袁赤初

【中圖分類號(hào)】R249??????【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A?????【文章編號(hào)】2095-6851（2018）12-003-01

?麻醉醫(yī)師在一般人眼中是個(gè)神秘的行當(dāng)，有著令人感到神奇的手段。無論是啼哭不止的嬰兒，還是孔武有力的彪形大漢，他們總能在幾分鐘內(nèi)使其安然入睡悄無聲息。即使在同行中，他們也似一群戴著面紗的樓蘭美女，有些不可捉摸。外科醫(yī)生欽佩他們的理論知識(shí)，內(nèi)科大夫則驚訝于他們的熟練操作。但就這么一群看似無所不能的牛人也有害怕的地方。

一怕大手術(shù)

???? 麻醉師們?nèi)粘Ｆ胀ㄊ中g(shù)駕輕就熟，信手拈來，一副不可一世的樣子，但遇到大手術(shù)就紛紛大叫頭痛了。一般來說麻醉的風(fēng)險(xiǎn)和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)密不可分，大手術(shù)時(shí)間長出血量大，術(shù)中變數(shù)多，所以風(fēng)險(xiǎn)自然就增加了。有些手術(shù)時(shí)間較長，術(shù)中的生命體征維持，術(shù)后復(fù)蘇與麻醉并發(fā)癥就是要考慮的問題了。有些特殊大手術(shù)則整個(gè)過程都讓麻醉師們?cè)谀憫?zhàn)心驚中度過。

???? 舉個(gè)例子，許多冠心病患者需要做冠脈搭橋手術(shù)。一般此類手術(shù)是在體外循環(huán)下完成。這個(gè)過程就是由體外循環(huán)機(jī)替代心臟的泵血功能，從而使心臟停止跳動(dòng)，讓術(shù)者可以在靜止的心臟上從容操作。在體外循環(huán)過程中，麻醉師們可以輕松地開個(gè)小差。這個(gè)時(shí)候是靠著體外循環(huán)機(jī)來維持生命，可以不要呼吸，不要心跳，不要血壓，甚至連麻醉都可以省了。但體外循環(huán)對(duì)人的危害是比較大的，轉(zhuǎn)機(jī)過程對(duì)紅細(xì)胞的破壞會(huì)導(dǎo)致圍手術(shù)期貧血和出血傾向;長時(shí)間低溫和組織缺血缺氧會(huì)讓人腦梗，酸中毒，缺血再灌注損傷。于是現(xiàn)在一些醫(yī)院就開展不停跳搭橋手術(shù)，即在跳動(dòng)的心臟上吻合血管，避用體外循環(huán)過程。這不僅對(duì)手術(shù)醫(yī)師提出更高的要求，對(duì)麻醉師來說，更是考驗(yàn)了。術(shù)者在術(shù)中對(duì)心臟的任何細(xì)小觸動(dòng)，在血壓心率上就是劇烈的變化。

???? 前一秒血壓一直是130/80mmHg，下一秒就掉到 50/30mmHg;眨眼之間心率由 60 次每分變成 30 次每分。麻醉師的心就像患者一樣都要停止了跳動(dòng)。一般麻醉師在做這個(gè)手術(shù)時(shí)都是站在患者頭前，一邊嚴(yán)密監(jiān)視監(jiān)護(hù)儀，一邊警惕地盯著術(shù)者的手。一臺(tái)手術(shù)做下來就像坐過山車一樣刺激。還有一些大手術(shù)，過程可能沒那么驚心動(dòng)魄，但時(shí)間太長頗為煎熬。筆者做過時(shí)間最長的手術(shù)是胰頭癌根治術(shù)，上午九點(diǎn)開始切皮，到最后一針縫合完已是深夜一點(diǎn)。十幾個(gè)小時(shí)讓整個(gè)手術(shù)間的人都身心俱疲。

二怕患者高齡體質(zhì)差

???? 麻醉師們還有一怕就是體質(zhì)差的患者。這類患者往往有著各自各樣的風(fēng)險(xiǎn)：低體重的怕失血;多病的怕臟器功能不佳;長期服藥的怕與麻醉藥物有關(guān)聯(lián)效應(yīng)等。而高齡患者就算此類病人的一個(gè)總結(jié)了。麻醉師們都有一個(gè)共識(shí)，那就是寧麻小不麻老。兒童一般不會(huì)有慢性疾病，體質(zhì)較好。老年患者就不同了，高血壓糖尿病冠心病老慢支等慢性疾病就不提了，還有許多退行性病變?nèi)缜幌缎阅X梗，腦萎縮，低蛋白血癥，骨質(zhì)疏松等。完全就是一本活著的內(nèi)科書。

