宮士坤 吳琪 唐延甜

[摘要]目的觀察左旋氨氯地平片聯(lián)合二甲雙胍及瑞舒伐他汀鈣片治療鹽敏感性肥胖型輕中度高血壓的療效。方法通過鹽水負(fù)荷試驗(yàn)篩選出88例鹽敏感性肥胖型輕中度高血壓患者，隨機(jī)將其分成四組，單用左旋氨氯地平片治療組22例（A組），左旋氨氯地平片聯(lián)合二甲雙胍片治療組22例（B組），左旋氨氯地平片聯(lián)合瑞舒伐他汀鈣片治療組22例（C組），剩余22例給予左旋氨氯地平片聯(lián)合二甲雙胍片及瑞舒伐他汀鈣片治療（D組）。全部患者服藥前及服藥12周后分別測定收縮壓（SBP）/舒張壓（DBP）、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、空腹血糖（FPG）及空腹血漿胰島素（FINs）的變化。結(jié)果四組患者的血壓較治療前均有所下降（P<0.05），D組患者降壓療效均優(yōu)于A組、B組、C組（P<0.05）。調(diào)脂效果比較：在降低TG、TC、LDL-C及升高HDL-C效果方面D組均優(yōu)于A組、B組、C組（P<0.05）。治療后D組的BMI及胰島素抵抗指數(shù)（IR）下降程度均大于A組、B組及C組（P<0.05）。結(jié)論左旋氨氯地平片聯(lián)合二甲雙胍片及瑞舒伐他汀鈣片能夠調(diào)脂、降壓、增加胰島素敏感性，三者具有協(xié)同作用，對鹽敏感性肥胖型輕中度高血壓患者三藥聯(lián)合應(yīng)用治療能夠達(dá)到更好的臨床效果。

[關(guān)鍵詞]二甲雙胍;瑞舒伐他汀;鹽敏感;肥胖型高血壓;療效

中圖分類號：R544.1;R972文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A文章編號：1009-816X（2018）06-0469-04

doi：10.3969/j.issn.1009-816x.2018.06.008

鹽敏感性高血壓是在基因基礎(chǔ)上，由多環(huán)境因素作用導(dǎo)致，其中鹽是最重要的高血壓影響因素，占原發(fā)性高血壓人群的58%[1]。而肥胖亦是高血壓的重要因素之一。鹽敏感性肥胖型高血壓與胰島素抵抗、內(nèi)皮功能障礙以及異常的一氧化氮生物活性等因素有著直接或間接的相關(guān)性。對鹽敏感性肥胖型高血壓患者的治療，不僅要有效降壓，還要減重，并改善其內(nèi)分泌代謝紊亂及血管內(nèi)皮功能?，F(xiàn)就我院治療的88例肥胖型鹽敏感性輕中度高血壓患者進(jìn)行分析，報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料：選擇我院2017年1月至2017年11月期間住院及門診治療的高血壓患者，通過急性鹽水負(fù)荷試驗(yàn)篩選出88例鹽敏感性肥胖型輕中度高血壓患者，其中男50例，女38例，體質(zhì)量指數(shù)（BMI）≥28.00kg/m2。入選程序通過我院倫理委員會批準(zhǔn)（編號：2016K002），所有參與者均知情同意。高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)2017年中國高血壓防治指南制定的原發(fā)性高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)，選擇輕中度高血壓（140～179mmHg/90～109mmHg）患者并排除繼發(fā)性高血壓及糖尿病患者，嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能不全者及孕婦、哺乳期婦女。將88例患者分為單用左旋氨氯地平片治療組22例（A組），男12例，女10例，平均年齡（48.55±14.24）歲;左旋氨氯地平片聯(lián)合二甲雙胍片治療組22例（B組），男14例，女8例，平均年齡（52.50±13.22）歲;左旋氨氯地平片聯(lián)合瑞舒伐他汀鈣片治療組22例（C組），男12例，女10例，平均年齡（52.09±12.72）歲;左旋氨氯地平聯(lián)合二甲雙胍片及瑞舒伐他汀鈣片治療組22例（D組），男12例，女10例，平均年齡（50.09±12.61）歲。四組患者在年齡、性別、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、BMI、空腹胰島素（FINs）、空腹血糖（FPG）、總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）。

