周 艷 程孝慧

加速康復(fù)外科是由丹麥醫(yī)生Henrik Kehelt 提出并應(yīng)用的[1]。它是將麻醉、護理、外科、營養(yǎng)、心理等學(xué)科結(jié)合在一起的一種創(chuàng)新管理理念，強調(diào)減少創(chuàng)傷應(yīng)激、腸道功能障礙、術(shù)后疼痛，促進患者術(shù)后快速康復(fù)[2]。加速康復(fù)外科理念在護理學(xué)科中的應(yīng)用主要包括術(shù)前營養(yǎng)評估、圍手術(shù)期心理護理和護理宣教、簡化術(shù)前腸道準(zhǔn)備、圍手術(shù)期限制液體輸入和滴速控制、術(shù)中體溫控制、術(shù)后疼痛管理、術(shù)后早期活動和進食、控制管路護理等措施。本中心從2017年開始將快速康復(fù)理念應(yīng)用于接受腹腔鏡直腸癌根治術(shù)的患者圍手術(shù)期護理中，現(xiàn)報道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料 本研究對2017年6月以后行腹腔鏡直腸癌患者隨機分為2 組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)腸鏡及病理明確診斷為直腸癌；②腹部行增強CT 及盆腔MRI 術(shù)前明確分期為Ⅰb～Ⅳa；③術(shù)前無需行新輔助治療；④無心肺等重要臟器功能障礙；⑤無消化道梗阻；⑥無嚴(yán)重營養(yǎng)不良；⑦腫瘤無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。截至2018年8月共142例患者納入本研究，其中加速康復(fù)外科治療組（ERAS 組）68例，傳統(tǒng)圍手術(shù)期治療組（對照組）74例。兩組患者的年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、術(shù)前麻醉評估等差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組手術(shù)患者的基本資料

1.2 方法 對照組按傳統(tǒng)腹腔鏡直腸癌手術(shù)進行圍手術(shù)期常規(guī)護理；ERAS 組按照加速康復(fù)外科理念進行圍手術(shù)期護理，見表2。

1.3 觀察指標(biāo) ①術(shù)后早期腸鳴音恢復(fù)時間；②術(shù)后首次排氣時間；③術(shù)后補液總量；④術(shù)后導(dǎo)尿管拔除時間；⑤術(shù)后疼痛；⑥住院總費用；⑦住院時間；⑧術(shù)后并發(fā)癥觀察，主要包括腸梗阻、肺部感染、吻合口瘺、切口感染；⑨出院前向患者發(fā)放護理滿意度調(diào)查表,評估兩組患者護理滿意度,包括非常滿意、滿意和不滿意3 個等級,總滿意率(%)＝(非常滿意例數(shù)+滿意例數(shù))/總例數(shù)×100%。共發(fā)放142 份,回收142 份,回收率100%。

表2 兩組圍手術(shù)期護理措施

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 21.0 統(tǒng)計軟件處理，計量資料兩組間比較采用t 檢驗，計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后觀察指標(biāo)比較 ERAS 組術(shù)后患者的首次排氣時間、首次進食時間和早期下床時間較對照組提前。術(shù)后補液量ERAS 組少于對照組。ERAS 組的住院天數(shù)較對照組減少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。ERAS 組的出院護理滿意度明顯提高。見圖1，表3、4。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 ERAS 組的疼痛、肺部感染發(fā)生率均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；ERAS 組其他術(shù)后并發(fā)癥包括靜脈血栓、腸梗阻、尿潴留、吻合口瘺、切口感染等與對照組相比，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表5。

圖1 術(shù)后兩組補液量的比較

表3 兩組患者術(shù)后觀察指標(biāo)比較

表4 兩組患者圍手術(shù)期護理滿意度比較[n（%）]

表5 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n（%）]

