曹 毅，漆洪波，令狐華，李 聰（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院婦產(chǎn)科，重慶400016）

1952年美國西儲(chǔ)大學(xué)醫(yī)學(xué)院曾提出“以器官系統(tǒng)為中心（OSBL）的模式”，按器官系統(tǒng)、形態(tài)與功能整合課程，世界醫(yī)學(xué)教育聯(lián)合會(huì)確定的本科醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)提出“課程計(jì)劃應(yīng)將基礎(chǔ)學(xué)科與臨床學(xué)科整合”，強(qiáng)調(diào)“學(xué)科整合包括課程組成部分的橫向整合”[1]。其新理念為：注重醫(yī)學(xué)科學(xué)的連貫和融合性，以器官系統(tǒng)為單位，從機(jī)能和形態(tài)、微觀和宏觀、生理和病理、治療和診斷等各個(gè)角度橫向和縱向整合醫(yī)學(xué)知識(shí)點(diǎn)，從整體角度系統(tǒng)地解讀醫(yī)學(xué)科學(xué)，通過幫助學(xué)生掌握醫(yī)學(xué)的系統(tǒng)學(xué)習(xí)方法，打破傳統(tǒng)學(xué)科的人為界限，培養(yǎng)其綜合思維能力、自主學(xué)習(xí)和臨床應(yīng)用能力及創(chuàng)新能力。這一醫(yī)學(xué)教育中的重要理念很快給醫(yī)學(xué)教學(xué)領(lǐng)域帶來了新生希望，不斷被教育學(xué)家嘗試和改革，將基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)的充分混合以滿足醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)的實(shí)際需求。目前，美國1/3的醫(yī)學(xué)院校采用OSBL課程體系，并顯示出良好的教學(xué)效果，在我國OSBL課程體系改革還處于初步試驗(yàn)階段[2]，國內(nèi)教學(xué)研究者越來越重視醫(yī)學(xué)生的醫(yī)學(xué)背景知識(shí)教育。因醫(yī)學(xué)區(qū)別于其他科學(xué)的特殊性，醫(yī)生培養(yǎng)需要不斷地嘗試和確認(rèn)，使最終培養(yǎng)出來的醫(yī)學(xué)生可以給患者治病，而非停留在書本知識(shí)。本文以泌尿生殖系統(tǒng)為例，結(jié)合近年來本校在課程整合建設(shè)中的經(jīng)驗(yàn)積累，提出切實(shí)可行的整合模式，適用于醫(yī)學(xué)院校的教學(xué)工作，培養(yǎng)出來的醫(yī)學(xué)生既有扎實(shí)的醫(yī)學(xué)背景，也有熟練的醫(yī)學(xué)臨床技能。

1 “以器官系統(tǒng)為中心”的教學(xué)模式有利于臨床醫(yī)生培養(yǎng)目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)

自1866年以來，我國就一直沿用著“以學(xué)科為中心”的醫(yī)學(xué)教育教學(xué)模式，其分為基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程、臨床醫(yī)學(xué)課程和臨床實(shí)踐3個(gè)階段來培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生[3]。整合課程教學(xué)是將醫(yī)學(xué)學(xué)科與相關(guān)學(xué)科的聯(lián)系點(diǎn)和交叉點(diǎn)有機(jī)整合，旨在打破傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育中臨床前和臨床教學(xué)分離的做法。以“器官系統(tǒng)為中心”的臨床課程整合，打破了傳統(tǒng)的“以學(xué)科為中心”教學(xué)模式，加強(qiáng)了學(xué)科間的交叉融合，需要與臨床的密切結(jié)合[4]，但不能完全拋棄既往傳統(tǒng)的教學(xué)理念，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育中的精髓需要保留。在重視臨床醫(yī)學(xué)的同時(shí)，也要注重教師、學(xué)生對(duì)于基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)的重視，醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)不同于其他專業(yè)大學(xué)生的培養(yǎng)，使看似相對(duì)獨(dú)立實(shí)際相關(guān)的課程相互套入，相互貫通，產(chǎn)生新知[5]。沒有基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)背景培養(yǎng)出來的醫(yī)學(xué)生無法擴(kuò)展自身的臨床思維，無法在變化無序的臨床現(xiàn)象中發(fā)現(xiàn)疾病的本質(zhì)。整合課程模式是以培養(yǎng)優(yōu)秀臨床醫(yī)師為目標(biāo)，而不是單純培養(yǎng)出會(huì)照本宣科的看病救人的醫(yī)生，因此，綜合素質(zhì)與實(shí)踐能力的提高，各學(xué)科之間的雙向滲透與重組，都需要在醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)的各方面重視。現(xiàn)在的醫(yī)學(xué)生在畢業(yè)后面臨繼續(xù)教學(xué)和規(guī)范化培養(yǎng)的各種臨床技能培養(yǎng)壓力，針對(duì)畢業(yè)后教務(wù)對(duì)于臨床醫(yī)生的重要性，在校教學(xué)作為重要環(huán)節(jié)也希望將其融為一體，通過病例及以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)，形成科學(xué)的臨床思維能力，建立學(xué)生循證醫(yī)學(xué)理念，強(qiáng)化其實(shí)踐能力及終身學(xué)習(xí)能力的培養(yǎng)[6]。

