林琳，何國平

(中南大學 湘雅護理學院，湖南 長沙 410013)

心理韌性(resilience)也被稱為心理彈性，它是指人類面對逆境、創(chuàng)傷或壓力時良好的適應過程，也是個體的一種品質(zhì)和能力[1]。近年來，心理韌性被廣泛應用到職業(yè)領域，尤其是護理研究、教育和臨床實踐當中。護理工作是公認的高壓力、高風險職業(yè)，巨大的工作壓力對護士的身心健康、工作和生活造成了嚴重的負面影響，并最終危害患者的預后和降低護理質(zhì)量。心理韌性是幫助護士應對職場逆境的關鍵因素，能避免或減輕工作壓力所致各種不利結(jié)局：如工作倦怠、同情心疲乏、焦慮、抑郁、創(chuàng)傷后應激障礙等[2]。研究[3-4]也發(fā)現(xiàn)，雖然面對同樣的壓力、挑戰(zhàn)和復雜的情感需求，高韌性護士更能積極應對、適應良好并成功實現(xiàn)自身成長和職業(yè)發(fā)展。因此，關注并提高護士的心理韌性，對于促進護士群體的身心健康，提高護理安全和質(zhì)量具有重大意義。目前國內(nèi)外研究差距較大，國內(nèi)的研究多為現(xiàn)狀評估，而國外的研究逐漸擴展到對護士心理韌性定義和內(nèi)涵的探討、理論模型的建構(gòu)以及干預的實施與效果評價。現(xiàn)將近年來國外護士心理韌性的研究綜述如下，以期對國內(nèi)的研究和實踐提供相應的指導和啟示。

1 護士心理韌性概述

1.1 護士心理韌性的定義 心理韌性是一個復雜、多維的概念，不同研究者從不同視角進行闡述，至今尚無統(tǒng)一的定義。盡管如此，心理韌性操作性定義被公認包含兩個因素：(1)個體所面臨的壓力情境；(2)個體的良好適應。將心理韌性引入護士群體是對一定職業(yè)領域個體心理韌性的觀察和分析，它是心理韌性研究對象和領域的進一步細化和深入。目前關于護士心理韌性也沒有公認的定義，研究者多借鑒心理學的定義，因而呈現(xiàn)多樣化并缺乏專業(yè)針對性。Jackson等[5]認為心理韌性是一種個人能力，能夠幫助護士應對職場逆境和工作需求。McGowan等[6]認為對于護士和助產(chǎn)士而言，心理韌性是非常重要的品質(zhì)，能夠促使健康專業(yè)人員在充滿挑戰(zhàn)的工作環(huán)境中良好適應并積極發(fā)展。Delgado等[7]則認為心理韌性是個體與環(huán)境相互作用的動態(tài)變化的過程，內(nèi)在和外在保護性因素有助于護士提高其心理韌性水平。

1.2 護士心理韌性的內(nèi)涵和影響因素 國外開展了大量的質(zhì)性研究探討護士心理韌性的內(nèi)涵和影響因素。研究者認為，保護性因子——即那些與危險因素相互作用以降低或改變消極結(jié)果可能性的因素，是護士心理韌性的本質(zhì)內(nèi)涵?？傮w上講，護士心理韌性的保護性因子可分為兩個部分:內(nèi)在保護性因子和外在保護性因子。內(nèi)在保護性因子是指個體本身所具有保護性作用的心理能力和特質(zhì)[8]。與護士心理韌性相關的這類因素有很多，比如堅強、樂觀、希望、誠實、自律、自我效能、自我關懷、內(nèi)在一致性、積極應對、靈活和創(chuàng)造性思維、果斷行動等[9-12]。外在保護性因子主要包括家庭、組織機構(gòu)和同伴保護因子。多項研究[12-14]顯示，支持性社交網(wǎng)絡包括來自同事、配偶、家人和朋友的支持對于護士心理韌性的發(fā)展非常重要。此外，醫(yī)療機構(gòu)或科室支持性的工作氛圍、專業(yè)自主、職業(yè)價值感也是心理韌性的保護因子[4,11]。

