張 娟綜述，余 林審校（重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院耳鼻咽喉科，重慶400016）

隨著人們對慢性扁桃體炎、鼾癥等疾病的認識、了解，扁桃體切除術(shù)已成為耳鼻喉科一種常見的外科手術(shù)，但不同程度的術(shù)后并發(fā)癥會影響患者生活甚至危及患者生命。合理的圍手術(shù)期處理及規(guī)范化、個體化的治療方式對防止術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，促進患者術(shù)后康復極其重要?，F(xiàn)將國內(nèi)外近年來在扁桃體切除術(shù)圍手術(shù)期處理領(lǐng)域的新進展和新觀念進行綜述。

1 術(shù)前準備

扁桃體作為局部免疫器官，具有重要的生理功能，特別是兒童，其咽部淋巴組織具有明顯保護作用[1]，應嚴格掌握手術(shù)指征。此外，術(shù)前需做好充分準備，包括仔細詢問病史、全面的體格檢查、實驗室檢查、影像學檢查、各主要器官功能評估等。

1.1 病史及檢查 （1）扁桃體炎反復發(fā)作，易出現(xiàn)各種伴發(fā)疾病，如風濕性熱、心肌炎、腎炎等，術(shù)前完善抗鏈球菌溶血素“O”、血清黏蛋白、心電圖、紅細胞沉降率等，有助于評估是否為“病灶扁桃體”、能否耐受手術(shù)。（2）阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）患者的病情嚴重程度，關(guān)系到治療方式的選擇，可通過多導睡眠監(jiān)測、纖維鼻咽喉鏡、上氣道CT等，了解病情嚴重程度。有研究發(fā)現(xiàn)，紅細胞分布寬度水平與OSAHS病情嚴重程度呈正比[2]，并能預測術(shù)后2 h內(nèi)呼吸系統(tǒng)不良事件[3]，具有較高的敏感度及特異度。此外，OSAHS患者多伴有心血管、內(nèi)分泌方面疾病，需完善相應檢查。（3）單側(cè)扁桃體腫大，不能排除扁桃體腫瘤者，應行組織活檢明確病變性質(zhì)、類別，不能盲目選擇手術(shù)治療。（4）需注意的是，臨床上極少數(shù)患者合并亞臨床型血友病，但因癥狀隱匿、常規(guī)凝血功能檢查多無異常，術(shù)前容易漏診，除詳細詢問家族史、術(shù)后出血史外，可行硅管凝結(jié)時間檢查加以篩查。

1.2 手術(shù)評估 手術(shù)治療前應根據(jù)各項檢查結(jié)果，對患者是否手術(shù)、采取何種類型的手術(shù)及其手術(shù)風險進行評估。復發(fā)性扁桃體炎、病灶扁桃體、扁桃體肥大引起嚴重氣道阻塞、扁桃體良性腫瘤等，可考慮手術(shù)治療，但急性扁桃體炎發(fā)作者，患嚴重全身疾病、病情不穩(wěn)定者，造血系統(tǒng)疾病及凝血機制障礙者等不宜手術(shù)。對此，可選擇口服阿奇霉素、扁桃體啄治等替代治療來達到避免手術(shù)的目的[4-5]。

