湯飛云 馮澤陽 葉香華

[摘要]目的運用實時三維超聲心動圖定量評估肝硬化患者右心房容積功能變化特征，探討其與Child-Pugh肝功能分級的相關(guān)性。方法選取經(jīng)臨床確診的94例肝硬化患者作為研究對象，根據(jù)Child-Pugh肝功能分級劃分為：A組（肝功能A級，35例）、B組（肝功能B級，31例），C組（肝功能C級，28例），同期選擇35例健康體檢者作為對照組。所有研究對象均接受實時三維超聲心動圖檢查，測量并計算右心房各時相容積參數(shù)，包括總排空容積指數(shù)（EVI-t）、被動排空容積指數(shù)（EVI-p）和主動排空容積指數(shù)（EVI-a）。結(jié)果A組患者的EVI-t、EVI-a較對照組增大，而EVI-p較對照組下降（均P<0.05）;B組患者的EVI-t、EVI-a、EVI-p均較A組下降（均P<0.05）;C組患者的EVI-t、EVI-a、EVI-p均較B組下降（均P<0.05）;肝硬化患者EVI-t、EVI-a、EVI-p分別與Child-Pugh肝功能分級呈負(fù)相關(guān)（r=-0.68，-0.64，-0.74，均P<0.05）。結(jié)論實時三維超聲心動圖能準(zhǔn)確監(jiān)測不同Child-Pugh肝功能分級肝硬化患者右心房各時相容積功能狀態(tài)，可為臨床評估肝硬化患者右心功能提供有價值的參考。

[關(guān)鍵詞]實時三維超聲心動圖;肝硬化;Child-Pugh肝功能分級;右心房功能

中圖分類號：R540.4+5文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A文章編號：1009-816X（2018）06-0461-04

doi：10.3969/j.issn.1009-816x.2018.06.006

肝硬化患者由于長期存在高動力循環(huán)狀態(tài)，致使右心輸出量不斷增加，損害了右心結(jié)構(gòu)與功能，并隨著病情加重，最終可導(dǎo)致右心衰竭，甚至死亡[1]。右心房作為右心結(jié)構(gòu)功能的重要組成部分，其功能狀態(tài)變化與右心整體功能、患者治療反應(yīng)及預(yù)后有著密切關(guān)系[2]。而目前關(guān)于肝硬化患者右心房功能的研究鮮有報道[3]。本文運用實時三維超聲心動圖定量評估肝硬化患者右心房容積功能變化特征，并探討其與Child-Pugh肝功能分級的相關(guān)性，以期為臨床早期準(zhǔn)確評估肝硬化患者右心功能狀態(tài)提供參考。

1資料與方法

1.1一般資料：選取2016年2月至2018年5月期間我院臨床確診的肝硬化患者94例作為研究對象，其中男59例，女35例，年齡37～68歲，平均（48.58±6.58）歲，所有患者均符合2000年9月西安會議制定的《病毒性肝炎防治方案》中關(guān)于肝硬化的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，排除高血壓、糖尿病、冠心病、先天性心臟病等心臟疾病患者。根據(jù)Child-Pugh肝功能分級進(jìn)行分組，A組：肝功能A級，35例，男22例，女13例，年齡37～64歲，平均（48.49±6.56）歲;B組：肝功能B級，31例，男19例，女12例，年齡38～68歲，平均（47.80±5.84）歲;C組：肝功能C級，28例，男18例，女10例，年齡41～68歲，平均（49.54±7.45）歲。選擇同期35例健康體檢者作為對照組，其中男20例，女15例，年齡33～66歲，平均（47.61±6.15）歲，CT、超聲心動圖、心電圖及實驗室檢查均提示正常，且無肝臟相關(guān)疾病史。四組間年齡、性別構(gòu)成比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P>0.05）。

