周美亞 趙金麗 吳曉穎 劉蓓蒂 田 浩

我國近年來乳腺癌發(fā)病率正以每年3%的速度遞增，并且乳腺癌城市中死亡率增長最快，發(fā)病年齡也呈逐漸年輕化的趨勢[1]。乳腺篩查能早發(fā)現、早診斷、早治療，可明顯降低乳腺癌的死亡率。乳腺X線攝影檢查被認為是最有效、最重要的篩查乳腺癌的影像學檢查[2]，因其仍是二維的重疊影像，診斷有一定的局限性。乳腺合成體層成像技術（digital breast tomosynthesis，DBT）被用于乳腺X線檢查，較好地彌補這些缺陷，提高病變檢出率[3]。

方 法

1.設備

西門子公司MAMMOMAT Inspiration全數字化乳腺X線攝影機；多靶面選擇，焦點為0.3，射影距離為65cm；采用Functool軟件進行處理，GE公司AW4.5工作站。

2.方法

回顧性分析我院2016年10月～2018年6月間乳腺數字化攝影受檢者96例，均為女性，年齡28～78歲，平均53歲，未絕經受檢者于月經周期的平衡期檢查。乳腺短軸體位頭尾位和內外斜位（CC+MLO）攝影，發(fā)現可疑病灶和/或捫及腫塊，在取得受檢者簽知情同意書后，行斷層融合攝影。具體操作方法：取24×30L壓迫板，靶面取W/RH，行患側、單體位斷層攝影，壓迫厚度為43～68mm；適合的壓力是乳腺攝影中質量控制的重要一環(huán)[4]；自動曝光模式。固定探測器，以平板的中心為支點，X射線球管焦點源在一定角弧中移動X線球管，進行弧形掃描；每2°曝光一次，在一定范圍內旋轉進行多次低劑量連續(xù)信息采集，獲得不同投影角度下感興趣的低劑量原始圖像，本機投射角度為±25°，共采集24幅原始圖像；所得原始數據由計算機自帶軟件進行圖像重建，得到以層厚為1mm的一組圖像，圖像重建為原始數據重組，不增加新的電離輻射；本組斷層融合的Glandular Dose：1.5～2.7mGy。乳腺影像由兩名主治以上醫(yī)師閱片，分析乳腺病灶的圖像特征性，并做出相應的影像學診斷?？梢山Y構紊亂病灶需排除以往手術病史

本組96例受檢者皆經本人同意，并簽署知情同意書，進行手術治療，并有病理證實。

3.統(tǒng)計學處理

McNemar檢驗，有效案例中的N，用卡方檢驗對TOMO×CC交叉，TOMO×MLO交叉進行統(tǒng)計分析，精確Sig兩兩病灶顯示率均為P=0.00，使用的二項式分布分析，P＜0.01為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

本組病例根據2013版BI-RADS分級標準影像學診斷結果BI RADS-Ⅳa以上71例；BI RADS-O級6例，BI RADS-Ⅲ級19例。術后病理結果：乳腺癌70例，良性腫瘤12例，炎癥性病變5例，硬化性乳腺腺病伴導管擴張、細胞增生活躍8例，導管內乳頭狀瘤2例。本組有2例影像學診斷是乳腺癌患者，手術病理結果復雜性硬化性乳腺腺病、細胞非典型增生活躍（圖2）。這種特殊病例就要求日后研究其鑒別診斷。本組乳腺癌中有8例為導管內原位癌，5例行保乳手術，隨訪至今效果佳。結合病理診斷結果，影像診斷符合率乳腺癌90.5%、本組有2例受檢者為雙側乳癌，有多名受檢者為多發(fā)病灶（表1）。

圖1 女性，47歲。A、B.常規(guī)鉬靶，顯示不對稱致密；C.斷層19～25層發(fā)現腫塊型病灶，邊緣有毛刺，影像診斷LBI-RADSⅣb；D.病理示左乳浸潤癌Ⅰ級。

圖2 女性，63歲。圖A、B.常規(guī)鉬靶，顯示不對稱致密結構扭曲；圖C、D.斷層19～21層發(fā)現第一個病灶，26層發(fā)現第二病灶，影像診斷LBI-RADSⅣb；圖E.病理診斷為復雜性硬化性乳腺病伴導管擴張，細胞增生活躍。

