李勇愛 谷守欣 強(qiáng)金偉 周 艷

深部浸潤(rùn)型子宮內(nèi)膜異位癥（deeply infiltrating endometriosis，DIE）又稱Cullen綜合征，指異位子宮內(nèi)膜組織浸潤(rùn)到盆腔腹膜下深度超過5mm，因反復(fù)出血，致含鐵血黃素沉著。MRI是無創(chuàng)性檢測(cè)盆腔病變的最佳影像學(xué)方法，以梯度回波序列最為敏感[1]。磁敏感加權(quán)成像（susceptibility weighted imaging，SWI）是一種以T2*為基礎(chǔ)的MRI技術(shù)，通過利用相位信息增加組織間磁敏感物質(zhì)的圖像對(duì)比，對(duì)靜脈血管、出血、鐵（如血紅蛋白、含鐵血黃素等）等磁敏感物質(zhì)極為敏感[2]，目前較多應(yīng)用于顱腦及肝臟病變中鐵沉積的評(píng)價(jià)[3-4]。本研究將SWI技術(shù)用于深部浸潤(rùn)型子宮內(nèi)膜異位癥患者，評(píng)價(jià)該技術(shù)對(duì)診斷該疾病的應(yīng)用價(jià)值。

方 法

1.病例資料

前瞻性收集2015年1月～2016年12月復(fù)旦大學(xué)附屬金山醫(yī)院及復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院臨床疑診為卵巢外子宮內(nèi)膜異位癥需行盆腔MRI檢查的患者48例，對(duì)其進(jìn)行MRI檢查時(shí)增加SWI序列掃描。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腹壁異位癥患者；②未獲得病理證實(shí)的患者；③圖像質(zhì)量差影響病變觀察者。

最終共25例41個(gè)結(jié)節(jié)納入本研究?；颊吣挲g24～48歲（平均33.6歲），多因進(jìn)行性加重的痛經(jīng)、經(jīng)期便血、經(jīng)期腹痛、腹瀉及不孕前來就診。

2.MRI檢查方法

使用1.5T或3.0T超導(dǎo)掃描儀（Symphony，Avanto或Verio）和體部相控陣線圈。掃描前取出帶金屬的節(jié)育環(huán)，患者仰臥位，平靜呼吸。常規(guī)掃描序列采用自旋回波序列，橫斷面T1加權(quán)成像（T1WI）及抑脂，T2加權(quán)成像（T2WI）及抑脂（TIRM法），矢狀面T2WI序列掃描。增強(qiáng)掃描包括橫斷面、矢狀面和冠狀面T1WI抑脂序列，動(dòng)脈期和靜脈期雙期掃描，對(duì)比劑為馬根維顯，劑量20ml，注射流率2～3ml/s。掃描層厚4～5mm，層間距1.2mm，矩陣256×256，視野340mm，激勵(lì)次數(shù)4。SWI序列采用2D GRE序列，TR25ms，TE16.7ms，翻轉(zhuǎn)角20°，層厚2mm，層間距0，視野640×420，掃描時(shí)間2分44秒。掃描范圍從恥骨聯(lián)合下緣到髂動(dòng)脈分叉處?；颊呶醋瞿c道準(zhǔn)備。

3.圖像分析

由2名從事體部影像的醫(yī)師采用雙盲法在影像工作站上獨(dú)立閱片，評(píng)價(jià)病灶的位置、數(shù)目及信號(hào)強(qiáng)度，其信號(hào)強(qiáng)度以子宮肌層為參照，分為低、等及高信號(hào)。首先閱讀常規(guī)MRI圖像，著重于發(fā)現(xiàn)病灶，DIE病灶于T1WI上呈等高信號(hào)、T2WI上呈低信號(hào)，增強(qiáng)可見強(qiáng)化，尚無特異性MRI表現(xiàn)。隨后分析常規(guī)MRI聯(lián)合SWI圖像，首先觀察盆腔內(nèi)有無鐵沉積，再對(duì)常規(guī)MRI顯示的病灶進(jìn)行分析。鐵沉積表現(xiàn)為結(jié)節(jié)內(nèi)不規(guī)則的斑點(diǎn)樣低信號(hào)或信號(hào)丟失樣改變。2名醫(yī)師對(duì)病灶的診斷信心予以評(píng)分：未觀察到DIE=0；可能不是DIE=1；無法確定=2；可能是DIE=3；肯定是DIE=4。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 22.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。采用卡方檢驗(yàn)及Kappa檢驗(yàn)評(píng)價(jià)兩名醫(yī)生診斷的一致性。以病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，采用卡方檢驗(yàn)比較常規(guī)MRI及常規(guī)MRI聯(lián)合SWI兩種方法對(duì)病灶的檢出率。應(yīng)用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)比較常規(guī)MRI序列及常規(guī)MRI聯(lián)合SWI組診斷評(píng)分的差異。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.2 名醫(yī)師共同閱片結(jié)果