3 討論

加速康復(fù)外科是對圍手術(shù)期各種措施的一種優(yōu)化組合，目的是減少患者術(shù)后并發(fā)癥，加快術(shù)后康復(fù)。近年來，微創(chuàng)手術(shù)在直腸癌手術(shù)中顯示了優(yōu)勢。為進一步尋找更優(yōu)化的圍手術(shù)期護理，各中心紛紛引進了加速康復(fù)概念。經(jīng)多年的臨床探索和學(xué)習(xí)，在直腸癌開放手術(shù)上，ERAS 顯示了明顯的優(yōu)勢（RR=2.29，95%CI 1.68～3.13），在微創(chuàng)手術(shù)中的ERAS 研究中，國外研究顯示相對有意義（RR=1.55，95%CI 1.23～1.96）[3]。但未見明顯提及心理護理、心理治療的應(yīng)用。我中心自實施ERAS 以來，全面強調(diào)圍手術(shù)期護理評估、宣教、鍛煉、治療等措施的重要性。腫瘤患者從患病起就存在焦慮、恐慌、無助甚至絕望等不良情緒，這對其疾病的治療及圍手術(shù)期的恢復(fù)均產(chǎn)生了嚴(yán)重的不良影響。針對這點，我中心特別重視心理治療，我們團隊在擁有心理治療師的同時，還加強對護士的心理護理的指導(dǎo)和培訓(xùn)。從入院宣教就開始營造一種親和感，對患者做到主動去觀察、去感受，注意傾聽患者的訴求，保持微笑，讓患者對醫(yī)師、護士充分信任，使其更好地配合治療和護理工作。這種工作態(tài)度融合到術(shù)前宣教、術(shù)后飲食和活動指導(dǎo)，能夠讓我們的預(yù)期安排在醫(yī)患的共同努力下圓滿完成[4]。

有研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前的營養(yǎng)基礎(chǔ)狀況對患者圍手術(shù)期恢復(fù)也有明顯影響[5，6]，我中心護理團隊在營養(yǎng)科的指導(dǎo)下，對患者的術(shù)前營養(yǎng)膳食進行充分的宣教和指導(dǎo)，保證全天總能量的供應(yīng)按實際身高體重增加乳清蛋白，并保證充足的維生素。充分調(diào)整患者的術(shù)前營養(yǎng)狀況，降低圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率，促進患者恢復(fù)，更充分地體現(xiàn)ERAS 的效果。

在術(shù)后護理中，ERAS 組在進行常規(guī)的飲食干預(yù)護理、鍛煉干預(yù)護理、管道干預(yù)護理、補液控制、抗血栓、疼痛等護理的同時，注重了體溫控制護理，在患者38.0℃以上開始干預(yù)，行溫水擦身或冰袋等對癥處理，且在醫(yī)生的指導(dǎo)下增加藥物干預(yù)降溫，明顯增加了患者下床活動的積極性，增加了患者的舒適度，有利于患者的恢復(fù)。

我們根據(jù)患者的不同層次對其進行出院宣教，讓患者能夠接受早期出院，改變原來住院手術(shù)的傳統(tǒng)理念。隨訪過程中，通過提問觀察患者對宣教的理解度，讓他們充分理解宣教內(nèi)容，做好家中的自我護理工作，有利于減少30 天再入院率，提高患者的滿意度[7，8]。

本研究結(jié)果表明，加速康復(fù)外科圍手術(shù)期護理措施的增加較常規(guī)腹腔鏡直腸癌手術(shù)護理具有明顯的優(yōu)勢和較高的患者接受度，顯著減少了患者住院時間、住院費用，提高了患者的滿意度。心理護理的干預(yù)貫穿于治療的始終，有利于患者圍手術(shù)期的恢復(fù)。術(shù)后體溫控制，從本研究來看，具有一定的效果，改善了患者術(shù)后的舒適度，有利于患者的恢復(fù)，但體溫控制干預(yù)時間、干預(yù)的量、干預(yù)的值以及與機體本身狀況之間的關(guān)系的具體數(shù)據(jù)，還需進一步臨床分組對照研究以得出更加客觀的依據(jù)?？傊珽RAS 在腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)中具有較好的臨床應(yīng)用價值，圍手術(shù)期的護理措施在ERAS 中具有關(guān)鍵性作用。