1.2方法：采用Philips iE33超聲診斷儀，配有頻率1-5MHz的S5-1探頭和頻率1-3MHz的X3-1探頭，并配備Qlab 8.1工作站。囑受檢者平靜呼吸，取左側(cè)臥位，連接同步心電圖。首先進(jìn)行常規(guī)超聲圖檢查：采用S5-1探頭，按照2010年美國超聲心動圖學(xué)會關(guān)于右心功能評估指南[5]，測量并記錄右心房上下徑、右心房左右徑。然后采用X3-1探頭，采集“包含全部右心房”的4個連續(xù)心動周期三維全容積圖像，并導(dǎo)入分析工作站，啟動3DQA功能，繪制出右心房時間-容積曲線，測量并計算經(jīng)體表面積校正的右心房各時相容積功能參數(shù)，包括總排空容積指數(shù)（total emptying volume index，EVI-t）、被動排空容積指數(shù)（passive emptying volume index，EVI-p）、主動排空容積指數(shù)（active emptying volume index，EVI-a），見圖1。

Child-Pugh肝功能分級：采用Child-Pugh肝功能分級法進(jìn)行分級，根據(jù)以下5項指標(biāo)的總分分為：A級（5～6分），B級（7～9分）和C級（≥10分）。無腹水、無肝性腦病、總膽紅素<2mg/dl、凝血酶原時間延長時間<4s、白蛋白>3.5g/dl各積1分;少量腹水、肝性腦?、瘛蚱凇⒖偰懠t素2～3mg/dl、凝血酶原時圖1右心房時間-容積曲線

注：Vmax代表最大容積，Vmin代表最小容積，Vpre-A代表收縮期前容積

間延長時間4～6s、白蛋白2.8～3.5g/dl各積2分;中量以上腹水、肝性腦病Ⅲ～Ⅳ期、總膽紅素>3mg/dl、凝血酶原時間延長時間>6s、白蛋白<2.8g/dl各積3分。

1.3統(tǒng)計學(xué)處理：采用SPSS 20.0版軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料以（x-±s）表示，四組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD-F檢驗，計數(shù)資料以（%）表示，四組間比較采用χ2檢驗。相關(guān)性分析采用Spearman法。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1各組間常規(guī)超聲心動圖參數(shù)比較：B組患者的右心房上下徑、右心房左右徑明顯大于對照組及A組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05）;C組患者的右心房上下徑、右心房左右徑均明顯大于對照組及A組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05），見表1。

2.2各組間實時三維超聲心動圖參數(shù)比較：A組患者的EVI-t、EVI-a較對照組增大，而EVI-p較對照組下降（均P<0.05）;B組、C組患者的EVI-t、EVI-a、EVI-p均較A組下降（均P<0.05）;C組患者的EVI-t、EVI-a、EVI-p均較B組下降（均P<0.05），見表2。

2.3右心房各時相容積參數(shù)與Child-Pugh肝功能分級的相關(guān)性：肝硬化患者EVI-t與Child-Pugh肝功能分級呈負(fù)相關(guān)（r=-0.68，P<0.05）;肝硬化患者EVI-a與Child-Pugh肝功能分級呈負(fù)相關(guān)（r=-0.64，P<0.05）;肝硬化患者EVI-p與Child-Pugh肝功能分級呈負(fù)相關(guān)（r=-0.74，P<0.05）。

3討論

肝硬化患者心功能在長期高動力循環(huán)狀態(tài)作用下容易受到損害，引發(fā)肝硬化心肌病[6]。目前關(guān)于肝硬化心肌病的研究主要集中在左心功能上，而隨著人們研究的深入，肝硬化同樣可導(dǎo)致右心功能受損[7]。右心房作為右心系統(tǒng)結(jié)構(gòu)功能的一部分，在參與右心室功能調(diào)節(jié)上有著重要作用，其結(jié)構(gòu)功能變化是預(yù)測諸多心血管疾病結(jié)局的獨立因素[8]。因此，準(zhǔn)確評估肝硬化患者右心房功能狀態(tài)對干預(yù)治療措施選擇，療效評估以及預(yù)后判定有著重要的臨床意義。

