唐 煥，尹曉玲綜述，張獻(xiàn)全△審校（.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院腫瘤科，重慶40000；.重慶市第九人民醫(yī)院400700）

胃癌是全球癌癥相關(guān)性死亡的第三大常見病因，盡管胃癌診斷及治療有較多進(jìn)展，但是對(duì)胃癌的預(yù)后缺乏有效預(yù)測(cè)因子。近年來，對(duì)胃癌預(yù)后的相關(guān)研究中最常見的是人類表皮生長(zhǎng)因子受體2（HER2），但是HER2在胃癌患者中過表達(dá)是否可作為一個(gè)預(yù)后指標(biāo)尚存在爭(zhēng)論。本文總結(jié)了近年來國內(nèi)外在HER2與胃癌預(yù)后方面的相關(guān)研究，旨在為臨床預(yù)后及靶向治療提供依據(jù)。

1 胃癌與HER2

盡管胃癌在西方國家已經(jīng)不再是最常見的腫瘤，但是在亞洲依然比較常見。在中國，胃癌發(fā)病率在男性中僅次于肺癌和肝癌，在女性中僅次于乳腺癌和肺癌，在癌癥相關(guān)病死率中高居第3位[1]。胃癌的發(fā)病與眾多因素有關(guān)，其中幽門螺旋桿菌的感染、吸煙、飲食、生活方式、基因及表觀遺傳因素等在胃癌的發(fā)病中都是重要因素[2]。然而，上述因素在臨床上的相關(guān)性并未被清晰確定，了解相關(guān)的生物學(xué)知識(shí)對(duì)胃癌的治療及預(yù)后很有幫助。

HER2基因是一個(gè)原癌基因，基因的高水平擴(kuò)增可導(dǎo)致蛋白在細(xì)胞膜上表達(dá)，從而授予細(xì)胞致癌性，這在乳腺癌的相關(guān)研究中報(bào)道較多。然而，隨著對(duì)HER2的認(rèn)識(shí)加深，其在胃癌的治療及預(yù)后中的研究越來越多。相關(guān)研究報(bào)道表明，乳腺癌中HER2過表達(dá)的預(yù)后更差[3]，而對(duì)于HER2胃癌的預(yù)后目前還沒有統(tǒng)一的結(jié)論。

2 HER2的特性及在胃癌中的表達(dá)

2.1 HER2的特性 HER2蛋白是表皮生長(zhǎng)因子受體家族中的成員。該家族包括 HER1、HER2（erbB2，NEU）、HER3及HER4[4]，其都具有相同的功能結(jié)構(gòu)，均有一個(gè)胞外配體結(jié)合域，一個(gè)螺旋型的跨膜部分和一個(gè)胞內(nèi)酪氨酸激酶域。當(dāng)受體與細(xì)胞外配體作用后，會(huì)激活多個(gè)下游信號(hào)通路，調(diào)節(jié)細(xì)胞分化、遷移、增殖、生存在內(nèi)的多種生物學(xué)過程。HER2是表皮生長(zhǎng)因子受體家族的成員之一，定位在人染色體17q21，編碼一種相對(duì)分子質(zhì)量為185×103的跨膜糖蛋白，在細(xì)胞信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)中發(fā)揮重要作用[5]。HER2蛋白常作為二聚體的首選伴侶，迄今為止尚未發(fā)現(xiàn)能與HER2直接結(jié)合的配體[4]。HER2作為一個(gè)原癌基因，通過高水平的擴(kuò)增來誘導(dǎo)蛋白在細(xì)胞膜上過表達(dá)，從而使細(xì)胞獲得致癌性。