1.2.1 風險估計及處理措施 （1）OSAHS患者因長期張口呼吸，導致咽部組織充血水腫，從而會增加圍手術(shù)期出血；同時長期低氧血癥會影響人體重要臟器的功能，促使圍手術(shù)期心腦血管事件、呼吸系統(tǒng)事件等發(fā)生。術(shù)前持續(xù)正壓通氣治療，可通過糾正低氧血癥，穩(wěn)定血壓，改善心腦肺等器官功能，減輕氣道組織水腫，提高患者手術(shù)和麻醉的耐受性。另外，為防止術(shù)后因上氣道局部組織水腫、麻醉藥效殘留作用而導致的上氣道狹窄，術(shù)后可繼續(xù)采用持續(xù)正壓通氣治療維持通氣壓力。（2）慢性扁桃體炎反復發(fā)作，可使扁桃體組織瘢痕化，增加手術(shù)切除的難度及術(shù)后出血的風險。SPEKTOR等[6]研究發(fā)現(xiàn)，慢性扁桃體炎患者術(shù)后出血概率為其他患者的4.5倍。近年來，不少研究者對扁桃體術(shù)后出血進行了原因分析，張良等[7]認為，成年患者和男性患者是扁桃體術(shù)后出血的2個獨立風險因素，而德國的一項研究指出，性別并不是導致術(shù)后出血的風險因素[8]，這一差異可能與研究對象的數(shù)量及種族有關(guān)。但由此可認識到，對于慢性扁桃體炎患者，除仔細止血、嚴密縫合外，還應加強對患者病情的觀察。（3）作為手術(shù)醫(yī)師應熟悉扁桃體解剖。扁桃體位于雙側(cè)腭舌弓、腭咽弓之間，血供豐富，尤其是扁桃體上、下極處，術(shù)中易出血，上極被半月皺襞遮蓋，下極被三角壁、舌根部掩藏，增加術(shù)中止血的困難，且扁桃體深面與咽縮肌、血管袢、咽叢等相鄰，若損傷該結(jié)構(gòu)，會導致大量出血、咽部功能障礙等，故術(shù)中應仔細操作，避免損傷重要結(jié)構(gòu)。

1.2.2 手術(shù)方式 ELINDER等[9]認為，外科技術(shù)對于減少扁桃體術(shù)后并發(fā)癥至關(guān)重要。（1）傳統(tǒng)的扁桃體剝離術(shù)是采用最多的術(shù)式，但若扁桃體被膜與周圍組織瘢痕粘連嚴重，會使冷器械剝離困難、術(shù)中出血較多，且盲目運用銳性分離會增加損傷頸內(nèi)動脈的風險。1990年，扁桃體熱切法被引進并迅速獲得普及。其中，低溫等離子刀在40～70℃的溫度下即可完成切割、消融、止血等功能，在迄今熱切器械中工作溫度最低，具有手術(shù)時間短、術(shù)中出血少等優(yōu)點，與電刀凝切術(shù)比較，可有效減少術(shù)后并發(fā)癥[10]。但低溫等離子刀對人體組織仍可造成一定程度的熱損傷。柳慶君等[11]通過病理切片方式觀察低溫等離子刀對扁桃體組織直接破壞面積及穿透深度，發(fā)現(xiàn)低溫等離子刀對人體組織的損傷半徑可達1 mm，其熱損傷形成的膠原保護層脫落可引起繼發(fā)性出血，存在止血深度不夠的缺點，術(shù)中需配合縫扎止血才能保證止血徹底。（2）扁桃體部分切除術(shù)在1999年初次由LINDER等[12]學者提出，其作為一種新型的手術(shù)方式已被運用于臨床工作中。LOURIJSEN等[13]認為，扁桃體部分切除術(shù)出血更少、疼痛更輕、恢復更快，短期內(nèi)術(shù)后療效與全切術(shù)無明顯差異，但扁桃體組織再生率較全切術(shù)高，可能需二次手術(shù)。而LU等[14]提出的扁桃體囊內(nèi)切除術(shù)（即保留完整扁桃體被膜）不但能減少術(shù)后疼痛、出血，而且隨訪期間無扁桃體再生現(xiàn)象。（3）陳洽鑫等[15]通過比較不同入路的患者在切除扁桃體時黏附軟組織范圍及術(shù)后疼痛等方面的差異，發(fā)現(xiàn)咽腭入路較舌腭入路更易暴露術(shù)野，提高手術(shù)安全性，減少對周邊組織的刺激，從而減輕術(shù)后疼痛和瘢痕化進程。目前臨床上對于扁桃體切除范圍及手術(shù)入路并無統(tǒng)一標準，尚處于臨床試驗階段，還需進一步研究探討。

