陳凌燕 劉彩霞 樓高波 張靖梅 解艷紅 陳旭嬌

[摘要]目的探索老年住院患者體位性低血壓的影響因素。方法調(diào)查了633例連續(xù)入住我院老年科，年齡≥65歲的住院患者。采用美國自主神經(jīng)科學(xué)學(xué)會(huì)和美國神經(jīng)病學(xué)會(huì)診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行體位性低血壓的診斷，同時(shí)對(duì)所有患者進(jìn)行老年綜合評(píng)估（CGA）?；仡櫺苑治霾煌\斷的患者在年齡、認(rèn)知功能、跌倒風(fēng)險(xiǎn)、多重用藥、衰弱等方面的差異。結(jié)果住院老年患者中體位性低血壓的發(fā)生率為24.48%，高齡、認(rèn)知功能障礙、跌倒高風(fēng)險(xiǎn)、多重用藥、衰弱、日常生活能力下降的患者體位性低血壓發(fā)生率高（P<0.01）。結(jié)論體位性低血壓受多種因素影響，應(yīng)對(duì)住院患者進(jìn)行常規(guī)篩查識(shí)別。CGA技術(shù)可全面了解體位性低血壓的相關(guān)因素。在評(píng)估基礎(chǔ)上進(jìn)行多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的診療，為制定個(gè)體化的干預(yù)方案提供依據(jù)。

[關(guān)鍵詞]體位性低血壓;老年綜合評(píng)估

中圖分類號(hào)：R544.2文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B文章編號(hào)：1009-816X（2018）06-0513-03

doi：10.3969/j.issn.1009-816x.2018.06.024

體位性低血壓（OH）是心血管事件、腦卒中和全因死亡率的獨(dú)立危險(xiǎn)因子，其患病率隨著年齡的增長(zhǎng)而增長(zhǎng)[1，2]。OH是一種臨床癥狀，是有多種原因共同作用的結(jié)果[3]。老年綜合評(píng)估（CGA）是全面綜合的評(píng)估老年患者的健康狀況及潛在的危險(xiǎn)因素，且評(píng)估的多項(xiàng)內(nèi)容均與OH相關(guān)[4]。因此通過老年綜合評(píng)估可以全面的了解OH的相關(guān)因素，早期診斷并多維度全面評(píng)估識(shí)別相關(guān)因素，加強(qiáng)對(duì)OH的綜合分析，為其制定個(gè)體化干預(yù)方案提供依據(jù)。

