寧俊杰

(四川省自貢市第一人民醫(yī)院新生兒科，四川 自貢 643000)

隨著二胎政策的開(kāi)放，人類攝入食物的多樣化、配方奶種類的繁多，新生兒牛奶蛋白過(guò)敏癥(cow′s milk protein allergy，CMPA)的發(fā)病率逐年上升，但新生兒CMPA的臨床表現(xiàn)往往不具備特異性，臨床醫(yī)生亦缺乏對(duì)此病的認(rèn)識(shí)，常出現(xiàn)誤診漏診的情況?，F(xiàn)將我院新生兒科2014 年4月～2016年3月診治的55例CMPA新生兒臨床資料分析總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)免疫學(xué)組于2013年提出的中國(guó)嬰幼兒牛奶蛋白過(guò)敏癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，選取我院2014年4月～2016年3月符合此標(biāo)準(zhǔn)的55例CMPA新生兒，其中男25例，女30例，平均胎齡(38.1±1.5)周，平均發(fā)病日齡(13.6±7.4)天，均排除窒息、感染病史。純母乳喂養(yǎng)新生兒27例，混合喂養(yǎng)18例，配方奶粉喂養(yǎng)10例。有過(guò)敏性家族史(父母有過(guò)敏性鼻炎、哮喘、慢性蕁麻疹)6例。

1.2臨床癥狀：本文選取的新生兒均有CMPA相關(guān)的臨床表現(xiàn)：①消化道癥狀：反復(fù)嘔吐、腹瀉、血便、便秘，共有32例，占58.1%；②皮膚黏膜癥狀：濕疹、蕁麻疹、特異性皮炎、口唇或者眼瞼血管神經(jīng)性水腫，共20例，占36.3%；③呼吸道癥狀：與感染無(wú)關(guān)的喘息、痙攣性咳嗽4例，占7.2%；全身癥狀：哭鬧、易激惹、拒食、睡眠障礙，共12例，占21.8%?；颊呔嬍郴乇?周，期間予以深度水解蛋白奶粉或氨基酸奶粉喂養(yǎng)2周，癥狀明顯緩解或消失，最后經(jīng)家屬知情同意后行食物激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性確診。

1.3輔助檢查:55例CMPA新生兒各項(xiàng)輔助檢查結(jié)果如下:牛奶特異性LgE測(cè)定12例(21.8%):生物共振檢測(cè)14例(25.4%),檢測(cè)患兒對(duì)一般配方奶或者母乳是否耐受;免疫球蛋白總IgE升高8例(14.5%);大便常規(guī)異常15例(27.2%),包括隱血陽(yáng)性、白細(xì)胞、紅細(xì)胞其中一項(xiàng)或者多項(xiàng)陽(yáng)性，提示異常：嗜酸性粒細(xì)胞升高4例(7.2%)；大便培養(yǎng)陽(yáng)性0例；貧血5例(9.0%)低白蛋白血癥3例(5.4%)。

1.4治療：臨床上一旦考慮CMPA后，患兒即停用一般配方奶及母乳，根據(jù)臨床表現(xiàn)的嚴(yán)重程度分別給予深度水解蛋白奶粉或氨基酸奶粉喂養(yǎng)2周。住院期間同時(shí)告知純母乳喂養(yǎng)患兒(27例)及混合喂養(yǎng)患兒(18例)的母親，在喂養(yǎng)患兒時(shí)注意避免進(jìn)食牛奶、雞蛋、花生、魚(yú)、海鮮、堅(jiān)果、大豆等高危致敏食物2周。出院后囑患兒家長(zhǎng)可繼續(xù)母乳喂養(yǎng)，8例再次出現(xiàn)癥狀，均為住院期間檢查免疫球蛋白總IgE升高的新生兒。對(duì)于人工喂養(yǎng)的10例新生兒，出院后繼續(xù)給予深度水解蛋白配方奶喂養(yǎng)。