1.2方法：

1.2.1鹽負(fù)荷試驗(yàn)[2]：對符合入選標(biāo)準(zhǔn)的肥胖型輕中度原發(fā)性高血壓患者，進(jìn)行鹽負(fù)荷試驗(yàn)。鹽敏感的判定按Sullivan氏推薦的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行：早晨空腹飲1%的溫鹽水1000ml，30min內(nèi)飲完，分別測量試驗(yàn)前及飲完水后2小時末的血壓。繼服呋塞米40mg（廠家：上海朝暉藥業(yè)，批號：1803N16），測其2小時末的血壓。以口服鹽水2小時后平均動脈壓（MABP）升高≥5mmHg，或呋塞米利鈉試驗(yàn)2小時末的MABP下降≥10mmHg者判定為鹽敏感者，小于上值者為非鹽敏感者。MABP=DBP+（SBP-DBP）/3。

1.2.2超重及肥胖的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：參照2003年《中國成人超重和肥胖癥預(yù)防控制指南》標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.3給藥方法：A組用左旋氨氯地平（廠家：浙江昂利康，批號：8T1E10）5mg每日1次;B組用左旋氨氯地平5mg每日1次，聯(lián)合二甲雙胍片（廠家：北京利齡恒泰，批號：171220）0.25g每日1次;C組用左旋氨氯地平5mg每日1次，聯(lián)合瑞舒伐他汀鈣片（廠家：阿斯利康制藥，批號：130845）10mg每晚1次;D組用左旋氨氯地平5mg每日1次，聯(lián)合二甲雙胍片0.25g每日1次，瑞舒伐他汀鈣片10mg每晚1次。療程均為12周。所有患者在觀察期間囑其低脂低鈉飲食，并適當(dāng)鍛煉。

1.2.4觀察指標(biāo)：血壓：采用右上臂坐位水銀柱血壓計(jì)測定，每次測3次取平均值，記錄SBP及DBP。BMI：測量身高、體重，計(jì)算BMI。血糖及血脂等生化指標(biāo)：應(yīng)用本院檢驗(yàn)科全自動生化分析儀測定FPG、TC、TG、LDL-C、HDL-C，用放射免疫法測定FINs，計(jì)算胰島素抵抗指數(shù)（IR），IR=FINs（uU/mL）×FPG（mmol/L）/22.50，健康人群IR值在1左右，胰島素抵抗者IR值上升，IR值越高表示胰島素抵抗越嚴(yán)重[4]。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：采用SPSS 19.0版統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（x-±s）表示，同組治療前后比較用t檢驗(yàn)，多組間用方差分析，兩兩比較行LSD-t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1各組降壓效果及減重效果比較：治療后四組患者的SBP、DBP均較治療前有所下降（P<0.05），治療后D組均優(yōu)于A組、B組及C組（P<0.05），B組優(yōu)于A組（P<0.05），C組優(yōu)于A組（P<0.05），B組與C組降壓效果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療后BMI下降程度比較：D組均優(yōu)于A組、B組及C組（P<0.05），B組優(yōu)于A組（P<0.05），A組與C組無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.2調(diào)脂效果及減輕IR效果比較：在降低TG、TC、LDL-C及升高HDL-C效果方面治療后D組、C組與治療前比較效果明顯（P<0.05），治療后D組均優(yōu)于A組、B組及C組（P<0.05），C組優(yōu)于A組（P<0.05），A組與B組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療后四組患者IR均較治療前有所下降（P<0.05），治療后在減輕IR方面D組均優(yōu)于A組、B組及C組（P<0.05），C組優(yōu)于A組（P<0.05），B組優(yōu)于A組（P<0.05），見表2。