1資料與方法

1.1一般資料：采用全部抽樣的方法選取2016年11月至2018年5月入住我院老年綜合科的老年患者633例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥65歲;（2）自愿參加且簽署研究知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）無法行走或站立的患者;（2）存在嚴(yán)重的認(rèn)知功能障礙，簡(jiǎn)易智力狀況檢查（MMSE）≤15分患者;（3）意識(shí)障礙、精神疾病等無法溝通的患者。該研究通過倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2方法：按照美國自主神經(jīng)科學(xué)學(xué)會(huì)和美國神經(jīng)病學(xué)會(huì)1996年診斷標(biāo)準(zhǔn)，OH定義為臥位轉(zhuǎn)到站立后3分鐘內(nèi)收縮壓至少降低20毫米汞柱或舒張壓至少降低10毫米汞柱。分成OH組155例和非OH組478例。采用CGA進(jìn)行調(diào)查：（1）一般情況調(diào)查表：包括年齡、性別、文化程度、婚姻狀況、多重用藥、近1年跌倒史。（2）衰弱評(píng)估：采用臨床衰弱量表-09（clinical frailty scale，CFS-09）進(jìn)行評(píng)估。CFS-09的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：1～4分為非衰弱，≥5分為衰弱，分值越高衰弱越嚴(yán)重，是一個(gè)準(zhǔn)確、可靠且敏感的指標(biāo)，該指標(biāo)按照老年人功能狀態(tài)分為9級(jí)[5];握力下降：根據(jù)性別和BMI劃分相應(yīng)的分界值;行走速度減慢：測(cè)量步行15英尺所需時(shí)間小于0.8m/s[6];簡(jiǎn)易體能狀況量表（short physical performance battery，SPPB）：≤11分為體能下降[7]。（3）認(rèn)知功能評(píng)估：MMSE評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)文化程度分別為中學(xué)及以上≤24分;小學(xué)及以上≤20分;文盲≤17分為認(rèn)知功能下降[8]。（4）日常生活能力評(píng)估：采用改良巴氏指數(shù)量表（Barthel Index，BI）和工具性日常生活能力量表（instrumental activities of daily living，IADL），其評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：BI≤95分，IADL≤7分為存在日常生活功能缺陷，分值越低表示功能越差。（5）跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：摩爾斯跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表（Morse Fall Scale，MFS）用于測(cè)量住院病人跌倒風(fēng)險(xiǎn)的量表，總分≥25分判斷為有跌倒風(fēng)險(xiǎn)人群?！?5分判斷為跌倒高危人群。步態(tài)和平衡測(cè)試（Tinetti Gait and Balance Test）該量表通過測(cè)試患者的步態(tài)和平衡功能來預(yù)測(cè)跌倒的風(fēng)險(xiǎn)，量表包括平衡和步態(tài)測(cè)試兩部分，平衡測(cè)試部分有9項(xiàng)，滿分16分，步態(tài)測(cè)試為7項(xiàng)，滿分12分，總分為28分?？偟梅譃?9～24分則認(rèn)為有跌倒危險(xiǎn)，<19分則預(yù)示有跌倒高風(fēng)險(xiǎn)[9]。（7）老年抑郁量表（geriatric depression scale-15，GDS-15）：≥6分提示有抑郁情緒[10]。采用統(tǒng)一的指導(dǎo)語言由專職評(píng)估人員進(jìn)行問卷及量表評(píng)估，統(tǒng)一輸入電腦軟件系統(tǒng)。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：采用SPSS軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理。連續(xù)性變量：符合正態(tài)分布且方差齊者以（x-±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，不符合者以中位數(shù)及四分位間距表示，組間比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)法;分類變量以構(gòu)成比或率（%）的形式表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)或Fisher精確卡方檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1患者一般資料，共納入633例患者，其中男361例（57.03%），女272例（42.97%）。平均（81.81±8.13）歲，其中發(fā)生OH 155例（24.48%）;衰弱225例（35.54%）;抑郁狀態(tài)85例（13.42%）;握力下降178例（28.12%）;認(rèn)知功能障礙169例（26.69%）;跌倒風(fēng)險(xiǎn)404例（63.82%），平衡步態(tài)下降285例（45.02%）;多重用藥328例（51.81%）。

2.2OH組與非OH組的相關(guān)指標(biāo)比較：OH組的患者中高齡、衰弱、握力下降、認(rèn)知功能障礙、跌倒高風(fēng)險(xiǎn)、多重用藥的占比均要高于非OH組（P<0.01）;OH組的患者中BI、IADL、行走速度、SPPB的分值更低，占比均要高于非OH組的患者（P<0.01）。見表1。

3討論

本文發(fā)現(xiàn)在住院的老年患者中，OH的發(fā)生率為24.48%，存在OH的患者認(rèn)知功能障礙的占比更高，這可能和患者存在長(zhǎng)期慢性的反復(fù)腦低灌注相關(guān)。有前瞻性的研究發(fā)現(xiàn)OH的患者發(fā)生老年癡呆的風(fēng)險(xiǎn)明顯高于非OH的患者，是癡呆的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[11]。年齡也是OH的主要危險(xiǎn)因素，且年齡越大OH的患病率就越高，<80歲約為15%～30%，>85歲約為40%[12]。OH應(yīng)作為老年人的常規(guī)健康管理的篩查，進(jìn)行早期發(fā)現(xiàn)并干預(yù)。

