代 平 劉 勇 何其舟 楊 彬 高 杰

我國肺癌已成為發(fā)病率和死亡率排名第一的腫瘤[1]。近年來，具有囊腔表現(xiàn)的肺癌陸續(xù)有學者報道，吳光耀等[2]定義為“囊腔類肺癌”。該類肺癌人們認識不足，在臨床工作中常常被誤診為其他病變，如肺大皰、肺囊腫、空洞病變等，特別容易誤診為良性病變，患者未做規(guī)范的定期隨訪，導致可能失去早期手術的機會。熟悉囊腔類肺癌的CT表現(xiàn)及病理特征很重要，有利于認識該類肺癌的本質，提高早期診斷率。

方 法

1.一般資料

收集我院 2011年1月～2017年7月經(jīng)手術和病理證實囊腔類肺癌50 例，均為腺癌。根據(jù)2011年國際多學科推出的肺腺癌分類新標準[3]包括：不典型腺瘤樣增生（atypical adenomatous hyperplasia，AAH）、 原 位 癌（adenocarcinoma in situ，AIS）、微浸潤腺癌（minimally invasive adenocarcinoma，MIA）及浸潤性腺癌（invasive adenocarcinoma，IAC）。根據(jù)病理類型分為三組：原位癌組（13例）、微浸潤性腺癌組（15例）和浸潤性腺癌組（22例）。入組標準：①含氣腔隙最大徑＞0.5cm；②病灶在 CT 圖像上表現(xiàn)為肺內囊腔樣病灶，且病理證實為肺癌；③所有病例CT檢查前未行穿刺活檢或抗腫瘤治療；④本研究中囊壁的定義將75%以上的壁厚度＜4mm定義為薄壁，75%以上壁厚度≥4mm定義為厚壁，余定義為壁不均勻。

2.檢查方法

采用Siemens Sensation 16排螺旋CT機行胸部掃描28例，采用Siemens Somatom Definition雙源CT機行胸部CT掃描22例。均常規(guī)仰臥位呼氣末屏氣掃描，掃描范圍自胸腔入口至肺底部，層厚及層間隔均為5mm，肺窗及縱膈窗均進行1.0mm薄層重建。16排CT掃描參數(shù)：管電壓130kV，管電流100mA，螺距1.2；雙源CT掃描參數(shù)：管電壓120kV，管電流采用自適用調控技術，螺距0.9。增強掃描采用雙筒高壓注射器經(jīng)肘靜脈注入對比劑（碘海醇，350mgI/ml），總量80ml，流率3ml/s，注射后20～25s、70～90s行雙期掃描。

3.CT征象分析與標準

所有圖像均傳到后處理工作站進行觀察、重建、測量。參照Mascalchi等[4]對含氣腔隙與結節(jié)的形態(tài)學關系分4型，Ⅰ型：結節(jié)或腫塊位于腔外；Ⅱ型：結節(jié)或腫塊位于腔內；Ⅲ型：含氣腔隙呈環(huán)形增厚；Ⅳ型：多發(fā)含氣腔隙與結節(jié)混合。由2名高年資醫(yī)師對圖像進行單獨閱片分析，觀察病灶的位置、數(shù)目、大小、形狀、密度、囊腔與結節(jié)形態(tài)學關系、邊緣特征、囊腔情況、周圍結構及病灶動態(tài)變化情況并達成一致意見。

4.病理診斷

所有病理切片均由2名高年資病理科醫(yī)生閱片并達成一致意見，采用低倍鏡（×40）和高倍鏡（×100）觀察，記錄病理類型及亞型，重點觀察囊腔結構。

5.統(tǒng)計學分析

結 果

1.一般資料

50例囊腔類肺癌.男30例，女20例，年齡 39～ 87歲， 平 均 57.70±12.66歲。 病 變 大小 1 ～ 5.2cm， 平 均 2.64±1.00cm； 囊 腔 大 小0.8～ 4.4cm，平均 2.26±0.89cm。