2.3不良反應(yīng)發(fā)生率：B組1例患者服藥第2天出現(xiàn)腹脹，3天后緩解;D組1例患者服藥第4天出現(xiàn)腹脹，2天后緩解，患者對不良反應(yīng)都能耐受。

3討論

鹽敏感性高血壓特點(diǎn)是鹽負(fù)荷后血壓顯著升高，限鹽或縮容后血壓下降，血壓的晝夜差值減小，血壓的應(yīng)激反應(yīng)加強(qiáng)，靶器官損害早，內(nèi)皮功能障礙，有胰島素抵抗表現(xiàn)[1]。胰島素抵抗可導(dǎo)致高胰島素血癥，使腎臟對水鈉的重吸收作用增加，同時刺激交感神經(jīng)系統(tǒng)，導(dǎo)致血壓升高，因此改善胰島素抵抗可有效控制鹽敏感性高血壓。肥胖與高血壓存在相關(guān)性，多項(xiàng)研究顯示體重每增加5%，高血壓的風(fēng)險(xiǎn)增加20%～30%，且高血壓患者體重增加的可能性也明顯高于正常人群[5]。肥胖高血壓患者血壓更難控制，并可促發(fā)其他多種心血管風(fēng)險(xiǎn)因素發(fā)生，增加心腦血管疾病發(fā)生率。美國高血壓學(xué)會（ASH）與美國肥胖協(xié)會于2013年聯(lián)合聲明胰島素抵抗是肥胖并發(fā)高血壓的主要誘因之一。所以對于鹽敏感性肥胖型高血壓患者減重及改善胰島素抵抗可獲得良好的降壓效果。

臨床研究證實(shí)細(xì)胞膜離子轉(zhuǎn)運(yùn)缺陷在鹽敏感性高血壓發(fā)生中起著重要作用，鹽敏感者鈉泵活性減低，細(xì)胞膜Na+-Li+反轉(zhuǎn)運(yùn)速率增速，Na+-Ca2+交換增加，細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度增加，而鈣拮抗劑可對抗鹽敏感介導(dǎo)的細(xì)胞內(nèi)離子改變引起的血壓變化[6]，所以鹽敏感性高血壓可首選鈣拮抗劑。左旋氨氯地平是三代長效二氫吡啶類鈣離子拮抗藥物，它有很強(qiáng)的生物活性和血管選擇性，能夠持久、平穩(wěn)降壓，安全性高，可通過血管平滑肌細(xì)胞上的鈣離子通道舒張血管平滑肌，擴(kuò)張外周動脈，促使內(nèi)皮細(xì)胞釋放N0，改善內(nèi)皮依賴性血管舒張功能及周圍組織對葡萄糖的利用，增加胰島素的敏感性，同時通過作用于膜轉(zhuǎn)動系統(tǒng)，增加Na-K-ATP酶活性，使胰島素抗體減少，改善胰島素抵抗，本研究顯示左旋氨氯地平能夠明顯改善鹽敏感性肥胖型輕中度高血壓患者血壓水平。

二甲雙胍是雙胍類降糖藥，近年來其降糖之外的一些作用越來越引起人們的興趣，研究明確二甲雙胍具有降脂和減重效果[7]，因此可通過二甲雙胍控制肥胖型鹽敏感性高血壓患者體重，從而改善胰島素抵抗控制血壓，減低心血管風(fēng)險(xiǎn)。亦有研究發(fā)現(xiàn)，二甲雙胍除了能調(diào)節(jié)血糖、血脂水平，還能通過降低細(xì)胞質(zhì)內(nèi)游離Ca2+濃度達(dá)到改善胰島素抵抗的作用，并可降低血管平滑肌張力，從而降低血壓[8]。本研究亦證實(shí)了其對鹽敏感性肥胖型輕中度高血壓患者的降壓及改善胰島素抵抗的作用。