2.2 HER2在胃癌中的表達(dá) 相關(guān)研究表明，HER2在多種癌癥的發(fā)生發(fā)展中起作用。有報(bào)道稱，在患有侵襲性乳腺癌患者中，有10%～34%的患者被發(fā)現(xiàn)HER2過表達(dá)或擴(kuò)增，HER2過表達(dá)的患者有著更差的預(yù)后，HER2可作為內(nèi)分泌治療及化療效果的一個(gè)預(yù)測(cè)指標(biāo)[6]。HER2在結(jié)腸癌、膀胱癌、卵巢癌、子宮內(nèi)膜癌、肺癌、子宮頸癌、頭頸部腫瘤、食管癌及胃癌中均有擴(kuò)增或過表達(dá)[7]。在胃癌患者中，HER2過表達(dá)或擴(kuò)增占12%～27%[8]，但HER2表達(dá)在不同國家中有所不同，西方國家的轉(zhuǎn)移性胃癌患者中被檢測(cè)出HER2過表達(dá)小于20%，且在腸型胃癌中所占比例較高[9]。在美國，胃癌患者中發(fā)現(xiàn)HER2過表達(dá)或擴(kuò)增者約占12%，且更容易在腸型的胃癌中發(fā)現(xiàn)[10]。在中國，王昆宇[11]對(duì)1 363例胃癌患者中HER2的狀態(tài)進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)HER2陽性率占14.53%，且高、中分化腺癌的HER2陽性率高于低分化腺癌，腸型胃癌高于彌散型及混合型胃癌。但是，胃癌中HER2的狀態(tài)與年齡、性別、浸潤(rùn)深度、腫瘤部位、分化程度、TNM分期及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移無相關(guān)性[11-14]。盡管發(fā)現(xiàn)HER2在胃癌中有所表達(dá)，但是HER2狀態(tài)對(duì)胃癌的預(yù)后仍不明確。部分研究認(rèn)為，HER2過表達(dá)有更差的預(yù)后，另外部分研究認(rèn)為，HER2過表達(dá)或者擴(kuò)增可不作為一個(gè)獨(dú)立的預(yù)后指標(biāo)。

3 胃癌中HER2的檢測(cè)

在HER2對(duì)胃癌預(yù)后的研究中，HER2的檢測(cè)方法、評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)有重要價(jià)值，這使得醫(yī)師在評(píng)定HER2狀態(tài)時(shí)有理有據(jù)，也使研究結(jié)果與相似研究有一定的比較性。胃癌中HER2擴(kuò)增或過表達(dá)因檢測(cè)方法不同導(dǎo)致結(jié)果有所差異，目前以免疫組織化學(xué)染色（IHC）及原位雜交（ISH）作為主要的檢測(cè)手段。與乳腺癌比較，胃癌具有不完整的膜（基底）染色模式及腫瘤異質(zhì)性，因此若使用乳腺癌相關(guān)的標(biāo)準(zhǔn)評(píng)判胃癌HER2的擴(kuò)增或過表達(dá)，會(huì)使胃癌中HER2陽性率明顯偏低，且出現(xiàn)50%的假陰性率，導(dǎo)致患者不能得到有效的治療。因此，HOFMAN等[15]建議對(duì)胃癌中HER2進(jìn)行檢測(cè)時(shí)，手術(shù)標(biāo)本以10%為臨界值。該方法曾在2010年的ToGA試驗(yàn)中被使用，該試驗(yàn)在對(duì)HER2的檢測(cè)中運(yùn)用IHC和熒光ISH方法對(duì)3 803例胃癌標(biāo)本進(jìn)行檢測(cè)，結(jié)果顯示，胃癌HER2陽性（IHC 3+或IHC 2+/FISH陽性）所占比例為16.6%。此外，同時(shí)僅存在HER2基因擴(kuò)增而無蛋白表達(dá)或蛋白低表達(dá)的胃癌患者可能無法從中獲益[16]。2011年，我國胃癌HER2檢測(cè)指南中指出，HER2檢測(cè)首選IHC，將IHC 3+的患者判斷為HER2陽性，反之，IHC 1+及0者判斷為陰性，IHC 2+的患者判斷為不確定患者，需進(jìn)一步做ISH。如果ISH結(jié)果為陽性，則判斷HER2為陽性；如果ISH結(jié)果為陰性，判斷HER2為陰性[17]。

在2016年胃癌HER2檢測(cè)指南中指出，HER2檢測(cè)在實(shí)際運(yùn)用中出現(xiàn)某些新問題，如該檢測(cè)需要活檢標(biāo)本，而活檢標(biāo)本HER2檢測(cè)未得到廣泛使用；ISH檢測(cè)率低下，導(dǎo)致IHC 2+的胃癌患者不能明確HER2狀態(tài)；部分研究者使用相同方法檢測(cè)HER2陽性率與國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道差異較大[18]。這些問題的出現(xiàn)，要求醫(yī)師進(jìn)一步在實(shí)踐中總結(jié)已出現(xiàn)的問題，查找現(xiàn)有原因并予以改善，從而精確地檢測(cè)胃癌中的HER2狀態(tài)。