2 術(shù)中處理

扁桃體切除后會在咽部產(chǎn)生大面積的暴露創(chuàng)面，局部炎性反應導致肌肉痙攣和神經(jīng)末梢受到刺激，引起劇烈疼痛，并導致出血。因此，縫合手術(shù)傷口、減少創(chuàng)傷性組織和感覺神經(jīng)的暴露可能對減少扁桃體術(shù)后并發(fā)癥有益?？捎酶缓蜃印⒗w維蛋白原、黏合劑等生物制劑浸泡或覆蓋創(chuàng)面，保護術(shù)區(qū)組織生物活性，促進凝血及創(chuàng)面愈合，減少術(shù)后疼痛、出血[16]。另外，術(shù)中過多依賴腎上腺素止血，術(shù)后容易因為腎上腺素作用失效出現(xiàn)滲血，故術(shù)中需結(jié)合電凝、縫扎等止血方式，以保證止血徹底。

扁桃體術(shù)后，創(chuàng)面會由纖維素、炎性細胞及壞死組織組成的假膜覆蓋，有研究者認為，扁桃體術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生多與假膜脫落有關(guān)[17]。黃輝等[18]提出，應用4～8℃冰水沖洗術(shù)腔，可通過物理熱交換方式降低術(shù)中靶組織的溫度，可能會縮短術(shù)后假膜脫落的時間，從而減輕術(shù)后疼痛，降低術(shù)后出血概率。

另外，手術(shù)過程中需將開口器固定于門齒，若患者牙穩(wěn)固性差，上牙列上翹或牙列不齊，手術(shù)過程中可引起牙齒松動脫落。術(shù)中應注意借用紗布保護切牙，盡量避開松動的牙齒，撐開口器時動作輕柔，避免損傷。

3 術(shù)后管理

扁桃體術(shù)后管理包括對手術(shù)并發(fā)癥的處理及患者術(shù)后康復的指導。

3.1 術(shù)后出血的處理 常見的扁桃體術(shù)后并發(fā)癥包括：出血、疼痛、感染、復發(fā)和殘留。而術(shù)后出血被認為是最嚴重的術(shù)后并發(fā)癥，出血原因多考慮為：止血不徹底、咽部活動過度、創(chuàng)面白膜脫落、縫線脫落、傷及舌扁桃體、感染等。此外，機體纖溶亢進可能是扁桃體術(shù)后出血的重要原因[19]。研究發(fā)現(xiàn)，扁桃體術(shù)后3～6 h與6～7 d機體血中纖溶呈雙峰性增高，這一表現(xiàn)可能與組織中纖溶激活物在術(shù)中被擠壓入血有關(guān)。

術(shù)后出血的處理強調(diào)及時、有效止血，減少總出血量。常采用的止血方式有：電凝止血、縫扎止血、硝酸銀局部燒灼、壓迫止血等。需注意的是，電凝雖有一定的止血功效，但過度電凝會造成血管的彈性破壞，導致繼發(fā)性出血。為規(guī)范術(shù)后出血評估、探求出血原因、及時采取有效止血措施，WINDFUHR等[20]將扁桃體術(shù)后出血分為：Ⅰ度，術(shù)后出血可自止；Ⅱ度，在局部麻醉下用1∶250 000腎上腺素或凝血酶原和利多卡因等浸潤止血；Ⅲ度，需在全身麻醉下結(jié)扎縫合、輸血或用放射介入治療；Ⅳ度，出現(xiàn)失血性休克或需結(jié)扎頸外動脈止血；Ⅴ度，無論何種治療最終死亡。當術(shù)后出現(xiàn)Ⅲ度及以上出血，需完善出、凝血相關(guān)的血液系統(tǒng)檢查，以便進一步治療。

