唐 楠綜述，王導(dǎo)新審校（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院呼吸科，重慶400010）

窄帶光（NBI）成像是利用窄帶濾光器過(guò)濾白光中其他波長(zhǎng)的光，從而發(fā)射出波長(zhǎng)分別為415、540 nm的窄譜藍(lán)光和綠光，再利用不同組織對(duì)不同波長(zhǎng)NBI吸收的特異性和散射性進(jìn)行光學(xué)染色，獲得黏膜各級(jí)血管網(wǎng)對(duì)比效果突出的圖像，從而發(fā)現(xiàn)血管源性病變[1?2]。NBI已在消化內(nèi)鏡中廣泛應(yīng)用，其與白光相比更易發(fā)現(xiàn)消化系統(tǒng)黏膜的微小病變，進(jìn)而更早地發(fā)現(xiàn)腫瘤[3?4]。2003年SHIBUYA等[2]開(kāi)始應(yīng)用NBI觀察氣道黏膜，發(fā)現(xiàn)NBI對(duì)于判斷支氣管黏膜的血管源性病變同樣具有很高的敏感性，進(jìn)而開(kāi)啟了NBI在呼吸疾病中的應(yīng)用。目前，NBI正越來(lái)越多地被應(yīng)用于呼吸疾病的診斷和治療評(píng)估中。