4 HER2與胃癌預(yù)后的關(guān)系

4.1 HER2與胃癌預(yù)后相關(guān)聯(lián)系 HER2狀態(tài)與胃癌的預(yù)后尚不清楚，最具有里程碑意義的是ToGA試驗(yàn)[16]。在該研究中，HER2陽性患者被隨機(jī)接受單純化療（卡培他濱加順鉑或氟尿嘧啶加順鉑）或化療聯(lián)合曲妥珠單抗。結(jié)果顯示，采用化療聯(lián)合曲妥珠單抗治療的患者總生存期為13.8個(gè)月，而單純接受化療的患者為11.1個(gè)月，提示聯(lián)合曲妥珠單抗治療比單純化療有更長(zhǎng)的生存期，說明HER2過表達(dá)對(duì)于被研究患者而言有更好的預(yù)后。該作者還指出，HER2過表達(dá)與胃癌預(yù)后之間的關(guān)系有待于進(jìn)一步研究[16]。然而，也有研究持相反意見。GRAVALOS等[7]研究指出，胃癌患者中HER2過表達(dá)提示預(yù)后不良及疾病侵襲性強(qiáng)。LIANG等[19]對(duì)HER2狀態(tài)與胃癌預(yù)后的關(guān)系經(jīng)meta分析后得出結(jié)論：胃癌患者中HER2過表達(dá)提示有更差的預(yù)后，且HER2的狀態(tài)與Bormann分型、Lauren′s分級(jí)、腫瘤的分化程度、淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移、靜脈及淋巴血管的侵犯有關(guān)。桂小龍[20]對(duì)胃癌HER2表達(dá)與預(yù)后系統(tǒng)評(píng)價(jià)進(jìn)行meta分析后指出，胃癌預(yù)后受多方面因素影響，HER2的過表達(dá)提示胃癌預(yù)后不良。DANG等[21]對(duì)84例胃癌肝轉(zhuǎn)移患者預(yù)后與HER2狀態(tài)進(jìn)行研究，指出在胃癌肝轉(zhuǎn)移患者中HER2過表達(dá)提示預(yù)后不良。

4.2 HER2與胃癌預(yù)后無關(guān)系 盡管相關(guān)研究指出，HER2的狀態(tài)可作為胃癌患者預(yù)后的因子，然而還有部分研究發(fā)現(xiàn)，HER2狀態(tài)與胃癌預(yù)后間無明顯關(guān)系。有學(xué)者對(duì)197例行手術(shù)治療的胃癌患者進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)HER2狀態(tài)對(duì)胃癌患者的總體生存率影響較小，但不是一個(gè)獨(dú)立的預(yù)測(cè)因子。GRABSCH等[22]對(duì)來自德國及英國的924例胃癌患者進(jìn)行相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，HER2過表達(dá)不是胃癌患者的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，且只有腸型的少數(shù)亞群對(duì)靶向治療有反應(yīng)。KUNZ等[10]對(duì)169例患者（包括99例原發(fā)性胃腺癌患者及70例原發(fā)性胃食管結(jié)合處癌癥患者）進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，HER2過表達(dá)對(duì)于胃癌及胃食管結(jié)合處癌癥患者沒有預(yù)測(cè)意義，而與HER2陰性患者比較總生存率也沒有不同。JANJIGIAN等[9]對(duì)381例來自歐洲及美國的轉(zhuǎn)移性胃癌、食管交接處胃癌的患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，HER2的過表達(dá)不是胃癌及食管交界處胃癌的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。SHENG等[23]對(duì)來自中國的726例胃癌患者進(jìn)行研究，分析指出，HER2過表達(dá)和擴(kuò)增在中國患者中占有較大比例，但是HER2過表達(dá)不作為獨(dú)立的預(yù)后指標(biāo)。SHEN等[24]對(duì)經(jīng)歷R0切除的患者進(jìn)行大規(guī)模多中心的研究，該研究對(duì)招募的1 562例經(jīng)歷R0切除的患者進(jìn)行回顧性研究發(fā)現(xiàn)，在中國人群中，經(jīng)歷R0切除的胃癌患者其HER2狀態(tài)與胃癌的病理類型有關(guān)，但是與總體生存率[HR=1.19，95%置信區(qū)間（CI）為 0.96～1.48，P=0.118]及無病生存率（HR=0.19，95%CI為 0.96～1.46，P=0.105）沒有關(guān)系，尤其對(duì)年齡小于61歲及TNM分期早期（Ⅰ和Ⅱ級(jí)）的患者。WU等[25]對(duì)中國胃癌人群中HER2蛋白表達(dá)的流行病學(xué)情況進(jìn)行調(diào)查分析，結(jié)果顯示，胃癌HER2蛋白的陽性表達(dá)與腫瘤分化、組織學(xué)類型相關(guān)，但其可能不是胃癌患者的獨(dú)立預(yù)后因子，HER2蛋白在胃癌中的陽性表達(dá)可能不影響胃癌患者的預(yù)后。