實時三維超聲心動圖融合了超矩陣探頭、三維空間定位以及高通量數(shù)據(jù)處理系統(tǒng)等超聲新技術(shù)于一體，能同時對心臟結(jié)構(gòu)進(jìn)行X、Y、Z軸掃描，通過采集心臟結(jié)構(gòu)三維全容積圖像，繪制相應(yīng)時間-容積曲線，進(jìn)而定量分析心臟結(jié)構(gòu)在各時相的容積功能狀態(tài)[9]。本研究結(jié)果提示肝硬化患者在長期高動力循環(huán)以及容量負(fù)荷狀態(tài)下，最終可導(dǎo)致右心房增大。同時提示隨著病情惡化，肝功能受損程度加重至失代償時，常規(guī)超聲心動圖參數(shù)才能有效反映出肝硬化患者右心房結(jié)構(gòu)功能狀態(tài)的改變，而這不利于臨床對肝硬化患者右心功能的早期評估。而研究結(jié)果中，C組患者的右心房上下徑、右心房左右徑與B組比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P>0.05），進(jìn)一步提示常規(guī)超聲心動圖難以敏感反映失代償期肝硬化患者右心房結(jié)構(gòu)功能的變化差異。這可能與右心房形態(tài)結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜，而常規(guī)超聲心動圖難以準(zhǔn)確評估右心房的幾何構(gòu)型及功能變化有關(guān)[10]。結(jié)合本研究結(jié)果中，A組患者的實時三維超聲心動圖參數(shù)EVI-t、EVI-a、EVI-p與對照組比較均差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05），提示肝硬化患者在代償期即可發(fā)生不同程度的右心房容積功能狀態(tài)變化，而利用實時三維超聲心動圖能早期敏感地反映上述右心房容積功能的早期改變。原因可能是實時三維超聲心動圖不依賴于心臟構(gòu)型的幾何假設(shè)，可準(zhǔn)確測量不規(guī)整心腔容積，故能有效克服因右心房結(jié)構(gòu)形態(tài)復(fù)雜所造成的影響，使其測值更敏感，準(zhǔn)確度更高[11]。

右心房的基本功能包括以下三方面：（1）儲存功能;（2）管道功能;（3）輔助泵功能[12]。本研究結(jié)果中，A組患者的EVI-t、EVI-a較對照組增大，而EVI-p較對照組下降，提示在代償期肝硬化患者右心房儲存器功能以及輔助泵功能有所增強，而管道功能即減弱。原因可能是在代償期由于機體循環(huán)系統(tǒng)的血容量增加，回心血量增多，增強了右心房的儲存器功能;右心房內(nèi)殘余血量增加，通過有效調(diào)動Frank-Starling機制，增加了心肌纖維的初始長度，從而增強了右心房的輔助泵功能;右心室心肌受損，室壁增厚僵硬致順應(yīng)性下降，右心室舒張功能下降，右心室主動抽吸右心房血流的作用減弱，導(dǎo)致右心房的管道功能下降[13]。本研究結(jié)果中，B組患者的EVI-t、EVI-a、EVI-p均較A組下降，而C組患者的EVI-t、EVI-a、EVI-p均較B組進(jìn)一步下降，提示處于失代償期的肝硬化患者右心房儲存器功能、輔助泵功能以及管道功能均可出現(xiàn)不同程度下降，并隨著肝功能受損程度加重而進(jìn)一步下降。原因可能是在失代償期機體維持高動力循環(huán)狀態(tài)能力減弱，血流淤滯，右心房的儲存器功能下降;右心房內(nèi)殘余血量增加并超過Frank-Starling機制調(diào)節(jié)界限，加之醛固酮增加致使心肌纖維化，心肌收縮能力減弱，導(dǎo)致右心房的輔助泵功能下降;右心室室壁順應(yīng)性以及舒張功能持續(xù)下降，右心室主動抽吸右心房血流的作用進(jìn)一步減弱，導(dǎo)致右心房的管道功能持續(xù)下降[14]。