整合課程模式的完善，仍需廣大人民教師的不斷努力。注重授課教師集體備課的培養(yǎng)，這樣課程整合教學(xué)才能穩(wěn)步推廣。根據(jù)《臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)》要求，施行臨床專業(yè)課程整合，可避免學(xué)科之間臨床知識(shí)的脫軌[7]，臨床課程整合教學(xué)必將逐步形成以提升學(xué)生的臨床思維能力、臨床基本技能、臨床診療能力和綜合素質(zhì)為核心的教學(xué)體系。在醫(yī)學(xué)教育過程中，需要培養(yǎng)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐R床醫(yī)學(xué)思維，需要系統(tǒng)地對(duì)患者這一臨床癥狀做全面的梳理，而并非“頭痛醫(yī)頭腳痛醫(yī)腳”。制定科學(xué)合理、適應(yīng)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)和卓越醫(yī)生培養(yǎng)計(jì)劃為導(dǎo)向的培養(yǎng)方案，讓醫(yī)學(xué)生從一開始接觸醫(yī)學(xué)這一專業(yè)時(shí)，就認(rèn)識(shí)到醫(yī)學(xué)的整體化、系統(tǒng)化，從而培養(yǎng)其在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的無限探索與追求的興趣。讓醫(yī)學(xué)生從一開始就習(xí)慣：一種臨床癥狀下掩蓋著各種可能的臨床疾病，通過對(duì)疾病病因病機(jī)方面的認(rèn)識(shí)制定診療計(jì)劃，最大限度地進(jìn)行治療，力求對(duì)因治療，而非單純的對(duì)癥治療。

2 優(yōu)化基礎(chǔ)課程與臨床課程的教學(xué)分配是OSBL醫(yī)學(xué)整合課程的核心

以泌尿生殖系統(tǒng)課程整合為例，具主要由解剖學(xué)、組織胚胎學(xué)、生理學(xué)、病理生理學(xué)、病理學(xué)、醫(yī)學(xué)影像學(xué)、醫(yī)學(xué)超聲學(xué)、泌尿外科學(xué)、腎臟內(nèi)科學(xué)、婦產(chǎn)科學(xué)、乳腺外科學(xué)等11個(gè)學(xué)科內(nèi)容共同整合完成，其中基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)5個(gè)。需要將11個(gè)學(xué)科的內(nèi)容完美地整合在一學(xué)期的內(nèi)容中，讓學(xué)生從宏觀到微觀甚至超微，做到基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)的融合和滲透。臨床橋梁學(xué)科與基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)的有機(jī)整合，體現(xiàn)在教學(xué)課時(shí)的搭配和比例。在本校的臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)中，選擇了3∶7的比例方式完成。具體分配如下：30%的基礎(chǔ)內(nèi)容中15%的內(nèi)容由基礎(chǔ)教研室的教師授課，讓學(xué)生掌握泌尿生殖系統(tǒng)中各器官組織的發(fā)育過程、正常生理功能等內(nèi)容；15%的內(nèi)容整合于臨床各種疾病中，每個(gè)疾病按照組織分類、病理生理、病理學(xué)的邏輯順序過渡到臨床的診斷和治療中，由教學(xué)經(jīng)驗(yàn)豐富的臨床醫(yī)生完成授課。這樣的安排有利于學(xué)生早期接觸臨床、早期臨床技能培養(yǎng)及基礎(chǔ)教學(xué)和臨床教師共同教學(xué)。另外70%完全由臨床醫(yī)生結(jié)合案例完成教學(xué)任務(wù)，包括對(duì)于輔助檢查等相關(guān)影像學(xué)、超聲學(xué)等內(nèi)容，由臨床教師與相關(guān)科室醫(yī)生共同協(xié)作完成教學(xué)內(nèi)容的制度，由臨床醫(yī)生擔(dān)任教學(xué)這一主角，從而讓學(xué)生盡快接觸臨床，熟悉臨床，符合這一改革的初衷。