5 胃癌HER2相關(guān)的靶向治療

隨著對(duì)HER2在胃癌中的研究進(jìn)一步加深，抗HER2單克隆抗體成為靶向治療的熱點(diǎn)。根據(jù)作用機(jī)制不同，分為以下代表藥物：曲妥珠單抗、拉帕替尼、帕曲妥珠單抗。

在ToGA研究中對(duì)曲妥珠單抗在HER2陽性的進(jìn)展期、復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的胃腺癌的安全性、有效性進(jìn)行了評(píng)估[16]，結(jié)果顯示，曲妥珠單抗聯(lián)合化療比單純化療的患者中位生存期明顯延長(zhǎng)（13.8個(gè)月vs.11.1個(gè)月），且沒有出現(xiàn)3級(jí)或4級(jí)不良反應(yīng)，無疾病進(jìn)展期長(zhǎng)于單純化療的患者（6.7個(gè)月vs.5.5個(gè)月），總體腫瘤應(yīng)答率也高于單純化療的患者（47%vs.35%），這也奠定了曲妥珠單抗在HER2陽性胃癌治療中的地位，并被NCCN指南推薦為治療HER2陽性胃癌標(biāo)準(zhǔn)治療方案。

拉帕替尼是一種酪氨酸激酶抑制劑，抑制HER和HER2。一項(xiàng)試驗(yàn)對(duì)拉帕替尼聯(lián)合紫杉醇在HER2陽性胃癌患者的二線治療方案進(jìn)行了評(píng)估[26]，結(jié)果顯示應(yīng)答率有所提高（27%vs.9%），但是無進(jìn)展生存期及總體生存期均未見明顯異常，有待于進(jìn)一步研究。

帕曲妥珠單抗有別于曲妥珠單抗，其是一種HER二聚化抑制。在Ⅱa期臨床試驗(yàn)中[27]，研究人員對(duì)帕曲妥珠單抗+曲妥珠單抗+順鉑+卡培他濱在進(jìn)展期胃癌中安全性及藥代動(dòng)力學(xué)進(jìn)行了研究，結(jié)果顯示，可采用帕妥珠單抗840 mg，每3周作為Ⅲ期臨床試驗(yàn)的標(biāo)準(zhǔn)，目前Ⅲ期臨床試驗(yàn)仍在進(jìn)行，結(jié)果值得期待。

6 結(jié) 語

胃癌是與癌癥相關(guān)死亡的第三大最常見病因，有大量證據(jù)證明，HER2在胃癌中有過表達(dá)，并且與Bormann分型、Lauren′s分級(jí)、腫瘤的分化程度有關(guān)；HER2的檢測(cè)方法、評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)于HER2狀態(tài)有相應(yīng)的影響，如：由于胃癌具有不完整的膜（基底）染色模式及腫瘤異質(zhì)性，如果采用與乳腺癌中HER2的方法進(jìn)行評(píng)估，結(jié)果就會(huì)產(chǎn)生偏頗；采用相同的檢測(cè)方法、評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)果與類似研究相差太大；ISH檢測(cè)率低下，導(dǎo)致部分IHC 2+的胃癌患者不能最終明確HER2狀態(tài)。上述問題都需要進(jìn)一步研究，找到更多辦法來解決，從而使結(jié)果更為準(zhǔn)確，研究結(jié)果更有價(jià)值。但是，關(guān)于HER2狀態(tài)與胃癌的預(yù)后關(guān)系仍有爭(zhēng)論，需要對(duì)HER2與胃癌預(yù)后關(guān)系進(jìn)行研究，以利于對(duì)胃癌進(jìn)行管理，尋找靶向治療的合適時(shí)機(jī)。

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