本研究中OH的患者摩爾斯跌倒風(fēng)險(xiǎn)及步態(tài)和平衡測(cè)試跌倒風(fēng)險(xiǎn)均比非OH的患者高。多項(xiàng)研究也表明OH的患者跌倒的風(fēng)險(xiǎn)更高[13，14]。但有意思的是從患者近1年的跌倒發(fā)生率分析來看，OH的患者和非OH的患者與跌倒的發(fā)生并沒有直接的相關(guān)性。這可能與研究個(gè)案的數(shù)量不夠多或跌倒的發(fā)生只與OH不耐受的患者有關(guān)，有待于進(jìn)一步的臨床研究。無論如何OH會(huì)增加跌倒的風(fēng)險(xiǎn)是肯定的，臨床上需要做好各項(xiàng)防范措施。

本研究顯示多重用藥的患者OH的發(fā)生率更高。老年患者的常見用藥α受體阻滯劑、鈣離子通道阻滯劑、抗抑郁、鎮(zhèn)靜、安眠藥物等都會(huì)導(dǎo)致OH的發(fā)生[15，16]。老年住院患者往往一體多病，多重用藥，臨床上對(duì)于有共病、慢病、多重用藥的患者，需要常規(guī)的篩查OH并通過老年綜合評(píng)估，多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的診療模式進(jìn)行管理。

本研究提示OH的患者BI、IADL分值更低，日常生活活動(dòng)功能更差;行走速度更慢;SPPB分值更低體能更差;CFS≥5的衰弱患者更多，這些指標(biāo)均提示存在功能障礙、衰弱的患者OH的發(fā)生率更高。早在1999年英國就有相關(guān)研究發(fā)表在JAMA上，提示OH與ADL相關(guān)，但未進(jìn)一步研究與衰弱的相關(guān)性[17]。2015年愛爾蘭有一縱向研究發(fā)現(xiàn)OH可能是衰弱早期干預(yù)以延遲功能衰退的潛在機(jī)會(huì)[18，19]。盡管有人認(rèn)為OH可能是衰弱的跡象，以往國內(nèi)外對(duì)于OH的影響更多的關(guān)注其心血管事件、腦卒中以及跌倒等事件的發(fā)生，對(duì)于衰弱的影響國內(nèi)還沒有大型研究來驗(yàn)證這一假設(shè)。本研究也只是一個(gè)回顧性分析，存在一定局限。OH及衰弱的發(fā)生率在老年患者中均較高，都是衛(wèi)生保健系統(tǒng)的重大負(fù)擔(dān)，也是公共衛(wèi)生面臨的重大挑戰(zhàn)。它的適當(dāng)診斷和管理是老年醫(yī)學(xué)專業(yè)領(lǐng)域人員關(guān)注的重點(diǎn)。

綜上所述OH與高齡、認(rèn)知功能下降、跌倒高風(fēng)險(xiǎn)、多重用藥、日常生活能力下降、衰弱等都密切相關(guān)，而這些問題都是老年患者普遍存在的，并會(huì)增加跌倒、骨折、心腦血管事件的發(fā)生，嚴(yán)重影響老年人生活質(zhì)量，增加老年人死亡的風(fēng)險(xiǎn)。OH的患者大部分可無癥狀，只有小部分患者存在頭暈、暈厥等癥狀，在臨床中容易被醫(yī)生所忽視。護(hù)理人員在臨床工作中應(yīng)加強(qiáng)對(duì)這部分患者規(guī)范管理，通過老年綜合評(píng)估（CGA）進(jìn)行多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的診療，進(jìn)行個(gè)體化有效地干預(yù)，降低OH的發(fā)生，預(yù)防臨床相應(yīng)不良事件的發(fā)生，提高老年人的生活質(zhì)量。

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（收稿日期：2018-8-28）