1 NBI在呼吸系統(tǒng)疾病中的應(yīng)用

1.1 NBI在早期肺癌診斷中的應(yīng)用 肺癌的早期診斷與早期手術(shù)是提高肺癌5年生存率、降低死亡率的最有效方法之一。對(duì)高危人群行低劑量CT檢查是早期發(fā)現(xiàn)肺癌的有效篩查工具，但其僅能發(fā)現(xiàn)已存在的占位性病變，對(duì)一些有咯血、長(zhǎng)程咳嗽等臨床癥狀而影像學(xué)陰性的患者卻無(wú)法正確識(shí)別，從而導(dǎo)致患者失去早期診斷、早期治療的機(jī)會(huì)。陳正賢[5]發(fā)現(xiàn)，約10%的中度鱗狀上皮不典型增生、40%～83%的重度鱗狀上皮不典型增生最后發(fā)展為鱗癌，提示及早發(fā)現(xiàn)鱗狀上皮不典型增生并密切隨訪是發(fā)現(xiàn)早期肺癌的重要手段。目前認(rèn)為，血管源性鱗狀上皮異型增生（ASD）是實(shí)體腫瘤癌前病變的典型病理特征，且病變組織內(nèi)新生血管及異形增生的毛細(xì)血管袢是癌前病變向浸潤(rùn)性腫瘤發(fā)展的關(guān)鍵一步[6?8]。但對(duì)于支氣管黏膜的不連續(xù)增厚、黏膜局部的不規(guī)則形態(tài)改變、局部細(xì)小的血管增生與擴(kuò)張、局限性的黏膜水腫等提示早期肺癌的征象，使用普通白光支氣管鏡（WLB）觀察，即便是有多年支氣管鏡操作經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生也非常容易漏掉，這也是WLB癌前病變檢出率較低的重要原因[9?10]。再者，即使操作者觀察到支氣管黏膜異常，WLB也不能夠準(zhǔn)確區(qū)分普通的鱗狀上皮增生和ASD病變，但ASD微血管內(nèi)的紅細(xì)胞會(huì)吸收大部分綠色NBI，病變區(qū)域會(huì)呈現(xiàn)異常顯像并與周?chē)＝M織出現(xiàn)較明顯的分界，且異常顯影的血管出現(xiàn)頻率與顯像強(qiáng)度同由病理學(xué)證實(shí)的ASD顯著相關(guān)，其中NBI下所觀察到的點(diǎn)狀血管直徑與由組織病理證實(shí)的ASD毛細(xì)血管直徑高度一致[11?12]。SHIBUYA 等[11]首先報(bào)道NBI下發(fā)現(xiàn)的支氣管黏膜異常血管增生（多發(fā)點(diǎn)狀血管、血管扭曲或螺旋狀改變、血管的突然中斷）提示腫瘤。而后 ZARIC等[13]報(bào)道在點(diǎn)狀血管中，腺癌占68.4%，鱗狀細(xì)胞癌占31.6%。在扭曲的血管或血管螺旋狀改變中，鱗狀細(xì)胞癌占72%，腺癌占8%。在突然中斷的血管中，81%為鱗狀細(xì)胞癌，12%為小細(xì)胞癌，8%為大細(xì)胞癌。國(guó)內(nèi)陳眾博等[14]發(fā)現(xiàn)大多數(shù)中央型肺癌均可出現(xiàn)支氣管黏膜表面血管異常，且NBI成像下點(diǎn)狀血管顯影與鱗癌密切相關(guān)，故NBI不但可以通過(guò)識(shí)別支氣管黏膜的異常血管結(jié)構(gòu)而早期發(fā)現(xiàn)癌前病變，而且還能通過(guò)異常血管增生的特點(diǎn)初步判斷肺癌的類(lèi)型。故目前認(rèn)為，多發(fā)點(diǎn)狀血管、扭曲的血管及血管的突然中斷是肺癌NBI顯像中最主要的血管特征。VIN?CENT等[15]報(bào)道相比普通白光，NBI需要更貼近病變組織進(jìn)行觀察，且觀察的時(shí)間更長(zhǎng)，才能提高WLB顯示正常的異型增生和惡性腫瘤的診斷率，而當(dāng)WLB已顯示異常病變時(shí)，NBI并不能進(jìn)一步提高診斷率。SHIBUYA等［11］的研究結(jié)果顯示，NBI診斷早期肺癌的敏感性為93%，特異性為92%。谷俊東等[16]發(fā)現(xiàn)NBI診斷支氣管黏膜中重度不典型增生及原位癌的敏感性為81%、特異性為 98%。VINCENT 等［15］研究結(jié)果顯示，NBI診斷早期肺癌的敏感性為100%、特異性為43%。宋美君等[17]報(bào)道NBI診斷肺癌的敏感性為93.5%、特異性為92.6%。陳眾博等[14]研究顯示，NBI診斷肺癌的敏感性為63.5%、特異性為75%。上述研究均顯示，NBI較WLB能顯著提高早期肺癌的檢出率，減少漏診，但同時(shí)也提示，NBI對(duì)異常血管的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)可能受到術(shù)者的內(nèi)鏡操作經(jīng)驗(yàn)、觀察時(shí)間、責(zé)任心等主觀因素影響，不同的術(shù)者可能對(duì)同一可疑病變的ASD形態(tài)及浸潤(rùn)范圍得出不同結(jié)論，使檢查結(jié)果的同質(zhì)性受到影響，故有必要進(jìn)一步規(guī)范ASD窄帶成像特征的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 NBI在肺癌術(shù)前評(píng)估及制定治療方案中的應(yīng)用 NBI顯像除能鑒別支氣管黏膜的良、惡性病變外，還可以評(píng)估腫瘤在氣道內(nèi)的浸潤(rùn)及擴(kuò)散情況。相比WLB，NBI可以更精確地辨別腫瘤與正常組織的分界，確定腫瘤的浸潤(rùn)范圍，提高初診患者臨床分期及治療后再分期的準(zhǔn)確性，術(shù)前評(píng)估手術(shù)的切除范圍，故可用于外科手術(shù)前評(píng)價(jià)與術(shù)后隨訪[18?19]。LI等[18]報(bào)道經(jīng) NBI檢查評(píng)估后，13.1%的患者肺癌的浸潤(rùn)范圍更廣，11.3%的患者治療方案發(fā)生改變（由肺葉切除改為全肺切除、由單肺葉切除改為雙肺葉切除或終止手術(shù)）。對(duì)于病理類(lèi)型為鱗癌，或直徑大于或等于3 cm的腫瘤，NBI顯示的浸潤(rùn)范圍較WLB更廣，這與其發(fā)現(xiàn)ASD的高度敏感性相一致[11]。分析NBI判斷腫瘤浸潤(rùn)范圍更廣的原因可能有[18?20]：（1）腫瘤的血供越豐富，其新生血管網(wǎng)越多，其與正常組織的分界就越清楚，病變就越典型，更易被內(nèi)鏡下觀察所發(fā)現(xiàn)，而NBI能更好顯示異常血管及血管網(wǎng)的增生，所以更易發(fā)現(xiàn)病變；（2）腫瘤的惡性程度越高，侵襲力越強(qiáng)，其對(duì)黏膜及黏膜下正常組織的浸潤(rùn)及破壞就越嚴(yán)重，就更容易侵犯血管，NBI顯影就更加明顯，故NBI發(fā)現(xiàn)腫瘤的浸潤(rùn)范圍較WLB更廣。與WLB相比，NBI評(píng)估腫瘤浸潤(rùn)范圍的敏感性、特異性更高，更有利于手術(shù)方式的制定，指導(dǎo)更為恰當(dāng)?shù)闹委煼桨?，從而改善患者的遠(yuǎn)期預(yù)后。