3.2 術(shù)后疼痛的處理 術(shù)后疼痛是另一個突出的問題。嚴重者可伴張口困難、耳內(nèi)放射性疼痛，甚至影響進食，導致脫水、出血等。臨床上多采用視覺模擬評分法、FLACC疼痛評價量表對扁桃體術(shù)后疼痛進行評估[21]，將術(shù)后疼痛程度劃分為輕、中、重3度。

藥物鎮(zhèn)痛是最常用的止痛方法，超前鎮(zhèn)痛認為鎮(zhèn)痛藥物最佳給藥時間應在疼痛發(fā)生前[22]，以預防性給藥為主，如麻醉誘導前、手術(shù)結(jié)束前等。扁桃體術(shù)后疼痛多為中度疼痛，布洛芬、對乙酰氨基酚等非甾體類抗炎藥即可取得良好的鎮(zhèn)痛效果。臨床研究發(fā)現(xiàn)，氟比洛芬酯能靶向聚集于手術(shù)切口和炎性反應部位，抑制前列腺素合成，同時抑制外周和中樞神經(jīng)系統(tǒng)敏感化，具有超前鎮(zhèn)痛效果且鎮(zhèn)痛劑量下不會因抗血小板聚集作用而增加術(shù)后出血的風險[23]?？纱虻热跣О⑵愃幬铮c對乙酰氨基酚合用具有鎮(zhèn)痛協(xié)同作用，鎮(zhèn)痛效果強，同時具有鎮(zhèn)咳的效果，可用于單藥鎮(zhèn)痛效果差者。嗎啡、鹽酸哌替啶等強效阿片類藥物，可用于急性劇烈性疼痛，但存在較多不良反應，需慎重使用。布地奈德作為新型吸入型糖皮質(zhì)激素，抗炎作用強、作用持久，可直接作用于病灶，起效迅速，全身不良反應發(fā)生率低，能有效減輕咽痛癥狀[24]。另外，局部注射麻醉藥物、抗炎藥物等也能一定程度緩解術(shù)后疼痛[25]。

局部冰敷是臨床上廣為應用的物理鎮(zhèn)痛方式，可減少含服冰塊帶來的胃腸道不適感，將冰袋外敷于下頜下區(qū)和頸部，可降低局部組織溫度，減輕組織腫脹，提高疼痛閾值，減輕肌肉痙攣，從而有效減輕術(shù)后張口痛和咽下痛，且術(shù)后72 h內(nèi)持續(xù)冷敷鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于間斷冷敷[26]。另外中醫(yī)認為耳穴貼壓法也可緩解患者疼痛，能減輕藥物依賴，減少藥物的不良反應[27]。近年來，有研究表明，患者的負性心理可加重術(shù)后疼痛[28]，這種“心理成分”的疼痛，藥物不能緩解，因此，運用心理療法輔助術(shù)后鎮(zhèn)痛是對藥物鎮(zhèn)痛有益且必要的補充。

3.3 抗菌藥物的使用 對于術(shù)后是否需預防性應用抗菌藥物目前存在爭議。付亞峰等[29]認為，預防性應用抗菌藥物并無益處。但若發(fā)現(xiàn)術(shù)區(qū)假膜不形成，假膜表面污穢，或者假膜發(fā)黑、發(fā)灰，需立即進行抗感染治療。有統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，術(shù)后感染以釀膿鏈球菌和金黃色葡萄球菌感染最多[30]，但隨著耐藥菌的增多、產(chǎn)β-內(nèi)酞胺酶的厭氧菌參與感染，青霉素類藥物治療效果不佳，因此，需行分泌物培養(yǎng)及藥敏試驗，協(xié)助指導抗菌藥物的使用。