2 結(jié)果

給予深度水解蛋白奶粉或氨基酸奶粉喂養(yǎng)2周后，所有患兒臨床表現(xiàn)均好轉(zhuǎn)，臨床癥狀消失時(shí)間(7.6±3.4)d，復(fù)查嗜酸性粒細(xì)胞及大便常規(guī)均正常，患兒出院，出院后隨訪無(wú)明顯異常。

出院后純母乳喂養(yǎng)患兒及混合喂養(yǎng)患兒繼續(xù)給予母乳喂養(yǎng)，其中8例再次出現(xiàn)癥狀，均為住院期間檢查免疫球蛋白總IgE升高的新生兒。人工喂養(yǎng)患兒出院后繼續(xù)給予配方奶喂養(yǎng)。

現(xiàn)有39例(70.9%)患兒可耐受一般配方奶，其平均年齡(1.1±0.3)歲。新生兒期8例免疫球蛋白總IgE升高的患兒，仍不能改耐受一般配方奶，其平均年齡(1.70.7)歲。

3 討論

隨著經(jīng)濟(jì)條件好轉(zhuǎn)，現(xiàn)在哺乳期婦女?dāng)z入的食物越來(lái)越多樣化，CMPA嬰幼兒數(shù)目亦日益增多，嚴(yán)重者可影響整個(gè)家庭的生活質(zhì)量及患兒的生長(zhǎng)發(fā)育，所以需早期認(rèn)識(shí)、干預(yù)此疾病。CMPA在新生兒期2～28天均可發(fā)生，甚至極少數(shù)患者生后第1天即可發(fā)病。生后10天左右出現(xiàn)臨床表現(xiàn)者居多[2]，與本院研究類似。

CMPA臨床表現(xiàn)多樣，無(wú)特異性，根據(jù)臨床表現(xiàn)及嚴(yán)重程度可以分為：①輕 - 中度：食物蛋白誘發(fā)的直腸結(jié)腸炎,表現(xiàn)為腹瀉、血便、腹脹、嘔吐、腸絞痛，甚至便秘，或濕疹及血管神經(jīng)性水腫；②重度：除輕-中度癥狀外，還影響嬰幼兒生長(zhǎng)發(fā)育，導(dǎo)致患兒喂養(yǎng)困難以及多器官功能障礙，出現(xiàn)貧血、低白蛋白血癥、循環(huán)衰竭和休克等。本院研究發(fā)現(xiàn)，CMPA新生兒以輕-中度表現(xiàn)最常見(jiàn)，且以累及消化道為主，其次為皮膚黏膜，而重度新生兒少見(jiàn)。

目前CMPA的發(fā)生機(jī)制主要包括：①IgE介導(dǎo)的I型變態(tài)反應(yīng)，即速發(fā)型超敏反應(yīng)。目前關(guān)于此問(wèn)題的機(jī)制研究得比較清楚，是由肥大細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞參與所致；②非IgE介導(dǎo)的過(guò)敏反應(yīng)，其機(jī)制尚不清楚，可能是由于TH1細(xì)胞引起的炎性反應(yīng)[3-4]。

