孫讀林

[摘要]目的評價(jià)收縮期前波（PSW）與高血壓患者亞臨床左心室功能不全的相關(guān)性。方法選擇高血壓病患者147例，以是否出現(xiàn)PSW分為PSW組92例和非PSW組55例，測量兩組左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左心室舒張末期容積（LVEDD）、室間隔厚度（IVST）、心室后壁厚度（PWT）、左心室重量（LVM）、LVM指數(shù)（LVMI）、舒張?jiān)缙诜逯颠\(yùn)動(dòng)速度（Em）、舒張晚期峰值運(yùn)動(dòng)速度（Am）、（Em/Am）比值，同時(shí)計(jì)算心肌作功指數(shù)（MPI），評價(jià)各指標(biāo)對MPI的預(yù)測價(jià)值。結(jié)果PSW組LVEDD、IVST、PWT、LVM、LVMI、MPI、無癥狀左心室功能不全比例、左心室肥大比例均大于非PSW組（P<0.05），而PSW組Em、Em/Am比值低于非PSW組（P<0.05）;PSW與年齡、LVM、Em呈正相關(guān)（r=0.32、0.41、0.39，均P<0.05），與Em/Am比值呈負(fù)相關(guān)（r=0.42，P<0.01）;Logistic回歸分析顯示PSW為異常MPI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P<0.05）。結(jié)論P(yáng)SW是左心室順應(yīng)性下降的預(yù)測指標(biāo)之一。

[關(guān)鍵詞]收縮期前波;高血壓;亞臨床左心室功能不全;心肌作功指數(shù)

中圖分類號：R544.1;R540.4+5文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B文章編號：1009-816X（2018）06-0497-03

doi：10.3969/j.issn.1009-816x.2018.06.018

高血壓是心血管事件最重要的危險(xiǎn)因素之一，長時(shí)間的高血壓可引起左心室肥大最終導(dǎo)致左心室功能不全和心力衰竭，因此早期識(shí)別高血壓患者左心室功能下降有助于辨別高風(fēng)險(xiǎn)心力衰竭人群[1]。對于無癥狀患者傳統(tǒng)的分級標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)常會(huì)低估心血管事件風(fēng)險(xiǎn)[2]，心肌作功指數(shù)（myocardial performance index，MPI）首次由Tei提出，因此又稱Tei指數(shù)，主要評價(jià)心室的收縮和舒張功能，心肌梗死、高血壓、糖尿病、心力衰竭等疾病的臨床研究均表明MPI上升是不良預(yù)后和死亡的高危因素[3]。收縮期前波（presystolic wave，PSW）在左心室流出道彩色多普勒檢測中經(jīng)常可以見到，與左心室硬化和順應(yīng)性下降相關(guān)，有研究認(rèn)為PSW與亞臨床左心室功能障礙存在關(guān)聯(lián)性[4]，但尚無確切證據(jù)支持。為進(jìn)一步探索PSW與MPI、亞臨床左心室功能障礙的關(guān)系，本研究納入部分患者進(jìn)行對比分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料和方法

1.1一般資料：選擇2014年8月至2017年6月在我院就診的高血壓病患者147例，入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡40～65歲;（2）臨床診斷原發(fā)性高血壓，病史>1年且左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）>50%;（3）了解研究內(nèi)容并自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）繼發(fā)性高血壓、肥厚性心肌病、心肌梗死、冠狀動(dòng)脈支架和搭橋術(shù)后、心力衰竭、腦卒中、心律失常、心絞痛;（2）慢性肝腎功能不全;（3）外周血管疾病;（4）瓣膜性反流、心肌炎;（5）胸壁皮膚損傷妨礙超聲心動(dòng)圖檢查者。

1.2方法：

1.2.1評價(jià)指標(biāo)：患者入組前詳細(xì)詢問排除冠心病、外周血管性疾病、腦卒中等癥狀，同時(shí)記錄糖尿病、高血脂、吸煙等心血管風(fēng)險(xiǎn)因素，患者連續(xù)兩次隨機(jī)血壓測量，收縮壓和/或舒張壓大于140mmHg和/或90mmHg，或正在服用降壓藥物者診斷為高血壓病;空腹血糖>7mmol/L或正在使用降糖藥物者可診斷糖尿病;總膽固醇>5.2mmol/L或正在使用降脂藥物者診斷高脂血癥;根據(jù)近3個(gè)月是否吸煙分為正在吸煙或未吸煙兩類。