表1 影像學診斷及病理結果

通過對96例的乳腺鉬靶常規(guī)及斷層攝影的圖像進行分析，乳腺斷層融合的病灶檢出率高于常規(guī)鉬靶攝影（表2、3），用McNemar檢驗精確Sig（兩兩交叉）進行統(tǒng)計分析，P=0.00，使用的二項式分布，P＜0.01，具有統(tǒng)計學意義（表2）。

表2 FFDM與TOMO病灶情況統(tǒng)計

表3 FFDM 與TOMO顯示病灶情況統(tǒng)計學分析

討 論

1.乳腺鉬靶和斷層融合攝影各自的優(yōu)勢

乳腺鉬靶X線攝影作為乳腺疾病篩查的首選方法，主要優(yōu)勢在于數字化攝影曝光寬容度大、動態(tài)范圍寬、圖像對比度高；由于檢查獲得的是仍為二維重疊影像，對致密乳腺內病灶或腺體結構扭曲中心病灶顯示欠佳，造成一部分病灶遺漏，影響影像診斷正確率；TOMO技術是建立在平板探測器基礎上的高級應用，是在一定角度范圍內進行的斷層掃描攝影，它的攝影圖像與傳統(tǒng)斷層圖像不同，為一組低劑量斷層掃描投影數據，利用這些數據可重建出與平板探測器平面平行的任意層面的乳腺X線影像，得到層厚為1mm的乳腺斷層融合圖像。與鉬靶攝影的不同是TOMO得到的是一組乳腺三維平面圖像，能克服致密腺體組織和病變組織的相互重疊：①提高小病灶的檢出率；②更清晰地顯示腫瘤病灶的邊界形狀、大小、位置；③區(qū)分腫瘤和鈣化之間的關系；④準確地檢出多發(fā)性病灶。本研究結果與上海腫瘤醫(yī)院湯偉等2017年研究結果相似[5]。就診斷的效能與復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院尤超等[6]2013年FFDM、DBT、DM研究乳腺X線診斷的檢出率和召回率的結論相仿，需要明確的是可疑結構紊亂病灶需排除以往手術病史。本組96例，病理診斷符合率為90.5%，有特殊病理今后還需要進一步的進行鑒別診斷（圖1、2），提高影像診斷率；故TOMO檢查減少了不必要的活檢和其他檢查。

2.乳腺鉬靶和斷層融合攝影腺體接受的輻射劑量

根據alara-最低合理輻射量原則；有學者利用蒙特卡洛的MCNPX 2.7.0程序，對DBT其最優(yōu)圖像質量的最佳量子能量，進行了表面輻射接受劑量的研究（AGD），得到結論為，每幅DBT的圖像劑量僅為常規(guī)鉬靶劑量10%～20%[7]。本組患側、單體位TOMO攝影乳腺腺體平均劑量為1.5～2.7mGy，單側FFDM腺體平均劑量為0.3～1.2mGy，兩者均小于MQSA的最大單次照射標準（3.0mGy）本組腺體平均劑量測得的結果與前一些研究相一致[8-9]，說明TOMO技術用于女性乳腺檢查是安全、可靠的。盡管如此，在實際操作過程中仍需嚴格掌握適應證，只有當FFDM攝影發(fā)現乳腺高度不對稱致密和/結構紊亂且查體捫及腫塊情況下，再行TOMO攝影。

3.乳腺鉬靶和斷層融合攝影注意事項

乳腺檢查取月經周期平衡期；FFDM為雙側檢查，斷層融合攝影為患側、單體位攝影；可疑病灶必須放置在平板探測器的中心，壓迫力度設置考慮到腺體輻射大小要求舒適、合理，層厚越薄，腺體吸收劑量越低，重建后的圖像空間分辨率也高。

全數字化乳腺鉬靶攝影的分辨率高，但它仍然是二維的重疊影像，對致密乳腺內病灶顯示不佳；斷層融合攝影獲得的圖像是一個三維結構圖形，能清晰顯示致密性組織內病灶及病灶周圍的形狀及相互間的層次關系，為臨床診斷治療提供了有意義的價值。