研究顯示高血壓和動脈粥樣硬化可能有相同的炎性反應(yīng)病理生理機(jī)制，而他汀類藥物可產(chǎn)生抗炎作用，且獨(dú)立于降脂作用之外，并具有一定降壓作用[9]，瑞舒伐他汀是最新一代他汀類降脂藥，可以通過降低血脂、抑制炎癥遞質(zhì)的釋放、動脈粥樣硬化斑塊的形成延緩或阻止高血壓的進(jìn)展，同時還可能通過增強(qiáng)血管壁對舒張血管物質(zhì)或降低血管壁對縮血管物質(zhì)的敏感性而起調(diào)節(jié)血壓的作用[10]。而鹽敏感性肥胖型高血壓患者多存在血管內(nèi)皮損傷及功能障礙，本研究結(jié)果顯示，對于鹽敏感性肥胖型輕中度高血壓患者加用瑞舒伐他汀降脂藥，除能降低血清中TC和LDL-C水平，升高LDL-C水平，還能改善高血壓患者血壓水平，從而減輕對血管內(nèi)皮的損傷引發(fā)的炎癥反應(yīng)，降低心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)。

本研究證實(shí)，左旋氨氯地平聯(lián)合二甲雙胍及瑞舒伐他汀鈣片治療鹽敏感性肥胖型輕中度高血壓患者，療效確切，協(xié)同降壓作用明顯，且有降低體重、減輕胰島素抵抗的作用，對于鹽敏感性肥胖型輕中度高血壓患者應(yīng)予以優(yōu)先考慮。

參考文獻(xiàn)

[1]牟建軍.基于基因-環(huán)境機(jī)制的鹽敏感性高血壓新認(rèn)識[J].中國循環(huán)雜志，2017，32（10）：940-942.

[2]劉葉舟，武晶晶，張玲，等.原發(fā)性高血壓患者鹽敏感性的影響因素和急性鹽負(fù)荷后血壓及鈉鉀代謝的變化[J].中華心血管病雜志，2013，41（12）：1015-1019.

[3]程棣，林琳，彭魁，等.中國社區(qū)人群肥胖與心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)性研究[J].中華內(nèi)分泌學(xué)雜志，2017，33（6）：465-472.

[4]伍曉梅，朱玲，吳琳娜.原發(fā)性高血壓患者胰島素抵抗與抗心磷脂抗體的分析[J].河北醫(yī)學(xué)，2017，23（7）：1064-1067.

[5]吳學(xué)坤，蔣立新.肥胖型高血壓的研究進(jìn)展[J].中國循環(huán)雜志，2014，z1（9）：141.

[6]李玉明，楊寧.鹽敏感性高血壓特點(diǎn)及防治[J].中國實(shí)用內(nèi)科雜志，2015，35（4）：299-302.

[7]Sung KC， Lin S， Rosenson RS. Hyperinsulinemia and homeostasis model assessment of insulin resistance as predictors of hypertension： a 5-year follow—up study of Korean sample[J]. Am J Hypertens，2011，24（9）：1041-1045.

[8]Ueshiba H， Miyachi Y. Effects of the long acting calcium channel blockers， amlodipine， manidipine and cilnidipine On steroid hormones and insulin resistance in hypertensive obese patients[J]. Intem Med，2004，43（7）：561-565.

[9]陳濤，倪美玲，朱立場.瑞舒伐他汀鈣與阿托伐他汀鈣治療高脂血癥合并高血壓的療效比較[J].中國老年學(xué)雜志，2015，35（8）：2017-2019.

[10]王東偉，劉玉清，張娟，等.瑞舒伐他汀鈣片治療原發(fā)性高血壓的療效觀察[J].中西醫(yī)結(jié)合心血管病雜志，2015，3（16）：3-5.

（收稿日期：2018-8-7）