1.2.2超聲心動(dòng)圖檢查：以超聲心動(dòng)圖Vivid 5 system（GE Vingmed Ultrasound AS， Horten， Norway）進(jìn)行檢查，采用2.5MHzFPA探頭，根據(jù)美國超聲心動(dòng)圖協(xié)會(huì)指南進(jìn)行常規(guī)M模式、B模式和彩色多普勒參數(shù)檢查。所有患者均由兩名高年資影像科醫(yī)師檢查，而其對患者分組一直處于盲態(tài)。測量參數(shù)包括：（1）左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左心室舒張末期容積（LVEDD）、室間隔厚度（IVST）、心室后壁厚度（PWT），左心室重量（LVM）采用Devereux方程：LVM=0.8×[1.04（LVEDD+IVST+PWT）3-（LVEDD3）]+0.6，LVM指數(shù)（LVMI）是LVM除以體表面積。左心室肥大是指LVM指數(shù)>115g/m2（男性）或>95g/m2（女性）。（2）PSW脈搏波多普勒在左心室流出道（LVOT）主動(dòng)脈瓣附近檢測（心尖五腔切面法），PSW出現(xiàn)時(shí)記錄期流速（幀率>80/s），記錄二尖瓣環(huán)心肌舒張?jiān)缙诜逯颠\(yùn)動(dòng)速度（Em）、舒張晚期峰值運(yùn)動(dòng)速度（Am）、（Em/Am）比值。（3）MPI所有的圖像測量3～5個(gè)心搏循環(huán)，二尖瓣環(huán)外側(cè)心肌速度分布圖在二尖瓣環(huán)和外側(cè)心室壁連接處進(jìn)行取樣，記錄Am波結(jié)束到Em波開始的時(shí)間差，同時(shí)測量S波開始到結(jié)束的時(shí)間差，記錄為a和射血時(shí)間（ET），MPI=（a-ET） /ET，MPI>0.5定義為亞臨床左心室功能不全[5]。每例患者均重復(fù)測量兩次，要求觀察者之間和兩次測量之間的波動(dòng)范圍<5%。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：以SPSS 19.0版統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)以（x-±s）描述，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);不符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)以中位數(shù)（四分位間距）表示，組間比較采用MannWhithey U檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以百分率描述，組間比較采用χ2檢驗(yàn);PSW和不同變量的相關(guān)性采用Spearman相關(guān)分析，MPI危險(xiǎn)因素的篩選采用二元Logistic回歸分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1一般結(jié)果：符合入組標(biāo)準(zhǔn)的患者147例，其中出現(xiàn)PSW患者92例（62.59%），未出現(xiàn)PSW患者55例（37.41%）。兩組年齡、性別、BMI、體表面積、合并疾病、總膽固醇、HDL-C、LDL-C、甘油三酯、LVEF、Am組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），PSW組LVEDD、IVST、PWT、LVM、LVMI、MPI、無癥狀左心室功能不全比例、左心室肥大比例均大于非PSW組（P<0.05），而PSW組Em、Em/Am比值低于非PSW組（P<0.05），見表1。

2.2PSW相關(guān)性分析：PSW與年齡、LVM、Em呈正相關(guān)（r=0.32、0.41、0.39，均P<0.05），與Em/Am比值呈負(fù)相關(guān)（r=-0.42，P<0.01）。

2.3Logistic回歸分析：以MPI為因變量，年齡、左心室重量、左心室重量指數(shù)、PSW、左心室肥大為自變量進(jìn)行Logistic回歸分析，結(jié)果表明PSW為異常MPI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P<0.05），見表2。