表1 2名醫(yī)師采用不同圖像觀察方法診斷 DIE 的閱片結(jié)果

圖1 34歲，無明顯誘因性痛經(jīng)就診。橫斷面T1加權(quán)抑脂像（A）可見左宮骶韌帶局限性增厚，韌帶呈等信號(hào)，于SWI圖像（B）可見沿韌帶方向走行的不規(guī)則斑點(diǎn)狀低信號(hào)，病理證實(shí)左宮骶韌帶子宮內(nèi)膜異位癥。

圖2 24歲，進(jìn)行性痛經(jīng)伴大量血塊就診。可于陰道后穹窿內(nèi)見類圓形T1WI高低混雜信號(hào)、SWI低信號(hào)、T2WI高信號(hào)病灶，增強(qiáng)后可見病變實(shí)性部分輕度強(qiáng)化，病理證實(shí)為陰道后穹窿子宮內(nèi)膜異位囊腫。

圖3 35歲，痛經(jīng)加重，有里急后重感。橫斷面T1加權(quán)抑脂像（A）可見子宮左側(cè)等信號(hào)團(tuán)塊，SWI（B）內(nèi)見不規(guī)則斑點(diǎn)狀低信號(hào)，矢狀位T2加權(quán)像（C）可見腫塊位于乙狀結(jié)腸壁，且突入腸腔，矢狀位T1加權(quán)抑脂增強(qiáng)像（D）可見腫塊明顯強(qiáng)化，病理證實(shí)為子宮內(nèi)膜異位癥累及乙狀結(jié)腸。

圖4 26歲，經(jīng)期腹痛，肛門墜脹感伴腹瀉。橫斷面T1加權(quán)抑脂像（A）見直腸子宮凹內(nèi)等高信號(hào)軟組織結(jié)節(jié)，SWI（B）示結(jié)節(jié)中央部小圓形低信號(hào)，病灶與子宮及直腸粘連，病理證實(shí)為子宮內(nèi)膜異位癥。

2名醫(yī)師采用常規(guī)MRI診斷DIE，卡方檢驗(yàn)P=0.5＞0.05，差異無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示2名醫(yī)師診斷結(jié)果一致。Kappa=0.888，P＜0.005，提示兩人診斷結(jié)果具有良好的一致性。采用常規(guī)MRI聯(lián)合SWI診斷DIE，卡方檢驗(yàn)P=0.25＞0.05，差異無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示2名醫(yī)師診斷結(jié)果一致。Kappa=0.631，P＜0.005，提示兩人診斷結(jié)果一致性一般。通過聯(lián)合SWI圖像分析，2名醫(yī)師各多發(fā)現(xiàn)病變26個(gè)、21個(gè)，此類病變多累及腸壁、宮骶韌帶。直腸子宮凹結(jié)節(jié)與陰道后穹窿結(jié)節(jié)較易觀察。詳見表1。

2.陽(yáng)性檢出率

2名醫(yī)師利用常規(guī) MRI聯(lián)合SWI圖像對(duì)DIE病灶的陽(yáng)性檢出率明顯高于常規(guī)MRI（表2）。

表2 2名醫(yī)師采用不同圖像觀察方法對(duì)病灶的檢出率

3.診斷信心

25例患者，共41個(gè)深部浸潤(rùn)型子宮內(nèi)膜異位結(jié)節(jié)，其中宮骶韌帶結(jié)節(jié)14個(gè)，腸壁結(jié)節(jié)12個(gè)，直腸子宮凹10個(gè)，陰道后穹隆結(jié)節(jié)4個(gè)，子宮闊韌帶結(jié)節(jié)1個(gè)。兩名醫(yī)生均能通過常規(guī)MRI聯(lián)合SWI圖像提高病變檢出率（表3）。

表3 2名醫(yī)師采用不同圖像觀察對(duì)不同部位 DIE 病灶診斷信心評(píng)分（分， ± s ）

表3 2名醫(yī)師采用不同圖像觀察對(duì)不同部位 DIE 病灶診斷信心評(píng)分（分， ± s ）

*為校正t檢驗(yàn)。闊韌帶結(jié)節(jié)未單獨(dú)分析。

醫(yī)師1圖像類型宮骶韌帶（14） 腸壁（12） 直腸子宮凹(10) 陰道后穹窿(4)常規(guī) MRI 0.64±1.34 0.25±0.87 2.27±1.85 1.75±2.06常規(guī) MRI聯(lián)合 SWI 3.43±0.65 2.42±1.50 3.50±0.53 3.75±0.50 t 值 7.022 4.322（*） 2.298 1.886 P 值 0 0 0.034 0.108醫(yī)師2圖像類型宮骶韌帶（14） 腸壁（12） 直腸子宮凹(10) 陰道后穹窿(4)常規(guī) MRI 0.79±1.31 0.42±1.00 2.30±2.00 1.50±1.91常規(guī) MRI聯(lián)合 SWI 2.93±0.92 2.08±1.56 3.20±1.23 3.25±0.50 t 5.011（*） 3.113（*） 1.211（*） 1.769（*）P 00.006 0.242 0.127