1.3 NBI在咯血病因診斷中的應(yīng)用 咯血是呼吸內(nèi)科最常見(jiàn)的臨床癥狀，肺癌是中老年男性患者最常見(jiàn)的咯血原因，通過(guò)WLB下活檢常常能取得其組織學(xué)或細(xì)胞學(xué)標(biāo)本，明確病因。但對(duì)非腫瘤性咯血的病因診斷，WLB下獲取的圖像信息有限，常無(wú)法做出準(zhǔn)確判斷，甚至誤導(dǎo)進(jìn)行刷檢、活檢，造成支氣管鏡活檢相關(guān)性大咯血。諸如Dieulafoy病、動(dòng)靜脈瘺、動(dòng)靜脈瘤等肺血管疾病患者常因咯血而就診，在WLB下可能見(jiàn)到表面覆蓋壞死苔的假性瘤體、凸向管腔內(nèi)的壁結(jié)節(jié)、支氣管內(nèi)壁粗糙增厚及不規(guī)則突起，WLB常無(wú)法正確辨別這類(lèi)病變的性質(zhì)，可能誤導(dǎo)進(jìn)行刷檢、活檢或當(dāng)成慢性支氣管炎癥病變而漏診。這其中以Dieulafoy病最為兇險(xiǎn)。Dieulafoy病又稱(chēng)恒徑動(dòng)脈畸形，是一種胃腸道和氣管壁血管畸形，好發(fā)于胃腸道。既往認(rèn)為支氣管內(nèi)Dieula?foy病罕見(jiàn)，但隨著支氣管鏡放大倍數(shù)和顯示清晰度的增加，以及呼吸內(nèi)鏡醫(yī)生對(duì)該病的認(rèn)識(shí)加深，近幾年來(lái)對(duì)于該病的報(bào)道越來(lái)越多[21?23]。NBI操作方法與普通WLB相同，檢查過(guò)程中只需將NBI與WLB模式來(lái)回切換，使用NBI貼近病變處觀察便可判斷病變部分的血管源性，從而正確地診斷Dieulafoy病。王銀鳳等[22]報(bào)道1例疑似支氣管Dieulafoy病患者，對(duì)其腔內(nèi)結(jié)節(jié)行支氣管鏡下NBI觀察，發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)表面有異常顏色顯影，結(jié)節(jié)內(nèi)有豐富的血管分布，初步判斷為Dieulafoy病，再結(jié)合超聲支氣管鏡（EBUS）、支氣管動(dòng)脈造影等進(jìn)一步確診為支氣管Dieulafoy病。王婷等[23]報(bào)道NBI聯(lián)合支氣管動(dòng)脈造影確診支氣管動(dòng)脈?肺動(dòng)脈瘺1例。初步顯示出NBI在診斷Dieulafoy等支氣管血管病變中的應(yīng)用前景。NBI有助于判斷支氣管腔內(nèi)病變有無(wú)血管相關(guān)性，對(duì)于明確非腫瘤性患者咯血的病因，判斷支氣管壁結(jié)節(jié)的性質(zhì)，避免盲目活檢引起致死性大咯血具有重要的臨床意義。