3討論

高血壓是臨床常見病和多發(fā)病，與心腦血管系統(tǒng)急慢性損害密切相關(guān)，可引起腦卒中、心肌梗死、心力衰竭及慢性腎臟病等主要并發(fā)癥，不僅致殘、致死率高，而且嚴(yán)重消耗醫(yī)療和社會(huì)資源，給家庭和國家造成沉重負(fù)擔(dān)。左心室肥大和重構(gòu)是高血壓中晚期常見的并發(fā)癥，可引起多項(xiàng)血流動(dòng)力學(xué)和非血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)的相互作用，動(dòng)脈壓力增高可引起左心室壁張力上升、后負(fù)荷加重，最終導(dǎo)致左心室肥大[6]。同時(shí)冠狀動(dòng)脈中層肥大可并發(fā)微血管病變，使血管自我調(diào)節(jié)功能下降[7]，而所有病理改變最終會(huì)導(dǎo)致左心室收縮和舒張功能不全。本研究中LVEF正常的高血壓患者PSW出現(xiàn)比例為62.59%，而合并PSW的患者亞臨床左心室功能不全和左心室肥大比例高于不合并PSW人群，同時(shí)PSW與亞臨床左心室功能不全相關(guān)。

近年來提出的MPI是左心室等容收縮時(shí)間與等容舒張時(shí)間之和與LVEF的比值[8]，臨床上主要通過二尖瓣及左心室流出道血流流速曲線測量和計(jì)算，該指標(biāo)可以同時(shí)評價(jià)心室收縮和舒張功能，由于其測量簡便、安全無創(chuàng)、重復(fù)性好、不受心臟幾何形態(tài)及瓣膜反流影響，能為擴(kuò)張型心肌病、心肌淀粉樣變性、肺動(dòng)脈高壓和冠心病提供診斷依據(jù)。有研究認(rèn)為該技術(shù)能在明顯的心力衰竭發(fā)生前檢測出輕微的左心室功能下降[9]。王方芳等[10]認(rèn)為高血壓患者無論是否存在左心室肥厚，MPI均顯著升高，而在左心室肥厚的患者中MPI的升高更為顯著，組織多普勒成像技術(shù)測量的MPI作為綜合評價(jià)心臟收縮和舒張整體功能的指標(biāo)，可用于高血壓患者心功能的全程監(jiān)控，早期發(fā)現(xiàn)心功能受損患者。因此本研究選擇MPI作為左心室功能不全的替代指標(biāo)較為合理。

PSW是左心室舒張晚期出現(xiàn)的一種血流現(xiàn)象，經(jīng)常在左心室流出道多普勒檢查中發(fā)現(xiàn)，通常與左心室舒張功能下降有關(guān)[11]。有研究認(rèn)為PSW速度與經(jīng)瓣膜A波的速度相關(guān)，同時(shí)與Em和Am的比值呈反比，但與年齡和左心室重量無關(guān)[12]。Joshi[13]的研究發(fā)現(xiàn)PSW速率與外側(cè)A波速率相關(guān)，而與Em/Am比值呈明顯的負(fù)相關(guān)。與上述研究不同，筆者發(fā)現(xiàn)PSW與年齡、左心室重量均相關(guān)，Szymański[14]也認(rèn)為左心室肥大的患者PSW大于左心室正常者，因此起其認(rèn)為PSW是左心室順應(yīng)性下降的敏感標(biāo)記物，本研究結(jié)果進(jìn)一步佐證了其假設(shè)。

本研究不足之處：（1）心肌形態(tài)改變難以完全反映結(jié)構(gòu)改變，而且本研究只納入高血壓患者，因此研究結(jié)果不能外推至全人群;（2）高血壓患者使用的降壓藥種類可能影響研究結(jié)果，后續(xù)建議采用交叉設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)評價(jià)MPI和PSW的關(guān)系;（3）單中心研究，樣本量較少，抽樣誤差和偏倚無法避免。（4）雖然目前對MPI的預(yù)測價(jià)值普遍得到學(xué)界認(rèn)可，但作為替代指標(biāo)其無法完全等同于心血管事件的確切數(shù)據(jù)[15]。

綜上所述，PSW是亞臨床左心室功能不全的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，對癥狀性心力衰竭的早期患者有一定的預(yù)測作用。

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（收稿日期：2018-5-15）