1.3 有關護士心理韌性的理論模型 國外研究者提出了不同的理論模型來闡述心理韌性的作用機制，最具代表性的是Garmezy的理論模型、Rutter的發(fā)展模型、Kumpfer的心理韌性框架和Richardson的韌性模型[15],但均不針對護士群體。2015年，Rees等[2]在Melchert的“情感功能生物心理社會模式”的基礎上提出了“職業(yè)心理韌性模式”。該模式重點闡述了個體生物因素(神經(jīng)質(zhì))和心理因素(正念、自我效能和應對方式)與心理韌性水平及心理調(diào)節(jié)結(jié)果(焦慮、抑郁、工作倦怠和同情心疲乏等)之間的關系。之后又對其進行了補充和完善，針對性的探討了影響護士心理韌性的職場環(huán)境因素[16]。上述兩個理論模型均處于初級構(gòu)建階段，還有待今后的研究進一步論證和發(fā)展。

2 護士心理韌性的干預及效果評價

近年來，國外心理韌性的研究進入到以干預促進發(fā)展的階段，研究者主要通過對各因素的作用過程進行干預來驗證作用機制，以提高心理韌性水平。與旨在改善危險性因素的傳統(tǒng)做法不同，許多干預方案對個體自身和個體所在環(huán)境中那些發(fā)展性、保護性的資源給予了更多的關注[17]。在護理領域，心理韌性同樣被認為是個體的一種潛能，是護士為了獲得自身生理、心理和精神健康而產(chǎn)生的一種內(nèi)在的能量和動力，它是變化發(fā)展的，可以通過個人或職業(yè)經(jīng)歷及相關教育被不斷提高[18]。研究者認為[19-20]促進和增強護士心理韌性主要有兩大途徑：一是改變個體，即加強內(nèi)在保護性因子；二是外界支持，即尋找外在保護性因子，包括家庭、組織和社會支持等。目前，關于護士心理韌性干預的實證研究數(shù)量有限，且缺乏統(tǒng)一的理論框架或共識給予指導，其干預方法和形式不一，現(xiàn)將主要的干預方法介紹如下。

2.1 以正念為基礎的干預 正念(mindfulness)，也稱心智覺知或內(nèi)觀，它最早源自佛教，是原始佛教中最核心的禪法。20世紀七八十年代，由東方傳播到西方，漸漸改良和整合為當代心理治療中非常重要的概念和技術(shù)之一，并因此發(fā)展出各種以正念為基礎的療法和訓練，其中最具代表性的是正念減壓訓練(mindfulness-based stress reduction，MBSR)。Foureur[21]等采用改良后正念減壓訓練對20名護士和20名助產(chǎn)士進行干預，包括1 d的研討會和持續(xù)8周的每天20 min冥想訓練，在干預前后進行問卷調(diào)查，并在干預后進行小組座談或個人訪談。結(jié)果顯示正念實踐可以提高個體的心理韌性，降低護士和助產(chǎn)士的工作壓力，改善健康狀況。Craigie等[22]采用以正念為基礎的韌性項目對21名護士進行干預，包括1天有關同情心疲乏的預防性教育工作坊，每周1次的正念研討培訓會(持續(xù)4周)。結(jié)果顯示干預后同情心疲乏、工作倦怠和壓力程度明顯緩解，雖然心理韌性、焦慮、繼發(fā)性創(chuàng)傷壓力變化不明顯，但研究者仍然認為該干預項目是提高護士心理韌性和健康的一種切實可行的方法。目前，越來越多的研究發(fā)現(xiàn)正念與心理韌性密切相關。正念強調(diào)對當下的覺察和接納，這種有意的、開放的、非評判的注意導致認知的改變，進而影響情緒和行為[23]，而認知、情緒和行為是影響心理韌性非常重要的個體內(nèi)部因素[24]。正念訓練被認為是一種自我關懷的實踐，它通過冥想、瑜伽、身體掃描、慈心練習等使個體身心放松、感知到自我價值和愛，而這正是護士發(fā)展心理韌性的重要途徑[18，25]。