3.4 康復指導 術(shù)后需勤漱口，保持口腔清潔，保證良好心情、睡眠，大便通暢，避免重體力活動及過度吞咽。對于合并有高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病者，需規(guī)律檢測、服藥，以保證血壓、血糖的穩(wěn)定。術(shù)后患者多因咽痛不能有效排出氣道分泌物，除給予鎮(zhèn)痛治療外，需鼓勵患者排痰，尤其是老年人，需避免分泌物聚集而導致感染，但若咳嗽劇烈，應及時予以鎮(zhèn)咳治療。另外，術(shù)后需注意調(diào)整飲食，扁桃體術(shù)區(qū)白膜脫落時間約2周[31]，在保障營養(yǎng)全面的同時，應根據(jù)具體情況從流質(zhì)飲食逐漸過渡到正常飲食，避免過早進食較硬、脆食物，以及溫度過高的食物而導致出血。

4 小 結(jié)

扁桃體切除術(shù)為扁桃體疾病的主要治療手段，開展手術(shù)之前，除了嚴格掌握手術(shù)指征、充分評估手術(shù)風險、選擇恰當?shù)氖中g(shù)方式外，還需加強對患者及家屬的宣教，提高患者及家屬對疾病的認識，調(diào)動患者及家屬參與術(shù)后管理的積極性。對于手術(shù)風險較高者，需加強對其術(shù)后病情的觀察，一旦出現(xiàn)出血等并發(fā)癥，在尋找原因的同時，應該立即采取行之有效的措施，盡可能減少對患者術(shù)后康復帶來的影響。通過對扁桃體圍手術(shù)期的規(guī)范化、個體化、系統(tǒng)化、合理化管理，達到促進術(shù)后更好、更快康復的目的。

[1]孔維佳.實用耳鼻咽喉頭頸外科學[M].2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2014.

[2]杜永亮，徐永紅，馬雷，等.阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征患者紅細胞分布寬度水平及其意義[J].山西醫(yī)科大學學報，2015，46（12）：1227-1229.

[3]KOZANHAN B，IYISOY MS.Red cell distribution width as a novel predictor of postoperative respiratory adverse events after adenotonsillectomy[J].Paediatr Anaesth，2017，27（6）：609-615.

[4]DIAA EL，DIN EL，HENNA WI，et al.Management of recurrent tonsillitis in children[J].Ame J Otolaryngol，2017，38（4）：371-374.

[5]徐建友，叢品，呂妙紅.啄治法治療兒童扁桃體肥大28例[J].浙江中醫(yī)雜志，2017，52（6）：431.

[6]SPEKTOR Z，SAINT-VICTOR S，KAY DJ，et al.Risk factors for pediatric post-tonsillectomy hemorrhage[J].Int J Pediatr Otorhinolaryngol，2016，84（1）：151-155.

[7]張良，王亞娜，翟釗，等.扁桃體切除術(shù)后出血風險的多因素分析[J].中國中西醫(yī)結(jié)合耳鼻咽喉科雜志，2015，23（4）：270-273.

[8]MUELLER J，BOEGER D，BUENTZEL J，et al.Population-based analysis of tonsil surgery and postoperative hemorrhage[J].Eur Arch Otorhinolaryngol，2015，272（12）：3769-3777.

[9]ELINDER K，SODERMAN A C，STALFORS J，et al.Factors influencing morbidity after paediatric tonsillectomy：a study of 18，712 patients in the National Tonsil Surgery Register in Sweden[J].Eur Arch Otorhinolaryngol，2016，273（8）：2249-2256.

[10]ROJE Z，RACIC G，DOGAS Z，et al.Postoperative morbidity and histopathologic characteristics of tonsillar tissue following coblation tonsillectomy in children：a prospective randomized single-blind study[J].Coll Antropol，2009，33（1）：293-298.

[11]柳慶君，董釧，王杰，等.低溫等離子刀的組織損傷研究[J].中國醫(yī)藥指南，2011，9（26）：189-190.

[12]LINDER A，MARKSTROM A，HULTCRANTZ E.Using the Carbon dioxide laser for tonsillotomy in children[J].Int J Pediatr Otorhinolaryngol，1999，50（1）：31-36.