本文相關(guān)性分析結(jié)果顯示，肝硬化患者EVI-t、EVI-a、EVI-p分別與Child-Pugh肝功能分級呈負(fù)相關(guān)，提示隨著肝功能受損程度加重，肝硬化患者右心房各時相容積功能隨之下降，而運用實時三維超聲心動圖分析肝硬化患者右心房各時相容積功能參數(shù)變化，能有效反映其肝功能受損程度狀態(tài)，有利于病情監(jiān)測以及指導(dǎo)臨床治療。

綜上所述，實時三維超聲心動圖能準(zhǔn)確監(jiān)測不同Child-Pugh肝功能分級肝硬化患者右心房各時相容積功能狀態(tài)，為臨床早期評估肝硬化患者右心功能，指導(dǎo)臨床治療，提供有價值的參考。

參考文獻(xiàn)

[1]Charfeddine S， Abid L， Hammami R， et al. Right heart impairement in cirrhotic patients[J]. Retour Au Numéro， 2018， 10（1）：59.

[2]莫獻(xiàn)凌，謝立，何芳，等.超聲心動圖評價肝硬化右心功能的臨床價值[J].廣西醫(yī)學(xué)，2015，37（3）：338-340.

[3]尹彥，向紅衛(wèi).乙肝肝硬化患者右心房功能變化的超聲評估分析[J].中國醫(yī)療設(shè)備，2017，32（8）：60-63.

[4]中華醫(yī)學(xué)會傳染病與寄生蟲病學(xué)分會，肝病學(xué)分會.病毒性肝炎防治方案[J].中華傳染病雜志，2001，19（1）：56-62.

[5]Rudski LG， Lai WW， Afilalo J， et al. Guidelines for the echocardiographic assessment of the right heart in adults： a report from the American Society of Echocardiography endorsed by the European Association of Echocardiography， a registered branch of the European Society of Cardiology， and th[J]. J Am Soci Echocardiogr，2010，23（7）：685-713.

[6]Zaki E， Deen NBE. Relation of right ventricular dysfunction to the severity of hepatic cirrhosis by different echo modalities using speckle-tracking echocardiography[J]. European Heart J Cardiovascular Imaging，2017，15（1）：7.

[7]Mao H， Jiang DF， Huang LY. The serum nT-proBnP in Patients with Cirrhosis：Relationship to Cardiac dysfunction and liver Function[J]. Infection International （Electronic Edition），2013，2（1）：36-42.

[8]歐興密.超聲心動圖評價肺動脈高壓患者右心房功能研究進(jìn)展[J].西部醫(yī)學(xué)，2016，28（3）：437-440.

[9]Velasco O， Beckett MQ， James A W， et al. Real-Time three-dimensional echocardiography： characterization of cardiac anatomy and function-current clinical applications and literature review update[J]. Bioresearch Open Access，2017，6（1）：15-18.

[10]潘彤.256層螺旋CT對于右心耳結(jié)構(gòu)及功能方面的影像學(xué)研究[D].河北醫(yī)科大學(xué)，2016.

[11]Mancuso FJN， Moises VA， Almeida DR， et al. Prognostic value of real-time three-dimensional echocardiography compared to two-dimensional echocardiography in patients with systolic heart failure[J]. Int Cardiovasc Imaging，2017（2 supl.3）：1-8.

[12]葉富永，梁均強，林曉春，等.探討三維超聲心動圖評價房間隔缺損封堵術(shù)后右心房功能的價值[J].中國循環(huán)雜志，2016，31（3）：276-279.

[13]葛曉穎，邵璐，鄭哲嵐.實時三維超聲和斑點追蹤技術(shù)早期評價系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者右心房功能[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2016，96（47）：3815-3818.

[14]王，楊軍，白洋，等.斑點追蹤技術(shù)及三維超聲心動圖評價肺動脈高壓患者右心房功能[J].中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2015，31（7）：1019-1024.

（收稿日期：2018-8-31）