1.4 NBI與自熒光顯像（AFB）等技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用 國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道，AFB也可用于早期肺癌篩查及中央型肺癌的評(píng)估，但AFB敏感性高而特異性低，受其他因素影響較大，且AFB對(duì)所有增厚的支氣管黏膜均可出現(xiàn)異常的熒光反射，單獨(dú)使用AFB可能發(fā)現(xiàn)多處支氣管黏膜異常，導(dǎo)致假陽(yáng)性率高，無(wú)法準(zhǔn)確而真實(shí)地定位及顯示病變[14，24?25]。NBI對(duì)支氣管黏膜及黏膜下血管具有獨(dú)特的顯影特點(diǎn)，能準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)血管源性異常，其特異性高于AFB，但敏感性卻低于AFB，故二者聯(lián)合使用可提高支氣管鏡檢查的陽(yáng)性率，減少無(wú)意義活檢[18]。以往實(shí)施NBI聯(lián)合AFB需要2條支氣管鏡分別完成，這不僅增加患者痛苦，而且顯著延長(zhǎng)了內(nèi)鏡檢查時(shí)間。但目前奧林巴斯公司已研制出EVIS LUCERA SPECTRUM電子內(nèi)鏡系統(tǒng)，可在同一條內(nèi)鏡上同時(shí)使用NBI及AFB技術(shù)，更進(jìn)一步提高了支氣管鏡的檢查效率、增進(jìn)了內(nèi)鏡診斷效果。在此基礎(chǔ)上若能進(jìn)一步聯(lián)合光學(xué)相干斷層掃描（OCT）、共聚焦激光顯微內(nèi)鏡（CLE）等技術(shù)，可獲取更全面、三維立體的氣道及氣道下病變組織的形態(tài)結(jié)構(gòu)影像，在組織學(xué)及細(xì)胞水平上研究氣道的良惡性疾病[26]。

1.5 在內(nèi)科胸腔鏡中的應(yīng)用 與支氣管鏡術(shù)中使用NBI顯像類(lèi)似，憑借其對(duì)血管顯像的優(yōu)勢(shì)，NBI成像相比WLB能更準(zhǔn)確地定位并顯示胸膜病變血管特征。ISHIDA等[27]研究顯示，NBI對(duì)胸膜惡性腫瘤的診斷陽(yáng)性率高達(dá)80.8%，敏感性達(dá)85.3%，特異性達(dá)76.9%，而WLB的診斷陽(yáng)性率只有60.3%，敏感性為76.5%，特異性為55.4%。特別對(duì)于胸膜上的平坦性病變，NBI能更好地定位、定性，尤其是多發(fā)的點(diǎn)狀血管異常及血管的不規(guī)則外形（血管的扭曲、中斷）多提示為惡性腫瘤，其診斷陽(yáng)性率為90.6%，敏感性為80.0%，特異性高達(dá)95.5%[28]。但當(dāng)出現(xiàn)血性胸腔積液、胸膜出血、胸膜腔形成分隔、纖維粘連帶覆蓋胸膜表面時(shí)則無(wú)法使用。目前，尚缺少使用NBI對(duì)非腫瘤性胸膜疾?。ㄈ缃Y(jié)核、化膿性感染、慢性炎癥、自身免疫性疾病、血管炎等）的血管結(jié)構(gòu)特征進(jìn)行研究的報(bào)道。

2 NBI成像在臨床應(yīng)用中的不足

研究發(fā)現(xiàn)，相比WLB，NBI需要貼近可疑病變組織進(jìn)行觀察，檢查時(shí)間更長(zhǎng)[15，20]。谷俊東等[16]研究認(rèn)為，NBI技術(shù)依托于支氣管鏡，是一種有創(chuàng)性檢查，受患者心肺功能影響，不適合常規(guī)開(kāi)展，且對(duì)鏡下病變的判斷受術(shù)者的主觀影響較大，限制了其在肺癌早期篩查中的應(yīng)用。崔會(huì)芳等[10]也提出ASD病變的判斷標(biāo)準(zhǔn)缺乏可重復(fù)性，假陽(yáng)性率過(guò)高。若同時(shí)發(fā)現(xiàn)多處可疑病變時(shí)，不同活檢部位的選擇及活檢后的出血與損傷可能直接影響結(jié)果。宋美君等[17]認(rèn)為，炎性增生與早期腫瘤均可在NBI下顯示異常的血管結(jié)構(gòu)，而二者如何精確區(qū)分尚需進(jìn)一步的研究。以后的研究重點(diǎn)是如何能提高檢查速度、如何對(duì)良惡性疾病的異常血管結(jié)構(gòu)制定客觀量化的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、如何減少出血損傷等對(duì)檢查結(jié)果的影響，進(jìn)一步提高NBI在內(nèi)鏡診斷中的準(zhǔn)確性。

3 小 結(jié)

NBI作為一種無(wú)創(chuàng)的自體染色光技術(shù)，在顯示異常血管結(jié)構(gòu)上有著WLB無(wú)可比擬的優(yōu)勢(shì)，在呼吸系統(tǒng)疾病中有著廣闊的應(yīng)用前景，其在胸膜疾病、氣道炎癥疾病、良性氣道狹窄中的應(yīng)用價(jià)值仍有待進(jìn)一步的探索與研究。

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