CMPA的診斷除要求臨床醫(yī)師對(duì)本病有一定認(rèn)識(shí)外，還必須依靠飲食回避和食物口服激發(fā)試驗(yàn)來(lái)進(jìn)一步明確。嬰幼兒一旦出現(xiàn)了過(guò)敏癥狀，母乳喂養(yǎng)的患兒母親膳食中就應(yīng)回避含有 CMP和雞蛋的食物。因?yàn)閃ilson NW等發(fā)現(xiàn)，抗原可以通過(guò)母乳傳遞[5]；對(duì)于患有重癥特應(yīng)性皮炎的嬰幼兒，患兒母親還應(yīng)該回避含有花生的食物，部分國(guó)家還應(yīng)避免小麥、魚(yú)、芝麻等[6]。對(duì)于人工喂養(yǎng)患兒給予深度水解蛋白或氨基酸配方奶進(jìn)行牛奶蛋白的回避。患兒回避牛奶后癥狀明顯好轉(zhuǎn)，甚至消失，即為回避試驗(yàn)陽(yáng)性，可初步診斷牛奶蛋白過(guò)敏，但還不能確診，需結(jié)合皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)SPT和(或)血清牛奶特異性IgE 檢測(cè)進(jìn)一步明確[7]。食物激發(fā)試驗(yàn)(OFC)是在回避試驗(yàn)陽(yáng)性的基礎(chǔ)上進(jìn)行口服激發(fā)試驗(yàn)，如果未激發(fā)出過(guò)敏癥狀，說(shuō)明激發(fā)試驗(yàn)為陰性，可排除牛奶過(guò)敏或已免疫耐受；如果激發(fā)出客觀過(guò)敏癥狀，如再次血便，說(shuō)明激發(fā)試驗(yàn)為陽(yáng)性，可確診牛奶蛋白過(guò)敏癥。該方法是觀察患兒對(duì)牛奶蛋白過(guò)敏的主要手段，是確診的金標(biāo)準(zhǔn)[8]。需要指出的是，血清特異性 IgE抗體檢測(cè)和皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)(+)并不是確診依據(jù)，且陰性結(jié)果亦不能排除過(guò)敏可能，同樣的，陽(yáng)性結(jié)果也并不一定就有過(guò)敏[9-10]，僅可作為初步篩查手段運(yùn)用于臨床。我院無(wú)皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)，采用的生物共振檢測(cè)，對(duì)CMPA篩查亦有一定指導(dǎo)意義[11-12]。本研究發(fā)現(xiàn)，新生兒期總IgE升高的患兒獲得免疫耐受的時(shí)間較其他患兒明顯延長(zhǎng)，提示總IgE水平可以作為CMPA預(yù)測(cè)因子之一，與Skripak JM研究一致[13]。但其缺點(diǎn)是本研究樣本量小，需繼續(xù)積累病例進(jìn)一步明確。值得注意的是食物激發(fā)試驗(yàn)需在醫(yī)院內(nèi)進(jìn)行，避免發(fā)生過(guò)敏性休克。

母乳的優(yōu)勢(shì)是其他配方奶無(wú)法比擬的。縱觀各國(guó)指南，CMPA治療的共同之處是均需繼續(xù)母乳喂養(yǎng)，但母親需避食高風(fēng)險(xiǎn)食物，而飲食替代則推薦選用游離氨基酸奶粉或深度水解蛋白奶粉。我國(guó)《嬰兒牛奶蛋白過(guò)敏指南》指出，配方奶喂養(yǎng)的輕 - 中度患兒首選深度水解蛋白奶粉，若患兒食用深度水解蛋白奶粉仍發(fā)生牛奶蛋白過(guò)敏，則需要更換為游離氨基酸奶粉。重度患兒首選游離氨基酸奶粉[14]。研究發(fā)現(xiàn)，大部分患兒在生后 1 年內(nèi)建立了口服牛奶蛋白耐受[15]，與本院研究結(jié)果一致。但應(yīng)注意飲食替代和飲食回避時(shí)的熱卡和營(yíng)養(yǎng)素均衡，避免哺乳期婦女及其子女營(yíng)養(yǎng)不良。我國(guó)《嬰兒牛奶蛋白過(guò)敏指南》指出，更換其他奶粉，如未水解的羊奶、驢奶等，可能出現(xiàn)過(guò)敏交叉現(xiàn)象，不宜選用；但Osman Swar M研究卻得出相反結(jié)論,認(rèn)為驢奶組成非常接近人乳，可用于治療CMPA嬰幼兒[16-17]。有研究也指出，水解水稻蛋白配方奶不易致敏，且口感好、價(jià)格便宜，挑戰(zhàn)了水解蛋白奶粉作為治療CMPA第一選擇的地位[18-20]。

雖然目前對(duì)于CMPA的診治各國(guó)均頒布了指南，但是對(duì)于此病的診斷仍需謹(jǐn)慎，不應(yīng)輕易診斷。明確診斷的患兒需及時(shí)得到正確的干預(yù)，有利于改善癥狀，有利于恢復(fù)正常生長(zhǎng)發(fā)育，避免過(guò)敏的進(jìn)一步發(fā)展，為將來(lái)的健康、疾病預(yù)防奠定基礎(chǔ)。