2.2 壓力管理和心理韌性訓練 壓力管理和心理韌性訓練(stress management and resilience training，SMART)改良于關注和解釋療法(attention and interpretation therapy，AIT)，已在臨床醫(yī)生[26]、放射科技術(shù)人員[27]和乳腺癌患者[28]等人群中被證明能有效的減輕壓力和提高心理韌性。AIT是梅奧診所最近開發(fā)的一個結(jié)構(gòu)化療法，通過關注訓練引導個體轉(zhuǎn)移對威脅或不完美事件本能的注意力，更多地關注當下的世界；在培養(yǎng)“感恩”、“同情”、“接受”、“寬恕”等積極情緒的同時，指導個體正確的解釋，從而遠離偏見，提高思維靈活性[26]。基于AIT的原理，Chesak等[29]將SMART運用到新上崗的臨床護士。在該項目中，實驗組第1周舉行了1次90分鐘的會議，介紹了壓力和心理韌性理論模型，并討論了管理壓力的身心技術(shù)以及關注和解釋訓練；4周后舉行了第2次60 min的會議，主要討論實驗組成員在訓練過程遇到的各種問題；此外，該組成員每兩個星期會收到Email 發(fā)送的關于各主題的學習手冊。對照組僅接受新上崗護士有關壓力應對的講座。結(jié)果表明，干預后12周，實驗組正念和心理韌性水平提高，而壓力和焦慮程度下降，對照組則相反，正念和心理韌性水平下降，而壓力和焦慮程度增強。雖然2組的變化沒有統(tǒng)計學意義，但結(jié)果的趨勢說明該干預方案具有潛在的有效性。

2.3 照護提供者支持項目 照護提供者支持項目(the care provider support program，CPSP)源于美國軍方醫(yī)療部開展的專業(yè)人員心理韌性訓練課程(professional provider resiliency training，PPRT)[30]。該課程的目的是增強軍隊醫(yī)療專業(yè)人員的心理韌性，緩解疲勞和工作倦怠，其理論框架為Siebert的心理韌性模型，其內(nèi)容為提供有助于管理壓力的知識和技能：如構(gòu)建積極的認知、情緒調(diào)節(jié)、身心技術(shù)訓練等。Adams[31]等采用自編問卷調(diào)查了參加PPRT課程的172名專業(yè)人員，包括護士、醫(yī)生、行政管理人員等，絕大多數(shù)人認為PPRT課程有價值，其中深呼吸練習、太極和意向引導是對增強心理韌性最有幫助的3項身心技術(shù)，96%的人反映他們會在將來應用所學的技術(shù)；92%的人報告他們會更多的進行自我評估并發(fā)展自我關懷計劃。Weidlich[30]等采用便利抽樣調(diào)查了93名參加CPSP項目的護士和醫(yī)生，結(jié)果顯示，干預后1個月工作倦怠、同情心疲乏得到改善，但對心理韌性和應對方式的影響不明顯。