討 論

深部浸潤(rùn)型子宮內(nèi)膜異位癥（DIE）常累及宮骶韌帶、直腸子宮陷凹、腸壁、陰道后穹窿等。病理上見異位的內(nèi)膜間質(zhì)和腺體組織呈小灶狀，可伴少量出血，周圍明顯纖維組織增生和粘連。臨床常引起慢性腹痛、腹瀉、進(jìn)行性痛經(jīng)、性交痛、排便疼痛等，且常和不孕相關(guān)，其臨床癥狀和體征與疾病嚴(yán)重性可不成比例，患者術(shù)前診斷困難，易復(fù)發(fā)，是婦科臨床難題之一，15%～30%子宮內(nèi)膜異位癥患者存在DIE并可累及盆腔多個(gè)解剖部位。目前認(rèn)為手術(shù)一次性完全切除病灶是消除癥狀的最佳方法，術(shù)后妊娠率高，復(fù)發(fā)率幾乎為零，因此術(shù)前影像學(xué)檢查對(duì)病灶部位和大小的準(zhǔn)確診斷對(duì)治療非常關(guān)鍵[5-6]。

DIE形態(tài)及信號(hào)多變，不同部位病灶有不同的表現(xiàn)，盆腔粘連是DIE的重要間接征象。在T2WI，病灶因富含纖維和增生平滑肌常呈低信號(hào)，擴(kuò)張腺體呈散在高信號(hào)；在T1WI多為等信號(hào)，出血灶呈高信號(hào)[7]；增強(qiáng)后根據(jù)炎癥反應(yīng)、腺體和纖維化的比例不同而強(qiáng)化不一[8-9]。因而DIE的MRI表現(xiàn)常酷似惡性腫瘤，難以鑒別。文獻(xiàn)報(bào)道[10-12]MRI對(duì)DIE的診斷敏感性并不十分理想，其原因可能為DIE病變中纖維化組織成分比較多，纖維間質(zhì)信號(hào)強(qiáng)度近似于肌肉，病灶中出血囊小或無出血囊，MRI即難以辨別DIE病灶。

SWI本質(zhì)上是一種T2*技術(shù)，通過聯(lián)合利用相位信息來增加磁敏感物質(zhì)在圖像中的對(duì)比[2]。Takeuchi等[13]將SWI序列應(yīng)用于卵巢囊性病變的鑒別，其研究顯示，SWI診斷子宮內(nèi)膜異位癥的準(zhǔn)確性優(yōu)于常規(guī)序列，在SWI圖像上可見沿囊壁分布的斑點(diǎn)狀或曲線狀低信號(hào)影，非子宮內(nèi)膜異位病灶中均未見此征象。Takeuchi等[14]進(jìn)一步研究了SWI顯示卵巢外子宮內(nèi)膜異位癥的價(jià)值，結(jié)果顯示常規(guī)MRI診斷深部浸潤(rùn)型子宮內(nèi)膜異位癥的準(zhǔn)確性僅為50%，加入SWI后，診斷正確性提高至100%。Solak等[15]對(duì)比研究經(jīng)期（1～3天）及非經(jīng)期（13～15天） 腹膜型子宮內(nèi)膜異位癥的SWI表現(xiàn)，結(jié)果顯示88%的病灶經(jīng)期更易顯示其信號(hào)丟失。

本研究結(jié)果顯示，常規(guī)MRI聯(lián)合SWI可較好地提高DIE病灶的檢出率，2名不同年資的醫(yī)師間診斷一致性好。常規(guī)MRI圖像觀察陰道后穹窿及直腸子宮凹病變?cè)u(píng)分較高，且2名醫(yī)師用兩種方法觀察病灶差異無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義或意義較小（醫(yī)師1用兩種方法對(duì)直腸子宮凹病變的分析差別尚有意義），考慮為此部位病變較大，容易發(fā)現(xiàn)。常規(guī)MRI觀察宮骶韌帶結(jié)節(jié)多表現(xiàn)為韌帶局限性增厚，無明顯信號(hào)改變，SWI圖像則表現(xiàn)宮骶韌帶內(nèi)斑點(diǎn)狀低信號(hào)，容易區(qū)分觀察。腸壁結(jié)節(jié)因腸道堆積、折疊，且易受腸內(nèi)容物的影響，常不易觀察，需結(jié)合T1WI和SWI一起分析，首先在T1WI上發(fā)現(xiàn)可疑病變，再在SWI上觀察病變信號(hào)特征，如可發(fā)現(xiàn)斑點(diǎn)狀低信號(hào)即可確診，或者可先在SWI上篩選病變，后在T1WI排除腸道等其他物質(zhì)影響。

本研究不足之處在于：①未嚴(yán)格要求患者進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，小樣本觀察進(jìn)行了腸道準(zhǔn)備患者的SWI圖像偽影較小，利于病灶觀察；②樣本量較少，闊韌帶結(jié)節(jié)僅發(fā)現(xiàn)1例；③未做高分辨MRI圖像掃描，無法分析其對(duì)病灶顯示率的影響；④為節(jié)約檢查時(shí)間，T1WI及SWI序列掃描層厚及層間距不同，影響小病灶的發(fā)現(xiàn)。