2.病理特征

50例均為腺癌。22例病理切片可見囊腔，光鏡下22例囊腔壁均被覆腫瘤細胞，其中3例為肺泡腔擴大融合、無間質浸潤，2例囊腔內無組織，2例呈蜂窩狀，4例囊腔內分隔為纖維、血管組織，7例支氣管腔變窄，2例支氣管擴張，1例肺大泡，1例見滋養(yǎng)血管。

3.MSCT征象與病理特征

50例囊腔類肺癌MSCT征象與三組病理類型的關系（表1）。

表1 囊腔類肺癌MSCT征象與病理類型對比分析

從表1中可知：①MSCT征象中比例＞50%的有：類圓形或圓形42例（84%）（圖1）、磨玻璃征29例（58%）（圖1、2）、蜂窩征32例（64%）（圖2）、分葉征30例（60%）（圖2、3）、囊壁薄41例（82%）（圖1、圖3A）、血管集束征25例（50%）、形態(tài)學Ⅳ型29例（58%）（圖2、4）。②MSCT征象與三組病理類型的關系：經(jīng)統(tǒng)計學分析可知，磨玻璃征、分葉征、毛刺征、腔內分隔（圖2、4）、壁結節(jié)及血管穿行在三組病理類型差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），其中原位癌組中磨玻璃征及血管穿行征的比例高，浸潤性腺癌組中分葉征、毛刺征、腔內分隔、壁結節(jié)的比例均較高。病灶形態(tài)、蜂窩征、周圍結構及形態(tài)學分型與三組病理類型無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。

圖1 女，87歲，右肺下葉AIS，形態(tài)學分型Ⅲ型。橫斷面CT示囊壁環(huán)形增厚，薄壁，磨玻璃征。圖2 女，74歲，右肺上葉AIS，形態(tài)學分型為Ⅳ型。冠狀面CT示蜂窩征，分葉征，腔內分隔。圖3 女，56歲，右肺上葉IAC，形態(tài)學分型為Ⅲ型。A. 橫斷面CT示單發(fā)薄壁囊腔；B. 8個月后囊腔縮小，囊壁全周不均勻增厚，淺分葉征。

圖4 女，44歲，右肺中葉IAC，形態(tài)學分型為IV型。A.橫斷面CT示多發(fā)囊腔，囊壁薄，腔內分隔，蜂窩征；B.矢狀面示多發(fā)囊腔；C.HE×40，病灶內多個囊性區(qū)域，中間為分隔（*）；D.HE×100，囊內分隔為纖維、血管組織。

4.隨訪觀察

8例囊腔類肺癌CT隨訪有變化，其中1例磨玻璃結節(jié)1年后隨訪，結節(jié)增大并出現(xiàn)囊腔改變，囊腔內見分隔；1例10個月后隨訪，囊腔增大，囊壁不均勻增厚，實性結節(jié)增大，術前誤診為真菌??；6例隨訪囊腔縮小并實性成分增多（圖3）。

討 論

1.囊腔類肺癌病理基礎

國內外文獻報道[5-6]，囊腔類肺癌病理類型以腺癌多，本組50例均為腺癌。22例病理切片可見囊腔，其他病例在病理切片上未見囊腔，可能原因是手術或病理取材過程中囊腔被破壞。本組病理切片下囊腔有多種表現(xiàn)，由此可見囊腔與肺部其他含氣透亮影本質是不同的，囊腔形成的主要病理基礎有三點[2，7-9]：①在肺大皰基礎上繼發(fā)的肺癌；②腫瘤起源于薄壁囊腔樣表現(xiàn)的囊壁上；③肺癌繼發(fā)薄壁囊腔，可能的機制為腫瘤伏壁生長，支氣管壁侵犯導致小氣道狹窄的單向閥阻塞效應，腔內氣體及壓力增加導致囊腔形成。