???? 例如，現(xiàn)在許多老年患者因骨質(zhì)疏松而容易導(dǎo)致股骨頭壞死。這種手術(shù)以往是采用全身麻醉，麻藥一推，維持生命體征就是麻醉師的工作了，歷經(jīng)千辛萬苦完成了手術(shù)，術(shù)后卻麻煩了。許多老年患者有肺部感染，或是老慢支術(shù)后呼吸功能難以恢復(fù)，于是術(shù)后一周甚至更長時(shí)間難以拔管。有的還因?yàn)樾g(shù)中低血壓而出現(xiàn)術(shù)后認(rèn)知障礙、焦慮、譫妄、人格變化、記憶受損。于是現(xiàn)在老年患者下腹以下手術(shù)首選半身麻醉即椎管內(nèi)麻醉，但這也并非易事。首先，許多骨折患者都是強(qiáng)迫體位，老老實(shí)實(shí)躺著還疼得要命。而我們卻要求他們側(cè)臥彎腰。其次，許多老年退行性病變會(huì)使其椎間隙變窄，棘上韌帶鈣化，讓麻醉師們操作很難處理，常常搞得大家焦頭爛額苦不堪言。

三怕胖

???? 胖子對(duì)麻醉師而言簡直就是天敵。在麻醉師所掌握的十八般武藝中，胖子全是克星。不夸張地說，麻醉師們的操作技能水平就在胖子身上能體現(xiàn)得出高低。麻醉師的主要操作一是插管二是穿刺。 插管是麻醉師的救命法寶，任何情況下將氣管導(dǎo)管插入氣管內(nèi)，麻醉師們就可以松一口氣。插管過程就是將喉鏡放入嘴中，挑開會(huì)厭暴露聲門，然后將氣管導(dǎo)管由聲門插入。但并非說的那么簡單，除去特殊如燒傷瘢痕，氣道損傷的患者，胖子就算最麻煩的。胖子一般頭大脖子粗，提喉鏡的左手就會(huì)費(fèi)力許多，然后胖子的大舌頭會(huì)影響視野，過高的聲門又會(huì)使得聲門暴露困難。一般這個(gè)時(shí)候，麻醉師們就會(huì)心頭一緊，大叫不妙了。如果碰到要做胸科手術(shù)要求插更粗的雙腔氣管導(dǎo)管，那簡直就是夢(mèng)魘了。穿刺也不簡單。穿刺包括做下腹部以下手術(shù)的椎管內(nèi)穿刺，做上肢手術(shù)的臂叢神經(jīng)穿刺，還有某些疼痛治療的椎旁神經(jīng)穿刺、坐骨神經(jīng)穿刺等，最后一種就是血管穿刺。

???? 這些穿刺都需要一些體表標(biāo)志來定位。如椎管內(nèi)穿刺需要摸清楚相鄰兩個(gè)棘突。正常人是很清晰的，但胖子就是例外。筆者曾經(jīng)治療過一患者。一退役女鉛球運(yùn)動(dòng)員行剖宮產(chǎn)手術(shù)，體重270 斤，全身上下硬是沒摸到一塊骨頭，望著手術(shù)床上小山似的身軀，我陷入沉思。然后在全科人的幫助下，費(fèi)了九牛二虎之力才穿刺成功?；颊呓锌嗖灰?，我也是滿頭大汗。除了操作上的困難，還有其他方面也是挑戰(zhàn)：全麻藥物中有些會(huì)在脂肪里形成二次分布，對(duì)麻醉誘導(dǎo)和術(shù)后復(fù)蘇會(huì)有影響;門診無痛手術(shù)檢查時(shí)，麻藥會(huì)加重胖子的呼吸抑制。

???? 隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，新的器械、藥物越來越多，麻醉師們的水平也不斷進(jìn)步，相信慢慢地麻醉師們不再害怕，而是信心滿滿地迎接挑戰(zhàn)。