2.4 整合性干預項目 心理韌性是一個復雜的概念，其發(fā)展受到多方面因素的影響，部分研究者整合多種方法以達到更好的干預效果。Mealer等[32]采用隨機對照試驗將納入研究的27名重癥監(jiān)護病房的護士分成實驗組和對照組，實驗組采用持續(xù)12周的多模式心理韌性訓練計劃，包括2 d的教育培訓、文字宣泄治療、MBSR療法、事件觸發(fā)咨詢以及適當?shù)倪\動鍛煉等，對照組無干預措施。結(jié)果顯示，干預后實驗組抑郁水平明顯下降、創(chuàng)傷后應激障礙癥狀緩解而心理韌性水平提高，研究對象對各項干預措施表示滿意。Tarantino等[33]針對84名醫(yī)務人員，90%以上是護士，采用一項持續(xù)8周的整合性應對和心理韌性項目。該項目教授和訓練多項技術(shù)，旨在提高個體自我關懷和自我療愈的能力，包括靈氣療法、意向引導、瑜伽、冥想、身體掃描、創(chuàng)造性表達等，并結(jié)合個人導師制。效果評價采用質(zhì)性訪談結(jié)合量性分析的方式，結(jié)果顯示，干預結(jié)束時和干預后12個月研究對象的壓力水平明顯下降，對于應對能力的自信心明顯增強，說明該項目能有效提高應對水平、緩解壓力，有益于護士和其他醫(yī)務人員的健康。Mcdonald等[34]針對14名護士和助產(chǎn)士開展一項以工作為基礎的教育性干預計劃，持續(xù)時間6個月。包括6次有關心理韌性的研討會，并結(jié)合人文藝術(shù)活動及按摩、放松、芳香療法等輔助治療手段。質(zhì)性訪談的結(jié)果顯示該干預計劃可提高個體的心理韌性，主要表現(xiàn)為自信心增強、人際交往和交流改善、富于創(chuàng)造力、重視良好生活方式等。

3 研究不足及展望

3.1 不足 國外關于護士心理韌性的研究雖然取得一定進展，但多數(shù)研究尚處于探索階段，仍存在諸多不足：(1)護士心理韌性的定義尚不明確，多借鑒心理學概念，缺乏專業(yè)針對性。目前對護士心理韌性的探討多指個體心理韌性，而對“職業(yè)韌性”和“團隊韌性”探討較少。(2)護士心理韌性的理論模型少之又少，上述兩個模型均處于初級構(gòu)建階段，還有待進一步論證和發(fā)展。(3)護士心理韌性的測評多采用通用量表，專用量表的缺乏在一定程度上影響護士心理韌性的評估。(4)缺乏高質(zhì)量的的干預研究，目前的干預多采用前后對照研究，隨機對照試驗較少，且存在小樣本、便利抽樣、不同人群，缺乏統(tǒng)一的理論框架，評價方法和指標不一致等諸多問題。

3.2 展望

3.2.1 加強理論構(gòu)建 作為特殊職業(yè)人群，護士心理韌性的定義、內(nèi)涵以及理論框架應有別于一般人群，在研究的過程中，應充分考慮職業(yè)環(huán)境因素帶來的特殊性，積極構(gòu)建護士心理韌性獨特的理論體系。

3.2.2 優(yōu)化測評工具 嘗試編制或修訂針對護士人群的心理韌性量表或問卷，以更好的評估護士心理韌性水平；尤其是國內(nèi)的研究多引進國外的量表，東西文化和職業(yè)環(huán)境的巨大差別往往影響評估的準確性，因此要特別注意本土化的問題。

3.2.3 建立系統(tǒng)的干預體系 目前護士心理韌性的干預主要針對內(nèi)在保護性因子，從上述研究的干預方法可以發(fā)現(xiàn)，無論是以正念為基礎的干預，還是SMART、CPSP及整合性干預項目，均強調(diào)通過認知的改變促進情緒的改善和行為的調(diào)整，從積極心理學的角度出發(fā)，激發(fā)和培養(yǎng)個體的韌性特質(zhì)：如樂觀、堅強、信念及自我關懷等。未來的研究應加強對外在保護性因子的關注，如家庭支持、醫(yī)院氛圍、組織管理及社會輿論等；與此同時，也不能忽視心理韌性危險性因素的消除或減少，只有這樣才能形成一個完整的干預體系，充分發(fā)揮對護士心理韌性的綜合性干預效果。

3.2.4 提高干預研究質(zhì)量 首先要嚴格科研設計，盡量采用隨機對照試驗，并增加樣本量；其次干預方案要建立在可靠的理論基礎之上；最后干預效果的評價也非常重要，建議量性與質(zhì)性評價相結(jié)合，量性評價在選擇心理、行為指標的同時可考慮結(jié)合生理指標。