臨床醫(yī)生在“以疾病為中心”講授內(nèi)容的同時(shí)，將3∶7的比例時(shí)刻貫穿基礎(chǔ)內(nèi)容。以卵巢腫瘤這一內(nèi)容為例：在講授過程中，卵巢腫瘤的組織學(xué)類型復(fù)雜是授課的難點(diǎn)和重點(diǎn)，因此，教師首先復(fù)習(xí)卵巢在組織胚胎學(xué)發(fā)育的過程，然后提出卵巢腫瘤的組織學(xué)分類，有利于解釋卵巢腫瘤各種類型的來源，方便學(xué)生記憶，從而使其更好地接受后續(xù)的臨床知識(shí)。這作為一個(gè)非常重要的疾病背景知識(shí)，可增強(qiáng)教學(xué)的邏輯性。把不同學(xué)科同一系統(tǒng)的疾病放在一個(gè)時(shí)間段來講授，更有利于疾病整體觀的形成，有利于疾病的比較和鑒別。在講授卵巢惡性腫瘤的治療原則這一重點(diǎn)時(shí)，將病理生理的內(nèi)容融匯，通過分析不同類型卵巢惡性腫瘤的病理生理習(xí)性，熟悉其轉(zhuǎn)移途徑，臨床上容易接受卵巢惡性腫瘤的治療范圍，有利于深入學(xué)習(xí)和不同學(xué)科知識(shí)的融會(huì)貫通，使學(xué)生在一個(gè)系統(tǒng)的解剖、生理、生化的平臺(tái)上，在相似的病理、病理生理的對(duì)比中學(xué)習(xí)，保證了學(xué)生對(duì)同類疾病學(xué)習(xí)的理解，形成科學(xué)的臨床思維。

3 多源化教學(xué)資源輔助和檢測(cè)教學(xué)，3 ∶7 教學(xué)比例分配同樣適用

在示教課的教學(xué)方式上，臨床上常常選擇以問題為中心或以案例為中心等方式來啟發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，以案例問題教學(xué)作為學(xué)生學(xué)習(xí)進(jìn)展和教學(xué)效果檢測(cè)的有效補(bǔ)充，案例問題必須是學(xué)生在其未來的專業(yè)領(lǐng)域可能遭遇的問題[8]。同樣強(qiáng)調(diào)基礎(chǔ)內(nèi)容的重要性，只有學(xué)生了解了正常的過程才能夠分辨病理過程的區(qū)別，從而從邏輯上掌握疾病的發(fā)生發(fā)展，而非死記硬背。以案例為中心討論教學(xué)是以臨床病例為基礎(chǔ)、學(xué)生自主探索為核心、課堂分組討論為特色的教學(xué)模式[9]。強(qiáng)調(diào)學(xué)生自主學(xué)習(xí)探索病例的正確診斷，通過課堂討論加深學(xué)生對(duì)所學(xué)知識(shí)的理解掌握，發(fā)揮學(xué)生的主觀能動(dòng)性，培養(yǎng)學(xué)生對(duì)臨床多學(xué)科知識(shí)的綜合應(yīng)用能力。

