)理的完整性、延續(xù)性，體現(xiàn)了“以患者為中心”的護(hù)理實(shí)質(zhì)。本研究所構(gòu)建的指標(biāo)體系綜合了文獻(xiàn)回顧、開放性訪談、德爾菲法及層次分析法，研究結(jié)果表明參與專家的積極性、權(quán)威性和協(xié)調(diào)性均較好，反映本研究結(jié)果科學(xué)可靠，但由于訪談的樣本量較小，結(jié)果不能外推，還需要結(jié)合理論模型進(jìn)一步分解細(xì)化、修正。

[1] DESANTIS C，MA J，BRYAN L，et al.Breast cancer statistics，2013[J].CA Cancer J Clin，2014，64（1）：52?62.

[2] DESANTISC，SIEGELR，BANDIP，etal.Breastcancerstatistics，2011[J].CA Cancer J Clin，2011，61（6）：409?418.

[3] CHEN W，ZHENG R，BAADE PD，et al.Cancer statistics in China，2015[J].CA Cancer J Clin，2016，66（2）：115?132.

[4] 張彥收，劉運(yùn)江.乳腺癌手術(shù)治療回顧和進(jìn)展[J].現(xiàn)代腫瘤學(xué)，2015，23（5）：719?723.

[5] 何靜靜，沈珊珊，胥劉秀，等.不同階段乳腺癌患者的抑郁、焦慮及影響因素[J].醫(yī)學(xué)研究雜志，2013，42（7）：51?54.

[6] 亓萊濱.李克特量表的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析與模糊綜合評(píng)判[J].山東科學(xué)，2006，19（2）：18?23.

[7] HUI D.Definition of supportive care：does the semantic matter?[J].Curr Opin Oncol，2014，26（4）：372?379.

[8]VERNOOIJ?DASSEN MJ，SEHADEE DB，OROL RP.Assessment of the need for palliativeeareas pereeived by individual caneer patients and the irfamilies：are view of in struments for improving patient partiei pationin palliativeeare[J].Cancer，2000，88（4）：900?911.

[9] FOOT G，SANSON?FISHER R.Measuring the unmet needs of people living with cancer[J].Cancer Forum，1995，19（1）：131?135.

[10]GALLOWAY S，GRAYDON J，HARRISON D，et al.Informational needs of women with a recent diagnosis of breast cacer：development and intitial testing of a tool[J].J Adv Nurs，1997，25（6）：1175?1183.

[11]AU A，LAM WW，KWONG A，et al.Validation of the Chinese version of the short?form Supportive Care Needs Survey Questionnaire（SCNS?SF34?C）[J].Psychooncology，2011，20（12）：1292?1300.

[12]QU HY，SHEWCHUK RM，CHEN YY，et al.Evaluating the quality of acute rehabilitation care for patients with spinal cord injury：an extended Donabedian model[J].Qual Manag Health Care，2009，19（1）：47?61.

[13]黃敬亨，王文英.健康教育學(xué)[M].上海：上海醫(yī)科大學(xué)出版社，1991：212.