2.囊腔類肺癌MSCT征象分析與病理基礎

本組50例囊腔類肺癌均為單發(fā)，均含有囊腔。MSCT征象及病理基礎如下：①病灶形態(tài)。文獻報道[10]周圍型肺癌以類圓形或圓形居多，也可以為不規(guī)則形，病理基礎可能為腫瘤各個方向生長的機會是均等的，因此趨于圓形或類圓形，但是由于外界阻擋、內部組織學生長不均衡造成分葉、毛刺等形態(tài)不規(guī)則。本組類圓形或圓形42例（84%），不規(guī)則形8例（16%），與文獻報道一致。②囊壁薄。文獻報道[2]囊壁多呈薄壁，原因可能是囊腔為單向閥阻塞效應形成，像吹氣球一樣形成的囊腔，因此囊壁薄。本組囊壁薄41例（82%）占的比例最大，與文獻報道一致。③蜂窩征。多房囊腔、囊腔壁不均勻增厚、腔內分隔、壁結節(jié)或血管穿行在CT上表現(xiàn)為“蜂窩狀、花環(huán)狀”的特殊征象，筆者稱其為“蜂窩征”，是囊腔類肺癌的一種特征性表現(xiàn)，文獻鮮有報道。蜂窩征與空洞具有鑒別價值，空洞內不出現(xiàn)分隔。本組蜂窩征32例（64%）。④磨玻璃征。肺癌周圍可有磨玻璃征（GGO），可能的原因是早期肺癌沿著肺泡壁伏壁生長CT表現(xiàn)為磨玻璃密度影。⑤血管穿行征、支氣管穿行征，CT表現(xiàn)為囊腔內見血管或支氣管自然穿行，此征象可與空腔及空洞壞死鑒別。本組血管穿行征10例，支氣管穿行征4例，與文獻報道一致。⑥具有肺癌的常見征象，如分葉征、毛刺征、血管集束征及胸膜凹陷征等。本組分葉征（60%）、毛刺征（34%）、血管集束征（50%）、胸膜凹陷征（48%），與文獻報道一致。⑦形態(tài)學分型。本組形態(tài)學分型以Ⅳ型最多（58%），Ⅱ型最少（4%），可能原因是本組蜂窩征的比例高，故Ⅳ型居多，而結節(jié)更容易向腔外阻力小的地方生長，囊腔內壓力大，故Ⅱ型最少。

3.囊腔類肺癌MSCT征象與病理亞型分析

囊腔類肺癌的MSCT征象與不同病理類型有一定的相關性。本組磨玻璃征、分葉征、毛刺征、腔內分隔、壁結節(jié)及血管穿行征與三組病理類型有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。其中磨玻璃征在AIS中的比例最高92.31%，說明含磨玻璃征的囊腔類肺癌多屬于早期肺癌。血管穿行征在AIS組也最高。分葉征、毛刺征在惡性囊腔類肺癌中比例高。腔內分隔及壁結節(jié)均以IAC居多，文獻報道[11]腔內分隔、壁結節(jié)提示惡性可能。蜂窩征在三組病理類型間無明顯差異（P＞0.05），但在三組病理類型中的比例均大于50%，說明蜂窩征屬于特殊征象。血管集束征及胸膜凹陷征在三組病理類型無統(tǒng)計學差異，可能與病例數(shù)較少有關。

4.囊腔類肺癌隨訪特點

囊腔類肺癌動態(tài)隨訪主要觀察病灶囊腔與結節(jié)或腫塊的改變，其中囊腔壁的變化尤為重要，增厚的囊壁占整個囊腔比例的變化可以認為是病灶進展的重要表現(xiàn)。文獻報道[12]囊腔可縮小、增大或保持不變，隨訪囊壁增厚、不均勻、壁結節(jié)、實性成分增大及出現(xiàn)肺癌常見惡性征象（如分葉、毛刺、胸膜凹陷征等）要警惕肺癌的可能。本組8例囊腔類肺癌隨訪有變化。

綜上所述，囊腔類肺癌以腺癌多見，病理機制多樣，影像表現(xiàn)有特殊性，特別是蜂窩征、磨玻璃征及腔內分隔等特殊征象，動態(tài)隨訪對本病診斷有重要價值。囊腔類肺癌MSCT征象與不同病理類型有相關性，早期囊腔類肺癌出現(xiàn)磨玻璃征、血管穿行征的比例高，浸潤性腺癌出現(xiàn)分葉征、毛刺征、腔內分隔、壁結節(jié)的比例高。