網(wǎng)絡(luò)教學(xué)資源同樣重要，在當(dāng)今知識(shí)爆炸的時(shí)代，知識(shí)的檢索變得普及，如何從廣袤的知識(shí)中找到有效、正確的資源，這對(duì)學(xué)生顯得尤為重要。鑒別有效的醫(yī)學(xué)知識(shí)需要從基礎(chǔ)環(huán)節(jié)入手，例如，在異位妊娠的這一疾病的講解中，反復(fù)提高臨床表現(xiàn)中陰道流血這一癥狀的重要性，但如何從這一癥狀的變化中得到對(duì)于疾病診斷有價(jià)值的線索，需要了解為什么會(huì)出現(xiàn)陰道流血這一癥狀，以及從月經(jīng)生理這一生理學(xué)內(nèi)容、妊娠過程這一組織胚胎學(xué)內(nèi)容中提煉重要信息。只有完全掌握了正常過程，才能理解疾病過程中的規(guī)律性。透過現(xiàn)象尋求本質(zhì)的臨床思維培養(yǎng)實(shí)際上就是基礎(chǔ)與臨床結(jié)合的過程。通過學(xué)校網(wǎng)站E?learning網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)平臺(tái)提供課堂幻燈片文稿、推薦參考書和部分試題庫，學(xué)生能在學(xué)習(xí)過程中發(fā)展社會(huì)交往能力和加強(qiáng)反饋合作技巧；學(xué)生通過網(wǎng)絡(luò)教學(xué)平臺(tái)與教師的互動(dòng)，可以發(fā)現(xiàn)學(xué)生感興趣的知識(shí)點(diǎn)[10]。教學(xué)過程的評(píng)價(jià)可以了解哪些方式更有利于學(xué)生接受，這些對(duì)于教學(xué)課程的整合既是互補(bǔ)，又是教學(xué)效果的評(píng)價(jià)，有利于在今后的教學(xué)活動(dòng)中積累經(jīng)驗(yàn)，尋求出更適合醫(yī)學(xué)生的教學(xué)改革道路。

4 小 結(jié)

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)生教育要求與臨床實(shí)踐工作密切接軌，提高醫(yī)學(xué)生學(xué)醫(yī)的興趣，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的思維模式。器官整合這一重大的教學(xué)改革完全符合這一要求。改革的過程中如何達(dá)到新舊銜接，保證醫(yī)學(xué)教育質(zhì)量不受影響，我們提出的這一3∶7比例是在實(shí)踐過程中摸索出來的切實(shí)，可行的方法，既重視了臨床，又不忽略基礎(chǔ)的重要性，二者密切結(jié)合，你中有我，我中有你，很大程度地保證了這一改革的順序?qū)嵤?/p>

[1] 林寒，徐茂錦，陳劍偉，等.以器官?系統(tǒng)為中心的臨床醫(yī)學(xué)課程整合在八年制教學(xué)中的應(yīng)用[J].中國醫(yī)學(xué)教育技術(shù)，2014，28（3）：315?318.

[2] 鄒利光，文利，張松，等.器官系統(tǒng)為基礎(chǔ)課程教學(xué)結(jié)合案例為基礎(chǔ)討論教學(xué)在醫(yī)學(xué)影像學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用[J].中華肺部疾病雜志，2016，9（6）：697?699.

[3] 向琳，董志，徐晨，等.“以器官系統(tǒng)為中心”的教學(xué)改革模式探討[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2015，36（23）：72?75.

[4] 謝桂琴，張楓，陳艾東，等.南京醫(yī)科大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院以器官系統(tǒng)為中心的教學(xué)改革實(shí)踐[J].基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育，2016，18（11）：899?901.

[5] 梅武軒，胡振武，彭少華，等.以器官系統(tǒng)為中心的醫(yī)學(xué)整合課程改革初探[J].中國醫(yī)學(xué)教育技術(shù)，2016，30（5）：618?620.

[6] 閻雄，張紅賓.以器官系統(tǒng)為中心的醫(yī)學(xué)教學(xué)模式改革探討[J].重慶醫(yī)學(xué)，2017，46（13）：1860?1861.

[7] 劉渤.以器官系統(tǒng)為中心的運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)疾病教學(xué)改革[J].中華醫(yī)學(xué)教育探索雜志，2017，16（1）：71?74.

[8] 杜華，翁立新，云芬，等.醫(yī)學(xué)教學(xué)模式改革與“以器官系統(tǒng)為中心”教學(xué)模式的探討[J].衛(wèi)生職業(yè)教育，2015，33（18）：86?88.

[9] 杜建霖，佘強(qiáng).以器官為主線的整合課程改革在循環(huán)系統(tǒng)教學(xué)中的應(yīng)用[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2017，33（2）：300?301.

[10]曾惠嫻，楊力，張振，等.以器官?系統(tǒng)為中心的內(nèi)分泌與代謝病課程整合改革[J].中華醫(yī)學(xué)教育探索雜志，2017，16（1）：75?79.