[13]LOURIJSEN ES，WONG CJ，KOOPMAN JP，et al.Post-operative morbidity and 1-year outcomes in CO2-laser tonsillotomy versus dissection tonsillectomy[J].Acta Otolaryngol，2016，136（10）：983-990.

[14]LU YX，GU QL，WANG Z，et al.Pediatric coblation total tonsillectomy：intracapsular or extracapsular[J].Acta Otolaryngol，2017，137（11）：1188-1193.

[15]陳洽鑫，劉漪，周佳亮，等.扁桃體等離子切除手術(shù)入路探討[J].中國當代醫(yī)藥，2017，24（17）：95-98.

[16]KIM YW.The efficacy of Tacho Comb on reducing postoperative complications after tonsillectomy in children[J].Int J Pediatric Otorhinolaryngol，2015，79（8）：1337-1340.

[17]KIM JW，MUN SJ，LEE WH，et al.Post-tonsillectomy hemorrhage in children：a single surgeon′s experience with coblation compared to diathermy[J].Eur Arch Otorhinolaryngol，2013，270（1）：339-344.

[18]黃輝，周明朗，李大鵬，等.4～8℃冰水應用于兒童扁桃體低溫等離子切除術(shù)對術(shù)后假膜脫落時間的影響[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2016，15（30）：1224-1226.

[19]高志偉，王俊.扁桃體術(shù)后繼發(fā)性多次出血1例[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2014，28（19）：1530-1531.

[20]WINDFUHR J，SEEHAFER M.Classification of haemorrhage following tonsillectomy[J].J Laryngol Otol，2001，115（6）：457-461.

[21]REDMANN AJ，WANG YU，F(xiàn)URSTEIN J，et al.The use of the FLACC pain scale in pediatric patients undergoing adenotonsillectomy[J].Int J Pediatr Otorhinolaryngol，2017，92（1）：115-118.

[22]孔玲.超前鎮(zhèn)痛在小兒扁桃體和腺樣體切除術(shù)中的應用[D].武漢：華中科技大學，2010.

[23]覃忠，潘敬禧，陳序.氟比洛芬酯超前鎮(zhèn)痛對腭咽成形術(shù)后疼痛及炎性因子水平的影響[J].中國醫(yī)學前沿雜志，2017，9（4）：73-76.

[24]雍惠，郭宏慶，馬瑞霞.布地奈德霧化吸入對減輕扁桃體切除術(shù)后疼痛的效果觀察[J].寧夏醫(yī)學雜志，2013，35（3）：246-247.

[25]TOLSKA HK，TAKALA A，BLOMGREN K，et al.Topical ropivacaine in prevention of Post-Tonsillectomy pain in adults[J].Anesth Analg，2017，124（5）：1459-1466.

[26]龐賀香.扁桃體切除術(shù)后冷敷鎮(zhèn)痛的效果研究[J].中外醫(yī)療，2009，28（17）：30-31.

[27]呂慧或.耳穴貼壓治療扁桃體術(shù)后疼痛65例護理體會[J].湖南中醫(yī)雜志，2015，31（12）：119-120.

[28]張欣，萬蘭蘭，王君影，等.扁桃體術(shù)后疼痛相關(guān)因素分析[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2015，29（2）：137-139.

[29]付亞峰，謝先榮，龍朝慶，等.扁桃體切除術(shù)圍手術(shù)期抗生素應用臨床意義分析[J].中國中西醫(yī)結(jié)合耳鼻咽喉科雜志，2014，22（6）：456-457.

[30]林洪斌.扁桃體術(shù)后患者醫(yī)院感染病原菌及藥敏分析[J].中華醫(yī)院感染學雜志，2013，23（11）：2766-2767.

[31]田天捷，周意，劉忠，等.低溫等離子術(shù)后假膜脫落的臨床討論[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2014，28（13）：986-989.